急性冠状动脉综合征（acs）课件

急性冠状动脉综合征（ACS） 的诊断及其危险分层 第三军医大学新桥医院 国家教育部重点学科 全军心血管病研究所 黄岚 赵刚 2006-8-24 ACS的概念 ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑 块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形 成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死 的一组严重进展性疾病谱，包括： UAP/UNSTEMI 和STEMI 。 PresentationPresentation Emergency Emergency DepartmentDepartment ST ST Non-ST Non-ST In-hospitalIn-hospital Unstable Unstable AnginaAngina Non-Q Non-Q Wave MIWave MI Q Wave Q Wave MIMI Acute Coronary Syndrome Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062. ACS流行病学 ACS Epidemiology 2001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的患 者65岁，41% 为女性患者 2001年美国有931,108人死于急性冠脉综合 征 (AHA, 2004) 2002年美国有5,637,000 名因胸痛急诊患者 ，占急诊总量5% 2005年美国心血管病治疗花费 3935亿美元 ACS入院情况 ACS 2.3 million hospital admissions ACS UA/NSTEMIUA/NSTEMI 1.43 million admissions per year National Center for Health Statistics. 2001. STEMISTEMI 829,000 admissions per year N= 5,312N= 5,312 STEMISTEMI NSTEMINSTEMI Unstable Unstable AnginaAngina Other Other CardiacCardiac Non-cardiacNon-cardiac 24.2%24.2% 28.9%28.9% 34%34% 7.7%7.7% 5.2%5.2% 最终诊断情况 Overall 4627 (87.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate 2.4%) 2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5%) 加拿大加拿大ACSACS入院诊断分析入院诊断分析 1.81.8 1.91.9 1.81.8 4.94.9 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 PURSUITPURSUIT PRISM-PLUSPRISM-PLUS GUSTO IV-ACSGUSTO IV-ACS CRUSADECRUSADE % of Patients% of Patients n=9,461n=9,461n=1,915n=1,915n=7,800n=7,800 7-day 7-day In-hospitalIn-hospital n=27,786n=27,786 NSTNSTEACSEACS 早期死亡率早期死亡率 PURSUITPURSUIT：NSTEACSNSTEACS患者患者6 6个月后生存率个月后生存率 PURSUIT trial dataPURSUIT trial data 住院期间心肌梗塞住院期间心肌梗塞ACSACS 6 6个月死亡率个月死亡率 FintelFintel D, ACC, 2000 D, ACC, 2000 18.318.3% 5.5%5.5% 12.8% 12.8% (P(P = 0.0001)= 0.0001) Patients with MI within Patients with MI within 72 hours (n=593)72 hours (n=593) Patients without MI within Patients without MI within 72 hours (n=8,868)72 hours (n=8,868) Days following randomizationDays following randomization % Mortality% Mortality 303060609090120120150150180180 2020 1515 1010 5 5 ACS病理生理 ACS Pathophysiology ACS病理生理 心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS 最主要病因学机制 冠状动脉粥样斑块进展 斑块破裂 冠状动脉痉挛 血小板聚集 心肌血流灌注减少 NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管， 有前向血流，激活的血小板团块及斑块 破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心 肌坏死并释放心梗标志物 STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓 形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管 Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Invest. 