妊娠高血压综合征妇产科学

妊娠高血压综合征 pregnancy induced hypertension syndrome PIH) 胡娅莉 定义 n妊娠特有的疾病,妊娠20周后出现高 血压、蛋白尿、水肿等征候群。 n（该病名混乱，5年制教科书6版中将该病更 名为妊娠高血压疾病，但很多人认为不合理， 因为妊娠高血压疾病包含了妊娠期高血压、子 痫前期、子痫、慢性高血压合并妊娠、慢性高 血压合并子痫前期)。 发病率 n美国发病率5%左右，中国平均发病率 9.4%. n是孕产妇死亡的第二大原因. 病因 n不明。 n1、免疫学说：免疫调节失衡，证据： Th1活性增强，Th2活性减弱，细胞毒 作用增强；循环中免疫复合物增加， 胎盘着床部位、肾小球基底膜见IgM、 IgG、C3沉着；发病与绒毛滋养细胞 表达的MHC抗原性状有关。 病因 n2、子宫胎盘缺血学说：证据：发病多在 初产妇、多胎妊娠、羊水过多时，但子 宫缺血是因还是果?。 n3、血管内皮受损：内皮素、TXA2 NO、PGI2扩血管/缩血管失衡. 病因 n4、凝血与抗凝血平衡失调：妊高征时高 凝状态，纤溶活性降低、抗凝血酶活 性降低，慢性DIC，子宫胎盘缺血。 n5、缺钙学说 发病的高危因素 n1、初产妇特别是高龄或低龄初产妇 n2、有妊高征家族史 n3、有慢性高血压病、肾炎、糖尿病、严 重贫血、SLE n4、子宫张力过大 n5、体型矮胖 n6、精神紧张、气候变化 Risk Factors FACTORRISK RATIO Nulliparity3:1 Age 403:1 African American1.5:1 Chronic hypertension10:1 Renal disease20:1 Antiphospholipid syndrome 10:1 Risk Factors FACTORRISK RATIO Family history of PIH5:1 Diabetes mellitus2:1 Twin gestation4:1 病理生理变化 n全身小动脉痉挛是妊高征基本病理变化 ： 外周阻力增高血压增高； 血管内皮损伤，通透性增高，体液及蛋白渗出水肿 、蛋白尿、血浓缩； 重要器官缺氧、缺血功能损害。 重要脏器病理组织学变化 n1、脑 血管痉挛，组织缺血缺氧，可发 生点状、灶性出血或血管破裂大量出血 或微血管血栓形成。 n2、肾 肾血流量、肾小球滤过率下降， 肾小球基底膜下前纤维蛋白样物质沉积 ，肾小球葡萄状脂质沉积。 重要脏器病理组织学变化 n3、心脏 冠状动脉痉挛，心肌缺血，内 膜下点状出血。 n4、肝脏 肝细胞不同程度变性，点状坏 死，门静脉周围出血，严重时肝包膜下 出血。 重要脏器病理组织学变化 n5、血液 血液浓缩，血容量不足（生理 性扩容不足），血黏度增高。 n6、子宫胎盘 子宫蜕膜中螺旋小动脉急 性粥样硬化，滋养细胞侵蚀不足，造成 浅着床，子宫胎盘血流量不足。严重者 蜕膜坏死，胎盘后血肿胎盘早剥。 临床表现 n妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、浮肿 。可有头痛、眼花、视物不清、恶心呕 吐，甚至抽搐昏迷。 诊断 n1、病史：有无妊高征高危因素、基础血压、 自觉症状等。 n2、血压增高（1）血压140/90mmHg，休息1 小时再测，血压仍在此水平或以上； （2）在基础血压之上，血压增加30/15mmHg。 n3、蛋白尿 24小时尿蛋白超过500mg，或定性 在“+”或以上。 诊断 n4、水肿：隐性水肿，无明显可凹性水肿 ，但体重增加0.5kg；显性水肿，分4级 +，足踝水肿；+水肿波及大腿；+ 有外阴及腹壁水肿；+全身水肿。 n5、子痫发作 妊高征基础上抽搐昏迷， 又分为产前子痫、产时子痫、产后子痫 。 妊高征分类（1983全国妊高征协作组会议 ） n轻度妊高征 BP140/90mmHg106umol/L;血小板 160 systolic or 110 diastolic n5grams of protein in 24 hour urine nOliguria nCerebral of visual distrubances nPulmonary edema or cyanosis nEpigastric or RUQ pain nImpaired liver function nThrombocytopenia nIUGR 辅助检查 n1、肝肾功能检查 n2、血细胞压积、血粘度 n3、尿蛋白定性或定量、管型、尿比重 n4、止血功能检查 血小板计数、PT、TT、 KPTT、FDP、3P试验等 n5、眼底检查 视网膜动/静脉管径比，渗出、 出血、乳头水肿、网膜剥离 n6、其他 心电图、心动图、CT、MRI、胎儿 监护、肺成熟度等 鉴别诊断 n原发性高血压 n慢性肾炎 n子痫应与癫痫发作鉴别，应与所有可引 起昏迷的疾病鉴别。 