大医博爱抗血小板治疗幻灯片ppt课件

遵循指南和共识 规范ACS患者的抗血小板治疗 遵循指南和共识 规范ACS患者的抗血小板治疗 n为为什么需要抗血小板治疗疗 n抗血小板治疗的获益 n如何进行抗血小板治疗 n需要关注的问题 ACS临床分类 Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高 入院胸痛 拟诊 ECG 心肌损伤 生物标志物 诊断 非ST段抬高 UANSTEMISTEMI ACS ST-T改变 不升高升高 不完全 闭塞 完全 闭塞 正常或不确定 易损性斑块是导致ACS的病理基础 正常.破裂斑块.侵蚀斑块.钙化结节斑块 易损性斑块的3种主要组织学亚型： 伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易 损性斑块(Vulnerable Plaque)。 Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72. 致罪犯病变比例70% 血小板激活在ACS急性期血栓形成中的作用 周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28. 胶原胶原 暴露暴露 组织组织 因子因子 血栓血栓 斑块破裂斑块破裂 内皮损伤内皮损伤 血管收缩血管收缩 血小板血小板活化活化 血小板血小板 粘附、聚集、释放粘附、聚集、释放 凝血酶凝血酶IIaIIa 凝血酶原凝血酶原II II 凝血凝血 瀑布瀑布 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 PF3PF3 血流减慢血流减慢 血块收缩血块收缩 坚固坚固 急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在 Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72. Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15. * 罪犯病变变：指引起某次症状发发作的冠状动动脉狭窄性病变变 罪犯病变变 / 斑块块 非罪犯病变变 / 罪犯病变变外斑块块 斑块块愈合缓缓慢 血栓残留 内皮功能长长期受损损 支架术术后 溶栓后 PTCA后 血小板 激活、聚集 血栓形成 ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理 基础仍持续存在，有较高的再发风险 罪犯病变与非罪犯病变 引起再发事件的概率相当 697例ACS患者，给予成功的PCI和完善的后续治疗，平均随访3.4年，观 察主要不良心血管事件*。结果显示，罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病 变导致再发事件的概率相当(12.9% vs 11.6%) 其中，近60%再发事件均发生于随访第1年 所有再发事件 罪犯病变相关再发事件 非罪犯病变相关再发事件 不确定来源 13.2% 7.9% 6.4% 0.9% (年) 主要不良心血管事件比例(%) *指心源性死亡、心脏骤 停、MI、或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院 Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. N Engl J Med. 2011;364(3):226-35. 罪犯病变外破裂斑块13个月愈合率仅30% 罪犯病变外破裂斑块数为1.67处/人(1-4处) 平均随访13个月，罪犯病变外破裂斑块完全愈合*率仅30%，其中仍有47%为 黄色斑块；提示，斑块愈合非常缓慢，且愈合斑块的重复破裂不能排除 血管镜所见基线情况 (罪犯病变外破裂 斑块n=50） 平均随访13个月情况 愈合斑块 (n=15) 非愈合斑块 (n=35) 血栓 红色(%) 灰白(%) 96 56 40 0 - - 100 17 83 斑块 黄色(%) 裂隙(%) 碎瓣(%) 溃烂(%) 92 44 18 12 47 0 0 0 97 46 11 6 罪犯病变外斑块未行任何介入治疗，ASA+噻氯 匹定/西洛他唑治疗至少6个月。 * 斑块完全愈合的定义为 新生内膜覆盖及血栓和复杂斑块(表面不规则 ，包括裂隙、碎瓣和溃烂 )消失 Takano M, Inami S, Ishibashi F, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(5):652-8. GRACE5年随访显示：ACS患者长期面临高死亡风险 NSTE-ACS和STE-ACS长期死亡率相当。 Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010;31(22):2755-64. GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对 所有类型、未经筛选 ACS患 者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。 