2004;113:340-345 斑块形成原因 内皮功能损害 巨噬细胞 平滑肌细胞 ACS病理生理 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 (平滑肌细胞和基质) 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型) 中层平滑肌细胞 (收缩型) 肩 部 90%的ACS发生是不稳定斑块所致。 不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑 块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性 差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂： 主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶) 被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用) 斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见) ACS病理生理 斑块破裂原因 组成成分 形态形态 剪切力 张力 炎症反应 ACS病理生理 Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850. T 淋巴细胞 巨噬细胞 泡沫细胞 激活的内膜平滑肌细胞 正常中层平滑肌细胞 稳定斑块 易损斑块 Lumen area of detail Media Fibrous cap Lume n Lipi d core Lipid core ACS病理生理 未阻塞 的管腔 血栓 团块 通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起 引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介 导的纤维蛋白原交联性血小板聚 集 GP IIb-IIIa 纤维蛋白原 血小板 斑块破裂 易损斑块破裂后的血栓形成 Plaque erosion/fissuring/rupturePlaque erosion/fissuring/rupture Platelet aggregation Platelet activation Vascular inflammatory response Activation of white cells Cytokines Vasoactive Mediators Vasospasm UNSTABLE ANGINA No troponin release NSTEMINSTEMI Troponin/CK/AST/ LDH release Thrombus Spectrum of clinical presentation TroponinTroponin release release ACS的诊断 ACS Diagnosis ACS诊断 根据病史、症状、体格检查、 心电图、心肌标志物诊断患者是否ACS 、有无心肌坏死或死亡的危险性 ACS病史 病史中有无冠心病危险因素：高血 压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史 中有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS ACS诊断 30%以上的AMI患者未被临床诊断 部分患者症状不典型，未接受合理治疗 无典型症状的MI患者预后差 妇女和老年人通常症状不典型 ACS临床特点 缺血性心脏病主要症状是胸痛： 确定疼痛的程度、性质、位置、持 续时间、 有无放射 询问相关症状: 有无恶心、呕吐、 出汗、 呼吸困难、头晕、晕厥、心悸 、疲劳 反复的胸痛不常见 ACS患者容易疲劳 通常AMI有持续、严重的胸部不适和 明显的相关症状 ACS临床特点 心绞痛 劳累、应急、寒冷环境易诱发 症状通常持续时间10分钟 偶尔持续时间超过20分钟 通常症状在休息或含服硝酸甘油2-5分 钟后缓解 危险因素 年龄 40岁 男性 绝经后妇女 有家族史 吸烟 高胆固醇 肥胖 久坐的生活方式 糖尿病 高血压 危险因素 危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限 急诊部利用危险因素预测MI或ACS价值有 限 男性，糖尿病和家族史对ACS预测价值有 限 女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价 值 体格检查 体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮 助 患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发 绀和呼吸窘迫影响体检 生命体征 心动过缓常见于下壁心肌梗塞 前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞 血压明显波动提示病情危重 心音 S1 和 S2心音减弱提示心肌收缩力减弱 S3 心音在15-20% AMI出现，提示心力衰 竭 S4 心音见于长期高血压或心功能失常患 者 新出现的收缩期杂音是不良信号，提示乳 