对母儿的影响 对母体的影响 Pulmonary Effects nCapillary leak nReduced colloid osmotic pressure nPulmonary edema Hematologic Effects nVolume contraction nElevated hematocrit nLow platelets nAnemia due to hemolysis Renal Effects nDecreased glomerular filtration rate nIncreased BUN/creatinine nProteinuria nOliguria nAcute tubular necrosis HELLP Syndrome nHe-hemolysis nEL-elevated liver enzymes nLP-low platelets HELLP Syndrome nIs a variant of severe preeclampsia nPlatelets 16 次/min、尿量25ml/h，治疗盘中备葡萄 糖酸钙。 处理 n（2）镇静 解除焦虑、紧张安定 5mg qN；控抽安定10mg 静脉注射，或冬 眠合剂等 n（3）降压 当BP160/110mmHg时应降 压（一方面为防止脑血管意外需降压，另一方面要 维持子宫胎盘血流量，降压需谨慎，避免血压急剧下 降和降得太低!）。 处理（降压） n肼苯达嗪 缺！ n拉贝洛尔，、受体阻断剂，对子宫胎盘血流 量影响较小； n硝苯地平，钙离子拮抗剂，对正常血压无明显 降低作用； n甲基多巴，兴奋血管中枢受体，抑制外周交 感神经兴奋，作用缓和； n硝酸甘油，松弛血管平滑肌，扩张容量血管， 作用快，颅高压者不用。 Labetalol nDose: 20mg, then 40, then 80 every 20 minutes, for a total of 220mg nOnset: 1-2 minutes nDuration: 6-16 hours nSide effects: hypotension nMechanism: Alpha and Beta block Nifedipine nDose: 10 mg po, not sublingual nOnset: 5-10 minutes nDuration: 4-8 hours nSide effects: chest pain, headache, tachycardia nMechanism: CA channel block 扩容 n指征：血细胞压积0.35，全血黏度比值 3.6，血浆黏度比值1.6，或尿比重 1.020。 n扩容前应排除心衰。扩容中注意心率、 尿量、血压的变化。 n扩容剂的选择：针对血浓缩的特点选择 。 利尿 n指征：急性心力衰竭、急性肺水肿、急 性肾衰、脑水肿、全身水肿。 n注意水电解质平衡。 n利尿剂的选择：夫塞米？甘露醇？ 终止妊娠 n指征： n先兆子痫经积极治疗24-48小时无明显好转者 ； n先兆子痫已超过36周； n先兆子痫虽不足36周，但胎盘功能严重减退， 估计胎儿已成熟； n先兆子痫不足36周，胎儿不成熟、胎盘功能严 重减退，应促熟，终止妊娠。 n子痫控制6-12小时后。 终止妊娠 n方式： n引产？ n剖宫产？ 子痫的处理 n控制抽搐、防止再抽： n硫酸镁、镇静剂至产后72小时； n安静、避免一切刺激、防止坠地、防止唇舌咬伤 ； n密切观察：BP、P、R、T、尿量、神志 n治疗脑水肿： n甘露醇、地塞米松； n控制心衰： n扩血管、利尿、强心； n终止妊娠 Seizure Prophylaxis nMagnesium sulfate n4-6 g bolus n1-2 g/hour nMonitor urine output and DTRs nWith renal dysfunction, may require a lower dose Magnesium Sulfate nIs not a hypotensive agent nWorks as a centrally acting anticonvulsant nAlso blocks neuromuscular conduction nSerum levels: 6-8 mg/dL 预防、预测 n加强围产期保健，可以降低重度妊高征 的发生率、但不能预防妊高征的发生。 n目前还没有很好的预测方法。 Prevention nLow dose ASA ineffective in patients at low risk nCalcium supplementat