急性梗阻性化脓性课件

急性梗阻性化农性管炎（ acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC）是在胆道梗 阻的基础上，并发胆道系统的 急性化脓性细菌感染，亦称为 急性重症型胆管炎（acute cholangitis of severe type， ACST）。 【病因】常见原因是胆道结石 ，其次为蜖虫、胆管狭窄或胆管壶腹 部的肿瘤等。引起胆道感染的致病菌 有大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、 假单孢菌、厌氧菌等；可为单一细菌 感染，也可为两种以上细菌混合性感 染。 【病理】胆管完全梗阻后引起(1):梗 阻以上胆管扩张，胆管壁充血，水肿、增 厚、粘膜糜烂，形成溃疡；(2):肝脏充血 、肿大、肝细胞肿胀、变性，肝内胆小管 内胆汁淤积。(3):继发感染后，胆管腔内 充满脓性胆汁；胆道内压力升高，当升高 至1.96kpa(20cmH2o)时，胆管内细菌和毒 素可渗出至腹腔淋巴管；超过 3.92kpa(40cmH2o)时。胆管内细菌和病毒 素即可逆行入肝窦，造成肝急性 化脓性感染、肝细胞坏死、并发多发 生性胆源性细菌性肝脓肿。胆小管破 裂可与门静脉形成瘘，引起胆道出血 ，少数病人的脓性胆汁穿越破碎的胆 细胞进入胆静脉，再进入肺内，导致 肺内发生胆沙性血栓。大量细菌、毒 素进入胸导管、血循环，可导致脓毒 症和感染性休克，甚至发生多脏器功 能障碍或衰竭。 【临床表现】病人多有胆道感 染疾病史或胆道手术史，起病急骤 ，病情进展快，并发症凶险，临床 表现具有一般胆道感染的charcot三 联症外，还有血压降低，中枢神经 受抑制的表现，故称为Reynolds五 联症。 病人为突发性剑突下或右上腹胀或 绞痛，继之寒战高热伴恶心、呕吐 。 若病情继续发展，多数病人会出现明 显黄疸，但若为一侧肝内胆管梗阻， 可不出现黄疸，近半数病人很快出现 神经系统症状，如神志淡漠，烦躁、 谵妄或嗜睡、神志不清、甚至昏迷， 严重者可在短时间内出现代谢性中毒 ，感染性休克的表现，体格检查可见 急性病容，神志改变，全身发绀，体 温持续升高至39-40C以上，呈弛 张热，出冷汗， 脉搏细速，可达到120次/分以上、 血压下降，腹部触诊可有不同程度 的上腹压痛或腹膜刺激征，可扪及 肿大的肝脏、胆囊糜烂，胆区有击 痛，Murphy征阳性。若不及时救治 可导致死亡。 【诊断要点】 一、典型的Reynolds五联征。 二、血常规 白细胞计数升高， 大于20109/L,中粒细胞比例明显升 高，可出现中毒颗粒；血小板计数降 低，凝酶时间延长。 三、影像学检查 B超、CT和MRI检 查有助明确梗阻部位、原因和程度。 【处理原则】紧急手术抢救人生命 。迅速解除胆道梗阻并置管引流，达 到有效减压和减轻感染的目的，通常 采用胆总管切开减压，取石、T管引 流术。亦可经非手术置管减压引流， 方法包括，胆囊穿刺置管术、PTCD和 经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobili-ary drainage,ENAD）等， 在准备手术的同时，必须1、全身支 持治疗，积极抗休克，补充血容量， 改善微循环，纠正代谢性酸中毒，必 要时使用肾上腺皮质激素、维生素、 血管活性药物等以维持主要脏器功能 ，同时给予对症治疗，如降温、吸氧 等。 2、联合使用足量、有效抗生素，控 制感染。 护理诊断/问题 （一）疼痛 与胆道结石、胆道梗阻 所致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛 、胆道感染等有关。 （二）体温过高 与胆道感染、炎症 反应有关 （三）体液不足 与T管引流、感染 性休克有关。 （四）营养失调：低于机本需要量 与发热、恶心、呕吐、食欲不振、 感染、手术创伤等有关。 （五）皮肤完整性受损 与皮肤搔痒 、引流液刺激等有关。 （六）焦虑/恐惧 与胆道疾病反复 发作，担心预后等有关。 （七）潜在并发症 黄疸、胆道出血 胆痿。 【预期目标】 （一）疼痛减轻。 （二）体温恢复正常。 （三）病人体液维持在正常范围。 （四）营养状况得到改善。 （五）皮肤粘膜无破损和感染。 （六）情绪稳定，自述焦虑减轻 （七）并发症得到及时发现和处理 或并发症发生。 【护理措施】 （一）术前护理 1、病情观察 密切观察病人病情变化 ，若出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛 范围扩大、血压下降、神志改变等，应 考虑病情加重，要及时报告医师，积极 进行处理。2、缓减疼痛（1）针对病人 疼痛的部位、性质、程度诱因、缓减和 加重的因素，有针对性的采取措施和缓 减疼痛。首先非药物缓解疼痛的方法止 痛，必要时遵遗嘱应用镇痛药物，并 评估其效果。 （2）指导病人卧床休息，采取舒适 卧位。 3改善和维持营养状态（1）术前 禁饮食，积极补充液体和电解质， 以维持水、电解质、酸碱平衡 (2)营养不良会影响术后伤口愈合， 可经胃肠外途径补充足够的热量、 氨基酸、维生素、电解质、以维持 病人良好的营养状况。 4、术前准备：各项检查、备血等。 5心理护理 观察了解病人及家属对 手术的心理反应，有无烦躁不安， 焦虑、恐惧的心理，耐心倾听病人 及家属的诉说。根据具体情况给予 详细解释，说明手术的重要性，疾 病的转归，以消除其顾虑，积极配 合手术。 （二）术后护理 1、病情观察 （1）生命体征：尤其是心率和心 律变化。术后病人意识恢复慢时，注 意有无因肝功损害、低血糖、脑缺氧 、休克等所致的意识障碍。 （2）观察、记录有无出血和胆汁 渗出：包括量、速度、有无休克征 象。胆道手术后易发生出血、量小 时，表现为柏样便或大便隐血；量大 时，可导致出血性休克。若有发热和 严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆 汁性腹膜炎，需立即报告医师处理。 （3）黄疸程度、消退情况：观察 和记录大便的颜色，检测胆红素的含 量，了解胆汁是否流入十二指肠若黄 疸加重，可能有胆汁引流不畅。肝细 胞损害加重。 2、T管引流的护理 胆总管探察或 切开取石手术后，在胆总管切开处放 置T管引流，一端通向肝管，一端通 向十二指肠，由腹部戳口穿出体外， 接引流袋（图26-4）。 主要目的是： （1）引流胆汁：胆总管切开后，可 引起胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总 管内压力增大高，胆汁外漏可引起胆 汁性腹炎、膈下脓肿等并发症。 （2）引流残余结石：将胆囊管及胆 囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排 出体外，术后亦可经T管溶石、造影 等。 （3）支撑胆道，避免术后胆总管切 口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄 等。 （1）妥善固定：术后除用缝线将T 管固定于腹壁外，还应用胶布将其 固定于腹壁皮肤，但不可固定于床 上，以防因翻身、活动、搬动时牵 拉而脱出。对躁动不安的病人应有 专业人守护或适当加以约束，避免 将T管拔出。 （2）保持有效引流：平卧时引流管 的高度不能高于腋中线，站立和活动 时应低于腹部切口，预防胆汁逆流引 起感染。若引流袋位置太低，可使胆 汁逆流出过量，影响脂肪的消化和吸 收，T管不可受压、扭曲、折叠，经 常予以挤捏，保持引流通畅。若手后 1周内发现阻塞，可用细硅胶管插入 管内行负压吸引。1周后可用生理盐 水加庆大霉素8万U低压冲洗。 ( 3 )观察并记录引流液的颜色、 量和性状： 正常成人每日的胆汁 分泌量为800-1200ml,呈黄或黄绿色 ，清亮无沉渣，术后24小时内引流约 300-500ml，恢复饮食后，客人增至 每日600-700ml，以后逐渐减少至每 日200ml左右。术后1-2天胆汁呈混浊 的谈黄色，以后逐渐加深、清亮，呈 黄色。若胆汁突然减少甚至无胆汁流 出，则可能有受压、扭曲、折叠、 阻塞或脱出。应立即检查，并通知医 师及时处理，若引流量多，提示胆道 下端有梗阻的可能。 （4）预防感染：严格无菌操作。长 期带T管者应定期冲洗，每天更换引 流袋。引流管周围皮肤每日以75%酒 精消毒，管周垫无菌纱布，防止胆汁 浸润皮肤引起发炎、红肿。行T管造 影后，应立即接好引流管进行引流， 以减少造影后反应和继发感染。 （5）拔管：一般在术后2周、病人 无腹痛、发热、黄疸消退，血象、血 清黄疸指数正常，胆汁引流量减少至 200ml/天、清亮，胆管造影或胆道镜 证实胆管无狭窄、结石、异物、胆道 通畅，夹管试验无不适时，可考虑拔 管。拔管前引流管应开放2-3日，使 造影剂完全排出。拔除后残留窦道用 凡士林纱布填塞，1-2日内可自行闭 合。 3并发症的观察合预防 （1） 黄疸：术前有肝硬化、慢性 肝炎或肝功能损害者，术后可出现黄 疸，一般于术后3-5日减退，若术前 有较重的肝功能损害、胆管狭窄或术 中损伤胆管，术后黄疸时间较长。护 理应注意：密切观察血清胆红素浓度 ，发现问题及时报告医师，并遵医嘱 肌注维生素K,将病人指甲剪短，防止 因黄疸所致皮肤搔痒时抓破皮肤。 以温水擦洗皮肤，保持清洁。 （2） 出血：术后早期出血多由于止 血不彻底或结扎血管线脱落所致。观 察病人出血量，若每小时出血大于 100ml，持续3小时以上，或病人血压 下降、脉细速、面色苍白等休克征象 ，应立即以医师联系，并立即配合医 师进行抢救。 （3） 胆漏：由于胆管损伤、胆总 管下端梗阻、T管脱出所致。注意观 察腹腔引流情况，若病人切口处有黄 绿色胆汁样引流物，每小时50ml以上 者，应疑有胆漏，应立即与医师联系 协助处理。长期大量胆漏者，遵遗嘱 及时补充水电质，以维持平衡。长期 胆汁丢失将影响脂肪消化、吸收，可 引起营养障碍和脂溶性维生素缺乏， 应补充热量和维生素。能进食者，鼓 励进低脂、高蛋白、高维生素饮食， 少量多餐。 （4） 稳定情绪：鼓励病人保持乐 观情绪，正确对待疾病和预后，心理 上给予开导，生活上给予关心照顾， 尽量满足其要求，鼓励其主动配合治 疗，提高生活质量。 【护理评价】 （一）病人对疼痛的缓解是否满意， 有无疼痛的症状和体征。 （二）体温是否正常。 （三）水、电解质、酸碱平衡紊乱是 否得到纠正。 （四）营养状况是否改善，体重是否 增加或得到控制。 （五）切口和引流管口有无感染，血 象是否正常。 （六）病人心态是否平稳，能否配合 治疗和护理。 （七）并发症是否得到预防、及时发 现和处理。 【健康教育】 （一）指导病人选择低脂、高糖、高 蛋白、高维生素易消化饮食，忌油腻 食物及饱餐。肥胖者应当应当减肥， 糖尿病者应遵医嘱坚持药物和饮食治 疗，养成良好的工作、休息和饮食规 律，避免劳累及精神高度紧张。 （二）向带T管