头肌功能不良、室间隔缺损 心电图 12 导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查 指南要求12 导联ECG在接诊10分钟内完成 ECG 诊断AMI的敏感性较低 50%AMI患者ECG有ST段抬高 其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置 仅1-5% AMI患者ECG可完全正常 ECG 和 AMI定位 前间隔心梗 前壁心梗 前侧壁心梗 QS 偏移至 V1-V3, 甚至 V4 V1 呈rS, V2-4有Q 波或 V1 -V4 R 波振幅降低 V4-6, I, aVL有Q 波 侧壁心梗 下壁心梗 下侧壁心梗 正后壁心梗 右室心梗 I, aVL 有Q波 II, III, aVF有Q波 II, III, aVF和 V5-V6有Q波 V1-V2 R 波0.04s 且 R/S 1 II, III, aVF Q 波，且 rV4 ST 段 抬高 ECG 和 AMI定位 心电图 ST段抬高提示急性透壁损伤 ST 段压低提示心内膜下的缺血 所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检 查 rV4导联ST抬高提示右心室心肌梗塞 多变的 ST 段改变预示: 大面积梗死 高危冠心病患者 严重的泵衰竭 高发的心血管并发症 死亡率高 心电图 影响心电图判断因素 无AMI却表现ST 段抬高 早期复极 左室肥大 心包炎/心肌炎 左心室室壁瘤 肥厚型心肌病 低温 心室起搏心律 左束支传导阻滞 无心肌缺血却表现ST段压低 低钾血症 洋地黄作用 肺源性心脏病和右室劳损 早期复极 左室肥大 室性起搏心律 左束支传导阻滞 影响心电图判断因素 无心肌缺血却表现T波倒置 幼稚型T波 癫痫发作 or 阿-斯综合症 心动过速后T波倒置 起搏心律后T波倒置 颅内疾病 (脑出血) 二尖瓣脱垂 心包炎 原发或继发心肌病 影响心电图判断因素 无心肌缺血却表现T波 倒置 肺源性心脏病 自发性气胸 心肌挫伤 左室肥大 室性起搏心律 右束支传导阻滞 左束支传导阻滞 影响心电图判断因素 LBBB时AMI的ECG诊断 LBBB有以下表现提示诊断AMI ST段抬高1mm 且同 QRS 一 致 V1, V2, or V3 ST 段压低 1mm ST段抬高 5mm且同 QRS 不 一致 心肌酶 系列检测心肌酶比开始一次检测 更敏感、准确 血清标志物对UAP诊断意义不大 ，只有50%UAP有肌钙蛋白升高 CK-MB 用于ACS诊断 12-24 hours高峰, 2-3 天后恢复正常 CK-MB升高5倍后又恢复正常，诊断 AMI 24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞 影响CK-MB升高的因素 不稳定型心绞痛 急性冠脉综合征 心脏炎 心肌疾病 循环衰竭和休克 横纹肌溶解症 恶性高热 心脏手术 骨骼肌创伤 皮肌炎 多发性肌炎 肌肉萎缩症 高强度运动 慢性乙醇中毒 肌钙蛋白 三种亚型: Trop I （Tn I）、Trop T （Tn T） 、Trop C （Tn C） Trop I 只特异心肌表达，不在骨骼肌表达 发病后12h达高峰 持续710天恢复正常，此阶段不用来检测再梗 塞 血浆 Tn I 或 Tn T 升高可诊断AMI 肌钙蛋白轻度增高可见：UA，CAD和肾衰 肌红蛋白 发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰 敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异 很高的假阳性率，在肌肉组织可表达 MI并发症 节律异常和传导阻滞 心力衰竭 机械并发症 心包炎 右室心梗 其他 节律异常 CCU治疗的AMI患者72-100%有节律异 常 室性早搏AMI很常见，90%AMI存在 房性早搏也很常见，50%AMI存在， 不增加死亡率 节律异常 AMI早期常有迷走神经兴奋 导致窦性心动过缓、房室传导阻滞 、低血压 晚期交感神经兴奋，增加儿茶酚胺释放 导致电不稳定：室早、室速、室颤 ，加速性心室自主心律，房室折返性心动 过速 节律异常 节律异常对血流动力学的影响依赖心功 能 心房功能丧失后，左室输出量减少10- 20% 心房功能丧失伴左室顺应性降低，心输 出量降低 35% 节律异常 持续心动过速心脏耗氧增加提示预后不良 AMI 后期室速提示透壁心梗和左室功能不 全 血流动力学恶化，死亡率接近 50% 传导障碍 Mobitz I型 多数是下壁AMI 心梗后头72h间断发生 极少进展为完全性阻滞或病 理性节律 Mobitz II 型 常是前壁AMI 逐渐进展为完全阻滞 完全性心脏传导阻滞 常见于下壁心梗 AV传导阻滞进展所致 右室未受累时死亡率15% 当右室受累后，死亡率30% 前壁心梗伴完全性传导阻滞提示预后差 传导障碍 传导障碍 初发 RBBB AMI患者发生率2% AMI部位常是前间隔 常致完全性房室传导阻滞，增加死亡 率 初发 LBBB AMI患者发生率5% 增加死亡率 左后分支比左前分支死亡率高 预示大面积心肌梗塞 心力衰竭 15-20% AMI 患者有不同程度的心衰 左室功能不全越严重，死亡率越高 既往有无心衰、心肌肥厚、急性心肌 坏死和急性可逆性心衰 (心肌顿挫)影响病死 率 心力衰竭 B-脑钠肽 对NSTEMI和UAP患者危险分层 有帮助 在住院早期BNP升高预示30天的 预后不良 BNP变化差值20pg/ml时，无 ST段抬高的ACS诊断准确率90 AMI机械并发症 稳定的AMI患者突然失代偿，提示机械 并发症 游离壁破裂 占AMI 患者死亡率的10% 常在AMI后15天内发生 