2014麻醉指南学指南与专家共识之桡动脉穿刺图文课件

浅谈2014麻醉指南与专家共识 之桡动脉穿刺 v郑重声明：此课件内容完全来源于2014中 国麻醉学指南与专家共识一书，如有错误 。纯属编者原因，与本人无关！ v桡动脉穿刺相关问题 vCVP波形图及其意义 v择期手术抗凝药物时限 v小儿气管型号的选择 动脉穿刺的选择 v桡动脉是最常用的动脉穿刺部位 v通常选用左侧桡动脉。 v除了桡动脉是否还有其他选择？ v腋，肱，尺，股，足背和颞浅动脉均可采用 。 v针尖指向与血流方向相反 动脉穿刺的适应症与禁忌症 v适应症 v1复杂、重大手术，如体外循环下心脏直视手 术或肝移植手术，需要持续监测血压变化者 。 v2血流动力学不稳定的患者，如严重创伤、多 脏器功能衰竭和各类休克患者。 v3术中需要进行血液稀释、控制性降压的患者 v4无法测量无创血压者。 v5指导心血管活性药物的使用及持续血药浓度 的监测。 v6须反复抽取动脉血做血气分析等检查的患者 v7在采血困难时，用此法获取大量血标本者 v8通过动脉压力波形提供诊断信息 v9根据收缩压变异度评价容量治疗的反应。 禁忌症 v1 Allen试验阳性者 v2 穿刺部位或附近存在感染，外伤者。 v3凝血功能障碍，机体高凝状态者 v4有出血倾向或抗凝治疗期间者 v5有血管疾病者如脉管炎等 v6手术操作涉及同一范围部位 Allen试验 v在桡动脉穿刺置管前需常规进行Allen试验 vAllen试验:了解桡动脉阻断后 来自尺动脉掌 浅弓的侧支分流是否足够 Allen试验方法 v1将患者手腕置于卷起的布垫或沙袋上，手掌向上 ，用力握拳。 v2检查者用手指在腕部用力压迫桡动脉或尺动脉， 使其停止搏动。 v3数秒钟后伸开患者手指，此时手掌因缺血而颜色 变白。 v4压迫尺动脉的手指抬起，手掌立即变红，此 乃阴性反应说明尺动脉供血良好，桡动脉穿 刺取血安全可靠；手掌7秒钟内不能变红为阳 性反应，说明尺动脉功能不良，不可在桡动 脉穿刺取血，尤其不能放置动脉导管，否则 一旦桡动脉发生栓塞可引起手坏死 Allen试验阳阴性判断 v手掌转红时间：正常人5-7s。平均3s， v阴性：7s属Allen阳性，8-15s属可疑。15s 血供不足。 v无菌肝素盐水冲洗液：2.5-5 U/ml肝素 并发症及处理 v血栓形成：持续冲洗可有效减少血栓形成 v局部出血及血肿：拔针局部压迫3-5min v感染:一般保留3-4天，发现有炎症及时拔出 vCVP波形图及其意义 围术期抗凝药物治疗患者椎管内 血肿的预防原则 v1普通肝素 v(1)静脉注射肝素：至少停药4h，凝血指标恢 复正常之后，方可行椎管内穿刺，置管或拔 管；椎管内穿刺，置管或拔管1h后方可静脉 应用肝素； v（2）皮下注射:每日小于10 000单位的小剂 量肝素，椎管内阻滞无禁忌，但在衰弱的患 者，应特别加以注意;每日大于10 000单位则 处理同静脉应用肝素； v皮下应用肝素5天以上应于椎管内阻滞和导管 拔出之前进行血小板测定，保证血小板计数 正常。 低分子量肝素 v1）低分子肝素与血小板药物或口服抗凝剂联 合应用增加椎管血肿的风险 v2）术前应用低分子肝素的患者，施行单次腰 麻是最安全的椎管内组织方法。至少在血栓 预防剂量低分子肝素给药后12h或治疗剂量低 分子肝素给药后24h，方可施行椎管内阻滞（ 穿刺，置管或拔管）。术前2h应用低分子肝 素的患者抗凝活性正值高峰，应避免行椎管 内麻醉 v3）术后需要用低分子肝素预防血栓形成的患 者，应于椎管内穿刺24h以后，且导管拔出 2h以上，方可开始应用低分子肝素。 v阿斯匹林 大量研究已证明单独服用阿司匹林 不增加施行椎管内麻醉的风险。尽管如此， 对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时， 应该减少穿刺次数和损伤，术中严格控制血 压，术后密切监测周围神经功能。谨慎起见 ，择期手术患者在术前可考虑停用阿司匹林 7d v华法林 口服华法林治疗的患者，一般需要在 阻滞前4-5d停用，使INR(凝血酶原国际标准 化比值时间)降低至1.4以下，若1.4但患者需 要及早手术，可予患者口服小剂量(1-2mg)维 生素K，使INR尽快恢复正常。对于植入机械 心脏瓣膜或存在房颤等血栓高危因素的患者 ，围术期的抗凝治疗尚存在争议，一般认为 应停用华法林并使用LMWH或普通肝素进行 过度性抗凝治疗，再按照低分子肝素和肝素 术前停药的方法进行，同时监测INR和aPTT v如果有必要在术后镇痛留置导管期间使用预 防剂量的华法林，则需每天监测INR及神经 症状。INR1.4时可移除置管，INR在1.5-3时 撤管需谨慎，INR3时暂缓撤管并将华法林 减量。 小儿气管导管选择 vID（带套囊）=年龄/4+4， vID（不带套囊）=年龄/4+4.5 v临床实用的测量方法： v 1)气管导管外径相当于小儿小指末节