波宽度根据心房起源点根据旁路 窄qrs波心动过速免费3天课件

窄窄QRSQRS波心动过速波心动过速 概述、分类和鉴别诊断概述、分类和鉴别诊断 北京大学人民医院心内科 张 萍 概述 窄QRS波心动过速 u 是指QRS波时限120ms ，频率100bpm的心动 过速 u 95为室上速，起源于 束支分叉以上 u 5室速，特别是儿童 基底部起源的特发性室 速可小于120ms 分叉 概述 房速 房室结折返性心动过速 房扑 隐匿性房室折返性心动过速 前传经房室结 窄QRS心动过速类型 n房室折返性心动过速 （AVRT) ： 60- 70% n房室结折返性心动过 速（AVNRT）： 30- 40% n房性心动过速（AT） ： 5- 10% 概述 概述 n窄QRS波心动过速分类 根据房室结参与的程度： 房室结依赖性： AVRT、AVNRT、PJRT 非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT 根据心电图RP关系 短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F） 长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF 几种常见的 窄QRS波心动过速的鉴别要点 几种常见的窄QRS波心动过速 1.房室结折返性心动过速(AVNRT） 2.房室折返性心动过速（AVRT） 3.房性心动过速（AT） 4.2:1心房扑动（AF） 5.窦性心动过速（ST） 6.窦房折返性心动过速（SART） 几种常见的窄QRS波心动过速 1.房室结折返性心动过速(AVNRT） 2.房室折返性心动过速（AVRT） 3.房性心动过速（AT） 4.2:1心房扑动（AF） 5.窦性心动过速（ST） 6.窦房折返性心动过速（SART） 房性心动过速 房性心动过速 nP波位于QRS波前 nPR间期与心房率和房 室结传导特性有关 n阵发性房速最常见， 突发突止 n根据P波的形态可以定 位房速的起源 多数为折返机制 少数为触发机制 n 无休止性 房速少见 n 危害大， 血流动力 学障碍 n 形成心动 过速性心 肌病 异常自律 性 房性心动过速 u起源位于心房，不依赖于房室结参与 房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部 房性心动过速 u应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心 动过速不终止 房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞， 但房性心动过速未终止 房性心动过速 u房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞 ，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。 房性心动过速 u房速心电图上可见warming-up和 cooling-down现象 u经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。 -非特异性 u心房起搏可以拖带 u如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-V激动顺序 u心室起搏可能不夺获心房 房性心动过速 房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部 房性心动过速 房速时心室快速起搏不夺获心房 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激 房性心动过速 房性心动过速 根据P波形态定位 房性心动过速 根据P波形态定位 根据P波形态定位 房性心动过速 2:1房扑 2:1房扑的特点 u型房扑的F波频率多数为250-300bpm u房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（ R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成 “长RP间期”，实际上是长RF间期。 Bix法则 (1957年由Bix描述) n鉴别方法： n比较多导联心电图 n采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。 静脉注射ATP、Valsava动作等 2:1房扑的特点 房扑伴2：1传导 2:1房扑的特点 房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波 2:1房扑的特点 上图:房扑呈2:1传导 下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波 2:1房扑的特点 房室结折返性心动过速 房室结折返性心动过速 1.最常见的室上性心动过速 2.房室结内折返 3.房室结内存在传导速度和 不应期不同的两部分，称为 功能性的纵向分离，即房室 结双径路 n折返的三要素： n存在传导速度和不应期不同的两条路径 n其中一条出现单向阻滞 n激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿 发生单向阻滞的径路逆传 心房 房室结 希氏束 窦律房早房早诱发AVNRT 一、慢-快型AVNRT 折返环路特点： 慢径前传 快径逆传 心房 心室 一、慢-快型AVNRT 心电图特征 1.窄QRS波心动过速 2.RP间期PR 3.II、III、aVF导联P波 倒置 三、慢-慢型房室结折返性心 动过速 1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2 (1) 患者年龄偏低，多见于儿童和青少年 (2)心动过速的频率相对比房速或PJRT慢 (3)常因房早或窦率增快而诱发，发作时有房室结依赖性 (4)心动过速伴有房室阻滞时，心动过速可能不终止，这一 现象说明心室不是该心动过速的必需成分 (5)心室刺激可见室房传导有跳跃现象 快慢型房室结折返性心动过速的特点 房室折返性心动过速 n预激综合征 在房室之间存在不同的旁路 1.左侧游离壁：55% 2.右侧游离壁：9% 3.后间隔：33% 4.前间隔：3% 1.顺向型房室折返性心动过速 ： （1）窄QRS （2）RP70ms （3）P波形态态与旁路位置相关 慢旁路逆传房室折返性心动过速 慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区 反复性心动过速（ PJRT），可能是最常见的长RP室上速 。 (1)容易诱发 较快窦律，较晚的房早 (2)反复发作 较快的窦性心律诱发PJRT 慢旁路逆传房室折返性心动过速 较晚的房早诱发PJRT 慢旁路逆传房室折返性心动过速 (3) 靶点处旁路的逆传时 间常常100ms (4) 旁路最常见的部位在 后间隔，也可见于游离 壁 慢旁路逆传房室折返性心动过速 (5) 慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导 ，容易被药物阻断。 (6) 心动过速依赖心房、心室的参与。 (7) 小剂量的ATP（0.10.2mg/kg）静推后，能 使慢旁道逆传阻断 。 慢旁路逆传房室折返性心动过速 一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT 慢旁路逆传房室折返性心动过速 小结 n窄QRS 波心动过速的鉴别 （1）P波位置 （2）PQRS关系 （3）发作与终止形式 （4）心内电生理检查要细心 房室刺激、激动顺 序、 重整与拖带、RS2刺 激 心电图的鉴别诊断作用 心电图的鉴别诊断作用 n由于房室结折返性心动过速和房室折返性心 动过速的前传支均沿房室结下传，因此QRS 波的形态及时限无鉴别价值 n心动过速的频率、电交替现象的鉴别价值有 限 uu根据根据P P波的位置鉴别波的位置鉴别 uu根据根据P-QRSP-QRS数量的关系数量的关系 uu根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 uu其他条件其他条件 uu根据根据P P波的位置鉴别波的位置鉴别 uu根据根据P-QRSP-QRS数量的关系数量的关系 uu根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 uu其他条件其他条件 对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别 。 