导致心包填塞和死亡(90%) 非甾体类抗炎药、激素、后期溶 栓增加破裂的发生率，LVH有保 护作用 室间隔破裂 临床上比室壁破裂常见 胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩 期杂音 杂音，震颤 前壁心梗和三支血管病变多见 AMI机械并发症 乳头肌断裂 1% AMI 患者发生乳头肌断裂 常是下壁心梗 多发生在 AMI 35天 发生在小中等大小的心梗 单支供血的后叶乳头肌多见 表现为急性呼吸困难、心衰加重， 新的二尖瓣 反流的全收缩期杂音 AMI机械并发症 心包炎 发生在 10-20% AMI后的患者 多是透壁心梗 AMI后 2-4 天 心包摩擦音多发生在下壁和右室心梗 可有心包积液，数月后吸收 心梗后综合征 Dressler Syndrome AMI后的症状 发生在AMI2-10周后 患者有胸痛、发热和胸膜心包炎 右室心梗 约 30%下壁心梗累计右室 右室梗塞增加死亡率及心血管并 发症 其他并发症 左室血栓形成 动脉栓塞形成 静脉血栓 肺栓塞 梗塞后心绞痛 梗塞扩大 治疗干预后心绞痛 ACS患者行PCI术后即刻胸痛，要考虑冠 脉急性闭塞 支架植入术后214天，4%患者发生亚急 性血栓形成 CABG术后急性胸痛常为急性血管闭塞 胸痛反复发作易与心梗后心包炎混淆 STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条 标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史 2、心电图的动态演变 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的 动态演变 STEMI尽可能作出相关诊断 1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、解剖及病理诊断：如 急性前壁心肌梗死 3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 4、心脏大小：如心脏扩大 5、心律情况：短阵室速 6、心功能情况（Killip分级） 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤 STEMI明确鉴别诊断 ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症 心肌炎？ 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎 ？ 还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉 栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。 NSTEMI与UA的三大临床表现 静息性心绞痛 心绞痛发生在休息时，并且时 间通常在20min以上 新发性心绞痛 新发心绞痛 ：CCS分级3级以上 恶化性心绞痛 既往心绞痛发作次数频繁、时间 延长或痛阈降低（CCS分级增加 1级以上或CCS分级3级以上） NSTEMI和UAP的诊断 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准 （CCS） 分级 特 点 级 一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生 在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走路、登楼、餐 后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后 级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动， 但休息时无心绞痛发作 UA的诊断 相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动 即引起心绞痛 近2个月静息状态下出现的心绞痛 梗死后心绞痛（AMI 24h1月出现心绞痛 ） NSTEMI的诊断 典型缺血性胸痛60min（TIMI- B） 心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST 段抬高或病理Q波 反映心肌坏死的特异标记物CK-MB， cTNT，cTNI 水平升高（高限两倍） UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志 物前很难鉴别 Definite ACSPossible ACS () ECG; Normal biomarkers Observe; repeat ECG, markers at 4-8 hrs No recurrent pain; () follow-up studies Recurrent pain; (+) follow-up studies Stress test; LV function if ischemia () test: outpt follow-up (+) test Admit, Use Acute Ischemia Pathway ST Use MI Guidelines No ST ST-T s, chest pain, markers Initial Chest PainInitial Chest Pain EvaluationEvaluation Symptoms Suggestive of ACS 危险分层 Risk Stratification ACS危险分层意义 ACS危险分层，可以对患者预后进行 判断，急性期指导医师采取与患者情况 适当的诊断和治疗措施，在病情相对稳 定后采取更为个体化的二级预防治疗。 