院内血糖监测与低血糖防控更新版课件

院内血糖监测与低血糖防控 目 录 院内低血糖的危害 中国院内低血糖调查结果及其启示 院内血糖监测与低血糖 院内低血糖诊治流程 院内低血糖的危害 低血糖会使患者出现交感神经兴奋症状和神经系统 缺糖表现 严重低血糖会严重影响神经系统功能，甚至引起脑 卒中或昏迷 Favors IIT Favors Control Hypoglycemic Events No. Events/Total No. Patients StudyIITControlRisk ratio (95% CI) Van den Berghe et al39/7656/7836.65 (2.83-15.62) Henderson et al7/321/357.66 (1.00-58.86) Bland et al1/51/51.00 (0.08-11.93) Van den Berghe et al111/59519/6055.94 (3.70-9.54) Mitchell et al5/350/3511.00 (0.63-191.69) Azevedo et al27/1686/1694.53 (1.92-10.68) De La Rosa et al21/2542/25010.33 (2.45-43.61) Devos et al54/55015/5513.61(2.06-6.31) Oksanen et al7/391/519.15 (1.17-71.35) Brunkhorst et al42/24712/2904.11(2.2-7.63) Iapichino et al8/453/452.67 (0.76-9.41) Arabi et al76/2668/2579.18 (4.52-18.63) Mackenzie et al50/1219/1195.46 (2.82-10.60) NICE-SUGAR206/301615/301413.72 (8.15-23.12) Overall654/613898/62095.99 (4.47-8.03) Risk Ratio (95% CI) 重症患者强化降糖的低血糖风险增加至6倍 Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, et al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180:821-7 低血糖损伤神经系统功能 对于住院患者，严重低血糖的漏诊或误诊，可能会造 成患者严重的神经系统后遗症 美国加州大学对19802007年间北加州16667例老 年2型糖尿病患者的调查发现，曾发生需要住院治疗 的严重性低血糖事件的患者，发生痴呆的风险性增高 Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2009;301:15651572. 低血糖损伤神经系统功能 痴呆风险随着严重低血糖频率的增加而升高，发生1 次、2次或3次以上低血糖所对应的痴呆风险比分别是 1.26 (95% CI, 1.101.49)、1.80 (95% CI, 1.37 2.36)和1.94 (95% CI, 1.422.64) Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2009;301:15651572. 低血糖导致心律不齐 低血糖还会导致心律不齐，这可能与胰岛素治疗降低血 钾有关 夜间低血糖过程中，患者心电图的QT间期显著延长， 推测心肌去极化作用的异常可能是导致低血糖心律不齐 的原因之一 Razavi Nematollahi L, Kitabchi AE, Stentz FB, et al. Proinflammatory cytokines in response to insulin-induced hypoglycemic stress in healthy subjects published correction appears in Metabolism. 2009;58:1046. Metabolism. 2009;58:443448 低血糖导致心律不齐 一项研究对21例冠心病患者的动态血糖监测发现： 54次低血糖事件中10次（20%）伴随有胸痛；其中的 4次（40%）出现心电图异常 相比之下59次高血糖事件中仅出现1次胸痛（2%） Razavi Nematollahi L, Kitabchi AE, Stentz FB, et al. Proinflammatory cytokines in response to insulin-induced hypoglycemic stress in healthy subjects published correction appears in Metabolism. 2009;58:1046. Metabolism. 2009;58:443448 目 录 院内低血糖的危害 中国院内低血糖调查结果及其启示 院内血糖监测与低血糖 院内低血糖诊治流程 糖尿病住院患者低血糖调查背景 调查范围：全国大中型医院内分泌科及相关科室 调查对象：糖尿病成人患者（1型或2型） 调查方法：患者入院时推荐每日8个时点的血糖监测模 式，定期下载血糖数据，采用OTDMS软件分析数据 统计学方法： 低血糖发生密度低血糖数据量/血糖数据总量100% 某时点低血糖发生密度某时点低血糖数据量/某时点血糖数据总量 100% 2009年低血糖调查全国情况 低血糖调查的全国数据概况 2009年低血糖项目覆盖全国27个省市自治区，其中21个省级单位的 血糖数据量过万 68个城市的149家医院参与调查 共有8类以上科室参加调查，其中包括115家医院的内分泌科 项目正式实施期9个月，从2009年3月1日至11月30日 血糖数据总量1381790人次 院内血糖监测状况 时点全部数据低血糖数据 n%n% 夜间64906 4.7019779.37 空腹261736 18.94327815.53 早餐后214619 15.53216810.27 午餐前168686 12.21415019.67 午餐后196674 14.23247611.73 晚餐前150234 10.8720349.64 晚餐后193219 13.98255512.11 睡前131716 9.53246311.67 合计1381790 100.0021101 