P=0.21 生存率 随访时间(天) No. of SubjectsEvents Censored Median Survival (95% CL) STEMI1403 22% (313)78% (1090) NA (3569 NA) Non-STEMI+UA 202026% (521)74% (1499) NA (3611 NA) ACS患者需要规范化治疗，抗血小板治疗贯穿始终 急性期长期二级预防 血运重建 n溶栓治疗（STEMI） nPCI、CABG 非药药物干预预 n戒烟、控制体重、适度运动 等 抗缺血和其它治疗疗 n硝酸酯类、受体阻滞剂、 ACEI/ARB、CCB、他汀等 药药物治疗疗 n抗血小板：阿司匹林、氯吡 格雷等 nACEI/ARB，受体阻滞剂等 抗血小板治疗疗 n阿司匹林、氯吡格雷等 控制心血管危险险因素 n降压、调脂、血糖管理 抗凝治疗疗 n肝素、低分子肝素等 遵循指南和共识 规范ACS患者的抗血小板治疗 n为什么需要抗血小板治疗 n抗血小板治疗疗的获获益 n如何进行抗血小板治疗 n需要关注的问题 阿司匹林临床研究的荟萃分析： 抗血小板治疗显著降低心血管事件发生风险 ATT协作组的2009年 荟萃分析显示阿司匹 林二级预防： 降低严重心血管事件 发生风险 19%(p 1403 危险 级别 GRACE 评分 出院后6个月死亡 风险 (%) 低危88 1188 ACS患者的危险评估标准 “GRACE ACS风险模型” 网页版计算器 /grace/ 可以从iphone的app store和安卓系统的电子市场下载免费的 GRACE risk 计算器 GRACE 评分入院（院内） 年龄 (岁） 得 分 心率 (次/min) 得 分 收缩压 (mmHg ) 得 分 肌酐 (mg/dL) 得 分 Killip 分级 得 分 危险因素得 分 1403 Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 手工计算得分 最终确定死亡风险 GRACE 评分入院（出院后6个月） 手工计算得分 最终确定死亡风险 年龄 (岁） 得分心率 (次/min) 得分年龄 (岁） 得 分 肌酐 (mg/dL) 得 分 危险因素得分 1188 Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. GRACE危险评分可准确预测 ACS患者院内临床结局 按GRACE评分对GRACE研究 人群进行分层发现： 高危患者临床结局更差：院内 死亡为13%，显著高于低危（ 1.2%）和中危患者(3.3%)，c 统计值为0.85；死亡或再梗发 生率也显著高于低危或中危患 者（21%vs10%、12%） 高危患者不良事件发生率显著 更高，卒中发生率为1.3%，卒 中或大出血发生率为5.1% Heart,2007,93:177-182 2010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证： GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍 Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010 ;31(22):2755-64. 低危 中危 高危 存活概率 时间(天) 与低危比较： 高危：HR 6.36 (95%CI:4.95-8.16), P75岁的患者。 GPba受体拮抗剂在抗凝治疗基础上应用， 可选择普通肝素或低分子肝素 出血危险较高患者慎用或禁忌 用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，监测血红蛋白和血小板计数 2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 特殊人群抗血小板治疗-长期抗血小板与抗凝治疗联合 应用 推荐 ACS合并心房颤动的高危人群或人 工瓣膜置换术后、静脉血栓栓塞 症等患者 如必须三重抗栓治疗(华法林+阿司匹 林+氯吡格雷)： 严密监测，INR调整在2.O-2.5，阿司匹林剂量 75 mg，氯吡格雷剂量75mg 2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 43 遵循指南和共识 规范ACS患者的抗血小板治疗 n为什么需要抗血小板治疗 n抗血小板治疗的获益 n如何进行抗血小板治疗 n需要关注的问题问题 特殊人群的抗血小板治疗建议 尽管年龄是出血的独立危险因素，但老年人同样从ASA+氯吡格雷的治 疗方案中获益 急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用，长期治疗剂量无需 改变 老年人 是ACS预后不良的独立危险因素 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷 的剂量 应正确评估肾功能，据此调节GPb/a拮抗剂剂量，严重肾功能不全 者(CCr25%或HB80 g/L时，暂不输血 2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 抗血小板药物消化道损伤的处理 处理方案 联合用多种抗血小板和抗凝药物时，如发生严重出血，应 减少药物种类和剂量 心脑血管事件高危酌情停阿司匹林，继续氯吡格雷治疗、或 继续双重抗血小板治疗 ACS、植入裸金属支架6个月内、 药物涂层支架1个月内 酌情继续双重抗血小板治疗、或氯吡格雷 治疗 阿司匹林所致溃疡出血复发危险 较高 停用阿司匹林，给予PPI治疗 选择PPI、H2RA和黏膜保护剂