一、逆行P波 1. P波位于QRS波之间. RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF 根据P波的位置 短短RPRP长长RPRP 伴I房速 2. P波与QRS波重 叠 假 S波 假r波 假Q波 根据P波的位置 AVNRT AF AT （频率 、房室结 前传功能） 短短RPRP 长长RPRP 根据P波的位置 伴I房速 3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期 详细分为： * RP间期70ms:房室折返性心动过速 （AVRT） 根据P波的位置 应用对比的方法寻找P波 根据P波的位置 II II III 根据P波的位置 I II III aVF HRA HBE CS34 CS23 CS12 RV 室上速鉴别诊断的步骤 房室结折返性心动过速 u发生与维持不需要心房、心室的参 与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下 传心室和逆传心房的速度有关。 u体表心电图 （1）常无法看到逆行P波 （2）在II、 III、 avF导联上的 假性s波、V1导联上的假性r波 根据P波的位置 房室折返性心动过速 u发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参 与。 u逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等 电位线。 与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高 频 电信号 u左侧旁路：逆传激动首先激动左房， 逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立 （或表现高尖T波）。 u右侧旁路：逆传激动首先激动右房， 逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置 。 根据P波的位置 4.后50%（长RP）心动过速5种 窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT） 2:1心房扑动 根据P波的位置 uu根据根据P P波的位置鉴别波的位置鉴别 uu根据根据P-QRSP-QRS数量的关系数量的关系 uu根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 uu其他条件其他条件 nP:QRS=1 所有心动过速都有可能 nP:QRS1 AT、AVNRT 根据PQRS数量的关系 根据PQRS数量的关系 1.P波形态： 心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神 经或用药有助于使P波显露。 aVF导联 直立：右房上部房速、窦速、 窦房折返性心动过速 倒置：低位房速、 快慢型房室结折返性心动过速 后间隔旁道 根据PQRS数量的关系 uu根据根据P P波的位置鉴别波的位置鉴别 uu根据根据P-QRSP-QRS数量的关系数量的关系 uu根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 uu其他条件其他条件 1. 易被室早或心室刺激终止和诱发： AVRT、VT、AVNRT 2. 易被房早或心房刺激终止和诱发： AT、ANVNRT、AF、AVRT 根据发作和终止形式 心动过速被诱发的情况 心动过速终止的情况： 1. 终止在逆传: AVRT、AVNRT、AF、AT、 ST SANRT 2. 终止在前传： AVRT、AVNRT 根据发作和终止形式 uu根据根据P P波的位置鉴别波的位置鉴别 uu根据根据P-QRSP-QRS数量的关系数量的关系 uu根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 uu其他条件其他条件 n有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况 。 n观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传 导的动态变化 房速、不良窦速等 其他动态心电图 其他食道调搏其他食道调搏 1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心 动过速起始与终止的部位 2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药物作用下上述变化的关系 典型房室结双径路诊断标准 程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60ms S1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长60ms S1R跳跃延长 60ms； 同一起搏周期中有两种S1R1，无QRS波脱落，两种 S1R1之差60ms。 其他食道调搏其他食道调搏 其他食道调搏其他食道调搏 隐匿性旁道 其他食道调搏其他食道调搏 n心内电位图： 观察窦律或心动过速时激动顺序 n心房、心室刺激: 分级递增, 程序刺激 n特殊心脏刺激方法: 拖带 RS2刺激 n药物： ATP、心律平 n迷走神经刺激: 刺激咽部 压迫眼球 屏气 心内电生理检查 n窄QRS波心动过速的特点 心电图 特征AVNRTAVRTAT AVB（自发或诱发 ） 2:1传导 可见终止心动过 速可见 QRS波电交替罕见常见（特别是快 频率） 罕见 P波位置下壁导联总 是 负向 根据旁路心房插 入部位 根据心房起源点 P波宽度窄根据旁路心房插 入部位 根据心房起源点 差异性传导少见常见少见 n窄QRS波心动过速诊断步骤 步骤表现诊断 存在二度房室阻滞心房率250bpm 心房率RP P波与R波相融 PRRP AVRT AVNRT AT、PJRT 额面P波电轴向上低位房速、间隔旁路 横面P波电轴右向左 左向右 右房房速、右侧旁路AVRT 左房房速、左侧旁路AVRT 病 例 分析 病例一 n患者，男， 52岁，阵发 心悸 8年，发作时 心电图室 上速 n每次发作异 搏定有效 HR170bpm 病例一 病例一 HR154bpm 病例一 AT？ PJRT？ AVNRT（F-S）? EAA 终止逆传 心室刺激诱发 PJRT？ AVNRT？ AT？ 室早终止 PJRT？ AVNRT？ 病例2 长RP心动过速 快速心室刺激未影响心房频率 房速 病例3 PJRT？ AT？ AVNRT R波脱落 AT? AVNRT? 心室不能拖带心动过速 心房可拖带心动过速 病例3 放电 心动过速终止 病例4 u患者，女，22岁，阵发 性心悸3年，近日发作频 繁 心房心室均可诱发 诊断：PJRT 室早可诱发 室早有逆传 小结 窄QRS波心动过速鉴别的关键点 1.自发或诱发房室阻滞 2.QRS交替 3.P波位置 4.P波的极性 5.