100.00 各时点血糖监测频率及低血糖构成比 床旁血糖监测习惯：空腹和三餐后最多、睡前和夜间监 测较少 院内血糖控制状况 达标标准：餐前理想范围： 4.46.1mmol/L; 餐后理想范围： 4.48.0mmol/L; 在 理想范围以上：餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L;在理想范围以下： 3.9mmol/L且4.4mmol/L;低血糖BG3.9mmol/L；严重低血糖BG2.8mmol/L 总体血糖控制状况（%） 从各时点低血糖构成比看，午餐前和空腹低血糖发生的 绝对次数较多 各时点低血糖发生密度 住院患者生化低血糖发生密度1.53% 低血糖的高发时点：夜间、午餐前和睡前 夜间低血糖发生密度是空腹时的2.4倍 注：低血糖BG3.9mmol/L；严重低血糖BG2.8mmol/L 内分泌科各时点低血糖发生密度 内分泌科各时点低血糖发生规律与总体趋势一致 目前血糖监测频率较低的4个时点，恰好是低血糖高发 的4个时点，即夜间、午餐前、睡前和晚餐前 注：低血糖BG3.9mmol/L；严重低血糖BG2.8mmol/L 各科室低血糖发生密度 低血糖高发科室：急诊科、消化科、神经内科、内分泌科 急诊科的低血糖中，35.6%为严重程度、4.6%为极严重程度 注：低血糖BG3.9mmol/L；严重低血糖BG2.8mmol/L；极严重低血糖BG1.5mmol/L 医生关注度对各时点低血糖的影响 项目初始与结束前比较，各时点低血糖发生密度均有所下降 午餐前低血糖发生密度降低50.3% 夜间低血糖发生密度降低31.3% 注：低血糖BG3.9mmol/L；严重低血糖BG2.8mmol/L 2010年低血糖调查全国情况 2010年低血糖调查全国数据概况 2010年低血糖项目覆盖全国25个省市自治区 57个城市的120余家医院参与调查 项目从2010年3月至12月共进行9个月时间 收集血糖仪数据总共达140多万次 床旁血糖监测的时间点分布对比 各时点血糖监测频率的构成比 数据显示院内血糖监测的习惯是：空腹和三餐后监测较多 夜间、睡前和餐前监测相对较少 监测习惯，两年数据对比未出现明显改变 时点全部数据 n% 夜间64906 4.70 空腹261736 18.94 早餐后214619 15.53 午餐前168686 12.21 午餐后196674 14.23 晚餐前150234 10.87 晚餐后193219 13.98 睡前131716 9.53 时点全部数据 n% 夜间68205 4.83 空腹26123618.49 早餐后23378816.55 午餐前16066811.37 午餐后20631014.61 晚餐前1351689.57 晚餐后20872314.78 睡前1384299.80 10年结果09年结果 我国医院内低血糖监测数据 低血糖的高发时点：夜间、午餐前和睡前 夜间低血糖发生率是空腹时的2.5倍，是平均水平的2倍 午餐前低血糖，无论绝对发生频次或发生率均较高 低血糖发生率出现下降，但高危监测点仍是夜间、午餐前和睡前 注：低血糖BG3.9mmol/L；严重低血糖BG2.8mmol/L 10年结果09年结果 湖北低血糖调查结果 湖北低血糖调查结果 小 结 覆盖全国27个省市自治区的低血糖项目调查发现，糖尿 病住院患者的低血糖发生密度约为1.53% 调查显示目前我国院内血糖监测习惯为：空腹和三餐后 监测较多、睡前和夜间较少，然而低血糖的高发时点集 中在夜间、午餐前和睡前 低血糖的高发科室为急诊科、消化科、神经内科、内分 泌科，急诊科的低血糖程度最重 目 录 院内低血糖的危害 中国院内低血糖调查结果及其启示 院内血糖监测与低血糖 院内低血糖诊治流程 住院患者的血糖管理 无论是否患有糖尿病，高血糖治疗过度或不足是住院患 者主要的安全问题 对低血糖的恐惧，临床惯性和医疗错误是实现最佳血糖 控制的主要障碍 合理使用抗糖尿病药物，充分监测血糖，才能实现血糖 的安全控制 能量或碳水化合物摄入量的变化 医生未能按照每日血糖图谱调整治疗 餐时血糖测量和胰岛素给药配合不当 患者转科后的沟通减少 老人和肝肾功能不全的患者应用长效磺脲类 医嘱开具处方和书写的失误 住院病人易发低血糖的原因 医院内低血糖的预防策略 识别诱发因素或触发事件 对胰岛素或口服降糖药开具适宜处方 针对症状识别和适当处理方法，对患者、家属、朋 友和医护人员开展教育活动 满足必要的营养需求 定期分析血糖监测数据，指导低血糖防控 院内血糖监测与低血糖防控 ADA推荐应用血糖仪监测床旁血糖，普食患者每天至少 测4次（3 餐前和睡前），需要时加测餐后血糖 当患者空腹血糖升高时，应监测3 a.m.血糖 如3 a.m.血糖升高表示晚间胰岛素剂量不足 如3 a.m.血糖降低则可能夜间出现了胰岛素的早期峰值或睡前 热量摄入不足 禁食或需要持续胃管营养的患者，至少每46个小时监测1次血糖 静脉胰岛素输注的患者，应每30分钟至2小时监测一次 Moghissi ES. Hirsh IB, Korytkowski MT, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control. Diabetes Care. 2009,32(6):1119-1131. 目 录 院内低血糖的危害 中国院内低血糖调查结果及其启示 院内血糖监测与低血糖 院内低血糖诊治流程 院内低血糖诊治流程 意识清楚者 给予50%葡萄糖液20ml静 推,或胰高血糖素0.5 -1mg,肌 注 每15分钟监测血糖一次 怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确 诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理 口服15-20g糖类食品 (葡萄糖为佳) 意识障碍者 院内低血糖诊治流程 血糖在3.9mmol/L以上，但距离 下一次就餐时间在一个小时以 上，给予含淀粉或蛋白质食物 血糖仍3.0mmol/L, 继续给予50%葡萄糖 60ml静脉注射 低血糖已纠正: 了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障 碍者，还可放松短期内的血糖控制目标。 注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病。 建议患者经常进行自我血糖监测。有条件者 可进行动态血糖监测。 对