2011新生儿颅内出血课件

围生期脑损伤是永恒主题 围生期是脑发育成熟的最关键时期。 早产儿存活率逐年增加，特别是极低出生 体重儿。 早产儿死亡是围生期死亡的主要原因。 早产儿颅内出血是其脑损伤的最主要原因 。 2008-4-1 2 儿科护理学 新生儿与新生儿疾病 儿科护理学新生儿与新生儿疾病 儿科护理学新生儿与新生儿疾病 新生儿颅内出血 Intracranial hemorrhage of the newborn 教学目标 掌握ICH的病因、临床表现及护理 了解ICH的发病机理 新生儿颅内出血 Intracranial Hemorrhage of the Newborn 新生儿颅内出血是 新生而期常见的一 种脑损伤，由产伤 和缺氧引起，预后 较差，病死率高， 存活者常留有神经 系统后遗症。 5 病因 早产 缺氧 外伤：足月儿多见，脑血管破裂 其他:医源性 胚胎生发层基质（GM） 早产儿在脑室周围的室管膜下存留有胚 胎生发层基质，是一种未成熟的毛细血 管网，其血管壁仅有一层内皮细胞，缺 少胶原和弹力纤维支撑。当动脉压突然 升高时可导致毛细血管破裂引起室管膜 下出血。32周GM层逐步退化，形成神 经胶质细胞。 病因 胚胎生发层基质示意图（水平面） 尾状核头部 尾状核尾部 内囊 丘脑 侧脑室前角 侧脑室后角 胚胎生发层基质 病因 早产 32W早产儿 胚胎生发基质 未成熟 毛细血管网 血管壁仅有 一层内皮细胞 缺少胶原和 弹力纤维支撑 缺 氧 出 血 小静脉系统 易发生血流 动力学变化 血管壁破裂 室管膜下出血 脑室周围白质 出血 脑室出血 血液外渗毛细血管破裂穿破室管膜 动脉压 呈“U”字形走向 汇于Galen静脉 发病机制 早产儿颅内出血 -生发基质-脑室内出血 (GMH-IVH) 发病机制 缺 氧 窒 息 窒息缺氧 血管内压 增加 低氧血症、高碳酸血症 脑内毛细血管缺 血性损伤出血 脑内毛细血 管破裂出血 动脉压 压力被动性血流 脑静脉血管 破裂出血 静脉淤滞、血栓 形成 脑血管扩张 动脉压 发病机制 产伤产伤 胎儿头部过分受压胎儿头部过分受压 机械性损伤机械性损伤 发病机制 胎儿头部 过分受压 胎儿过大 产程延长产程延长 胎位不正 发病机制 胎头吸引 臀牵引 急 产 机制性损伤 天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂 硬脑膜下出血 产钳助产 发病机制 医源性医源性 频繁操作（头皮静脉穿刺、加压给氧、 吸 痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设 置不当等） 输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等） 新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟、 或患其他出血性疾病 母患原发性血小板性紫癜 其其 它它 发病机制 主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状，主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状， 大量出血者可在短期内死亡。大量出血者可在短期内死亡。 临床表现 多数患儿先出现兴奋症状然后转为抑制。如 果开始表现抑制症状者病情多危重，易留有 后遗症，如智力低下、瘫痪、癫痫等。 产伤引起者多见于足月儿，以兴奋症状为主 ，而缺氧引起者多见于早产儿，临床表现不 典型，常表现为抑制症状，也可缺乏明显症 状。 临床表现 常见症状与体征 意识障碍 先兴奋（烦躁不安、易激若）后抑制 （嗜睡、昏迷） 颅内高压 骨缝裂开、囟门凸起 、呕吐、脑性尖叫、角弓反张、抽搐 呼吸障碍 增快或减慢，不规则或呼吸暂停 肌张力 早期增高，以后减低或消失 眼征 （凝视 ） 斜视、眼球震颤、 对光反射迟钝 无原因可解释的黄疸和贫血 辅助检查 脑脊液检查如发现为均匀血性和皱缩细胞 ，常为珠网膜下腔出血。 CT和B超扫描等可提供出血部位和范围，有 助于判断预后。 v脑室周围-脑室内出血 v 原发性蛛网膜下腔出血 v 硬脑膜下出血 v 小脑出血 vv 脑实质出血 分类 头颅影像学（B超和CT）检查分为级 级 室管膜下出血 级 脑室内出血，无脑室扩大 级 脑室内出血伴脑室扩大 级 脑室内出血伴脑实质出血 脑室内出血分级示意图（水平面） 级 级 级级 多见于早产儿,是引起早产儿死亡的主要原因之一 生后24h 内或3天内出现抑制状态(智障、脑瘫)、主 要见于胎龄小于32周、体重低于1500g的早产儿 预后 级级出血绝大部分存活、预后好 级级出血者50%以上死亡，幸存者 半数以上遗留神经系统后遗症 临床特点 原发性蛛网膜下腔出血 SAH Primary Subarachoid Haemorrhage 蛛网膜下腔（箭头所示） 是新生儿常见的出血类型 病因 主要为缺氧、酸中毒、产伤 