心动过速的诱发和终止 小结 n窄QRS 波心动过速的鉴别 （1）P波位置 （2）PQRS关系 （3）发作与终止形式 （4）心内电生理检查要细心 房室刺激的激动顺序、 重整与拖带 RS2刺激 谢谢谢谢 0alwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR!2X-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEOZ+alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6grBMW)7isDNY-9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6grBMW)7isDNY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrdnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsDNY-9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6grBMW)7isDNY- 9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwG#0blwGR!2cnxIS%3eozKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2doyJT&4fpAKV*6grBMW)7isDNY-9juEPZ0alvG2cnxIS%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHS$3doyJT&4fpAKV*6grBMW)7isDNY-9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6grBMW)7isDNY- 9juEPZ0alwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrCMX)8itDOY+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNY-9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6grBMW)7isDNY-9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6grCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR!2cnxICNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKV*6grBMW)7isDNY-9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6grBMW)7isDNY- 9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3dozJU&5fqALV(6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR!2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6grBMW)7isDNY-9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6grBMW)7isDNY-9juFP#0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrCMX)8itEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX- 8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dny&5fqALV(6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrCMX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBMW)7isDNY-9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6grBMW)7isDNY-9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fqALV(6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX- 8jtEOZ+akvFQ#1bmwHS$3doyJT&4fpAKV*6grlwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrCMX)8itDOY+9kuFP#1bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6grBMW)7isDNY-9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6grBMW)7itDOY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX- 8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnU&5fqALV(6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALW(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epAKV*6grBMW)7isDNY-9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6grBMW)7isDNY-9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3eozJU&5fqALV(6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHBMW)7isDNY- 9juEPZ0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrCMX)8itDOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsDNY-9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6grBMW)7isDNY-9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrCMXjuEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6grBMW)7isDNY- 9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpALV(6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%3epzKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2doyJT&4fpAKV*6grBMW)7isDNY-9juEPZ0alvGQ!1cmxHSMX)8itDOY+9kuFP#0bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEOZ+alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6grBMW)7isDNY- 9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6grBMW)7isDNY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrY-9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&4fpAKV*6grBMW)7itDOY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(6hrCMX)8itDOY+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%3eozJU&5fqALV(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKU*5gqBLW(7hsCNX-8jtEOZ+akvFQ#1bmwHR$2dnyIT%4epzKV*6grBMW)7isDNY- 9juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3doyJT&Y+9kuFP#0blwGR!2cnxIS%4ep