临床资料 标准12导联心电图 标志物 Other: IMA, BNP, CRP 非创伤方法 超声心动图 运动试验 核素心肌扫描（灌注断层显象） 多排CT、ESPEED冠脉造影 ACS危险分层指标 Ischaemia Inflammation Myocyte Necrosis Accelerated Atherosclerosis Hemodynamic Stress HbA1c Blood glucose IMA Troponin BNP, NT-proBNP hs-CRP, CD40L Morrow DA, et al. Circulation. 2003;108:250-252. ACS分层标志物 ECG 危险分层 0 30 60 90 120 150 180 10 8 6 4 2 0 天数 ST ACS T- wave inversion GUSTO-IIb Study: ACS 患者不同ECG变化的死亡率对比 6个月死亡率对比, % Savonitto S, et al. JAMA. 1999;281:707-713 42天死亡率 8311741481345067 % % % % % % ACS TnI升高同死亡率关系 Antman EM. N Engl J Med 1996; 335: 12342-1349. * x upper limit of normal CK-MB升高水平同ACS患者6个月死亡率关系 Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629. 4.9% 5.7% 9.2% 12.6% 14.5% 19.9% (n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=211) Normal 1-2* 2-3* 3-5* 5-10* 10* CK-MB 水平 TACTICS: Outcome by Troponin Status and CAD on Cath at 6 months Tn neg No CAD Tn neg CAD Tn Pos No CAD Tn Pos CAD P-value Death (%) 01.72.24.10.082 Re-MI (%) 03.54.48.30.003 Death/ Re-MI 05.05.511.20.60 g/L (n=377) Troponin T 0.60-0.59 g/L (n=367) Troponin T 10 mg/L (n=309) CRP 20min 梗死后心绞痛 NSTEMI 硝酸甘 油效果差或无效 *近2月有心绞痛发作,48小时内发生1次静息心绞痛 危险分层NSTEMI/UA 中国UA临床危险度分层 AP类型 初发、恶化劳力型 ，无静息发作 A. 1个月内出现静息 AP，但48h内无 发作 B. MI后AP A. 48h内反复发作静 息型AP B. MI 后AP 发作时ST 1mm 1mm 1mm 持续时间 20min CTnT/CTnI 正常 正常/轻度 低 危 中 危 高 危 增加死亡危险的因素： 高龄（70岁） 女性 糖尿病 前壁梗死 既往心肌梗死 PCI、CABG史 左心衰竭 低血压 心房纤颤 合并右心梗死 STEMI危险分层 ACCAHA指南建议所有LVEF40 (ESC指南为35)的患者，均应接受冠状动 脉造影 LVEF40 的患者，则需要进一步进行 危险分层，高危的患者需要接受冠状动脉造 影 STEMI危险分层 STEMI的TIMI危险评分 病史分值 年龄75岁3 6574岁2 糖尿病或高血压或心绞痛1 检查 收缩压100mmHg3 心率100次/分2 Killip 2 体重67kg1 前壁ST段抬高或左束支传导阻滞1 距离就诊时间 4h1 危险评分总分值 （014分） STEMI的TIMI 30天病死率 危险评分 30天死亡率（） 0 0.8 1 1.6 2 2.2 3 4.4 4 7.3 5 12 6 16 7 23 8 27 8 36 入选标 准：心绞痛30min，ST段抬高，症状发作6h 心肌梗死溶栓试验(TIMI)危险评分法： 心肌缺血发作的程度较重和持续时间较长 左心功能不全或泵功能衰竭 心电图的改变 cTnT或cTnI明显升高 既往有心肌梗死(MI)、PCI或CABG史 符合上述1个以上变量者则属于STEMI高危患者 。根据以上变量的累计数量，即可预测患者发生心 血管事件危险性的高低 STEMI危险分层 ACS治疗 一、STEMI治疗 一般处理 吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分 钟内追加1次；吗啡510mg皮下注射或2.55mg 静注，必要时重复； 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘 露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶 ； 饮食少量多餐，清淡为主； STEMI治疗 STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗 ，目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭 塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于 降低STEMI的死亡率至关重要 目前要求进门开始溶栓时间30 min； 进门球囊扩张时间90 min STEMI