典型病例 生后第2天发生惊厥，但发作间歇表现正常 少数大量出血短期内死亡 预后 大多出血量少，无临床症状，预后良好 后遗症交通性或阻塞性脑积水 临床特点 硬脑膜下出血 SDH Subdural Hemorrhage 由产伤引 起多见于 足月巨大 儿 硬脑膜下腔（黑箭头所示 ） 临床特点 出血量少 无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下 积液 出血量多 出生24小时后出现惊厥、偏瘫、斜视和 偏瘫 严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂 出生后数小时死亡 小脑出血 CH Cerebellar Hemorrhage 多见于胎龄小于32周、或有产伤史的足月 儿。严重者除一般神经系统症状外主要表 现为脑干症状，如频繁呼吸暂停、心动过 缓等，可在短时间内死亡。预后较差，尤 其是早产儿 临床特点 支持疗法 1 、保持患儿安静，尽可能避免搬动 及刺激性操作 2 、维持正常的PaO2、PaCO2、PH 渗透压及灌注压 治疗 维生素K1 5mg/d 止血敏 0.125/d 新鲜冰冻血浆 止 血 治疗 控制惊厥 首选苯巴比妥钠 安定 降低颅内压 速尿 小剂量甘露醇 治疗 脑积水 减少脑脊液 乙酰唑胺 梗阻性脑积水 脑室-腹腔分流术 治疗 Prognosis（预后） 预后较好者：足月儿、急性缺氧、20分钟Apgar 评分正常、小量蛛网膜下腔出血。 预后不良者：早产儿或小于胎龄儿、慢性缺氧、 20分钟Apgar评分过低、大量脑室内出血伴脑室 扩大、顶枕部脑实质出血。 后遗症：脑瘫、癫痫、智力低下、视力或听力障 碍、共济失调。 预防 （一）加强孕妇保健工作，及时发现高危妊 娠，预防早产，提高产科技术，减少难产所 致产伤和窒息。 （二）预防医源性颅内出血。 （三）预防脑血流动力学紊乱，防止突然和 （或）持续的脑血流过高，如高碳酸血症， 高血压，迅速扩容时等。 案例 足月臀位产新生儿,生后第二天突然抽搐、 烦躁不安、尖叫、拒食。入院查体：T 36.3，P 140次/分，R 45次/分，前囟饱 满,肌张力高，尖叫。双眼凝视,肢体抖动,唇 微绀，心率140次/分，肺未闻罗音，腹软， 肝右肋下1。化验：WBC 10109/L，N 0.65。血钙2.2mmol/L。 （1）最可能的诊断 （2）治疗原则及护理措施 36 1.健康史 2.身体状况 3.辅助检查 4.心理社会状况 【护理评估】 案例 足月臀位产新生儿,生后第二天突然抽搐、 烦躁不安、尖叫、拒食。入院查体：T 36.3，P 140次/分，R 45次/分，前囟饱 满,肌张力高，尖叫。双眼凝视,肢体抖动,唇 微绀，心率140次/分，肺未闻罗音，腹软， 肝右肋下1。化验：WBC 10109/L，N 0.65。血钙2.2mmol/L。 （1）最可能的诊断 （2）治疗原则及护理措施 【常见护理诊断】 潜在并发症 颅内高压症 低效性呼吸形态（ineffective breathing pattern) 与呼吸中枢受抑制有关 体温调节无效（ineffective thermoregulation） 与 感染、体温调节中枢受损有关。 有窒息的危险 与惊厥、昏迷有关。 婴儿喂养困难 与颅内出血、中枢神经受损有关 【护理措施】 1、严密观察病情 ，降低颅内压 注意生命体征改变，如意识、眼征、囱门张 力、呼吸、肌张力和瞳孔变化。仔细耐心观 察惊厥发生时间、部位，避免漏诊。 保持绝对静卧 为防止加重出血和减轻脑水 肿，将头肩部抬高15-30度，侧卧位，尽量少 搬动，喂奶时不能抱喂。减少噪声，一切必 要的治疗、护理操作要轻、稳、准，尽量减 少对患儿移动和刺激，静脉穿刺最好用留置 针保留，减少反复穿刺，避免头皮穿刺，以 防止加重颅内出血。 【护理措施】 2.保持呼吸道通畅，维持正常呼吸形态 及时清除呼吸道分泌物，避免物品压 迫胸部，影响呼吸。 合理用氧 根据缺氧程度给予用氧， 病情好转及时停用。给氧可减轻颅内 出血。 3合理喂养 病重者喂乳时间延至生后72小时，禁 食期间按医嘱静脉输液，输液速度宜 慢，并在24小时内均匀输入，因快速 扩容可增加脑血管压力，使缺氧状态 下扩张的血管破裂而加重出血。 根据病情选择鼻饲或吮奶喂养，保证 热量供给。 【护理措施】 4.维持体温稳定 体温过高时应予物理降 温，体温过低时用远 红外辐射床、暖箱或 热水袋保暖。 【护理措施】 5.健康教育 向家长讲解本病的严重性、预后及可能 出现的后遗症，并给予心理上的安慰， 减轻他们的焦虑、悲伤； 建议家长尽早进行新生儿行为测定，早 期发现脑损伤引起的异常； 及早进行功能锻炼和智能开发，可减轻 后遗症症状，教会家长对患儿进行功能 训练，增强战胜疾病的自信心。 【护理措施】 思考题 早产儿生后1天，有窒息史，患儿烦躁不安 ，突然高声尖叫，拒乳，呕吐，肢体痉挛 ，前囟紧张饱满，36小时后变为嗜睡、肌 肉松弛，体温与