多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展课件

皮肌炎/多肌炎诊治进展 孙凌云 概要 临床特征临床特征发病机制发病机制诊断诊断治疗治疗 PM/DM定义 l 横纹肌非化脓性炎性肌病，多累及四肢近端及 颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害 ，PM/DM常累及多种脏器，可伴发肿瘤和其它 结缔组织病。 l 1863年Wagner首次报道一例PM，1887年 Unverricht描述了第一例皮肌炎的皮肤症状， 1891年命名本病为皮肌炎 l 直到近50年，随着诊断、治疗及实验技术的提 高，对本病的认识才比较全面。 PM临床特征 l隐袭起病，数周至数月内逐渐进展。 l年龄18岁 l近段肢体肌无力和颈屈肌无力，眼肌及面 肌很少累及 l食管功能障碍和环咽部阻塞 吞咽困 难、误吸(少见) lPM并不常见 ，易将包涵体肌炎（IBM） 误诊为PM 颈屈肌无力 DM临床特征 l 特征性皮损：向阳性皮疹 、 Gottron征 、披肩 征 、V字征 、甲小皮增厚、皮下钙质沉着 l 肌无力症状轻重不一，以股四头肌最为突出 l 无肌炎性皮肌炎（dermatomyositis sine myositis） （疾病发展不同阶段） l 无皮炎性皮肌炎（dermatomyositis sine dermatitis） （无皮损、病理符合DM、易误诊为PM） 向阳性皮疹向阳性皮疹Gottron征 V V字征字征 披肩征披肩征 甲小皮增厚，甲皱襞 僵直毛细血管扩张 A 化脓性炎症办钙质沉着（箭头）B X线平片示皮下或肌内钙质沉着 NEJM Oct 12,1995 P978 IBM临床特征 l发病年龄 50岁 l早期即可出现肢体远端功能障碍 l股四头肌往往最早受累，上肢以屈腕和屈 指肌无力为主 l肌无力和肌萎缩对称性差 l实验室指标 nCK 正常或轻度异常 n炎症指标通常无异常 IBM患者，早期出现指屈肌（C）和指伸肌（D）受累。 肌外表现 l 发热、晨僵、关节痛、乏力等 l 肺（肺间质病变，10%，与抗合成酶抗体有关 ） 抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性 肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手” l 心脏（房室传导阻滞，心动过速，急性期还可 出现心肌炎，心力衰竭等） l 肾脏（少见） 肌炎与恶性肿瘤 总体来说，DM伴肿瘤发生率要高于PM 发病因素 l 免疫介导触发 l 环境因素 n感染: Coxsackie B1, HIV, HTLV-1, Hepatitis B, Influenza, Echovirus, Adenovirus n药物: statins, hydroxycholoquine, cochicine, procainamide, phenytoin, ACE Inhibitors, D- penicillamine l 遗传因素 nHLA A1, B8, DR3 PM和IBM的免疫病理机制 l CD8+T细胞侵入表达MHC-I类抗原的肌纤维 l B细胞和NK细胞似乎在PM和IBM中作用不大 l PM和IBM肌纤维的MHC-I类分子表达明显上调 l 两者不同之处：IBM炎症消退后，病理检查可发 现边缘空泡，肌纤维萎缩和弯曲，电镜下可发 现丝状结构 PM中T细胞穿过细胞壁并识别肌纤维抗原过程中涉 及的分子、受体和配体 MHC-类分子过度表达 DM的免疫病理机制 l 体液免疫占主导地位 l 抗原主要靶位为肌内膜毛细血管的内皮细胞 l 炎性细胞（ B细胞和CD4+ T细胞）围绕血管周围浸润 l 在抗原引导下，CD4+ T细胞辅助B细胞产生抗体，在补 体参与下引起微血管损害 l 肌束膜下肌纤维萎缩是DM的病理特征之一，其反映肌 束膜下纤维血流灌注不足 ，肌纤维缺血坏死 l 最终，肌纤维周围毛细血管数量显著减少，残余毛细血 管管腔代偿性扩张。 DM的免疫病理改变 肌纤维 血管数量减少，残 余血管代偿性扩张 肌纤维 血管数量减少，残 余血管代偿性扩张 诊断-辅助检查 l心肌酶谱 l肌电图 l肌肉活检 l皮肤活检 心肌酶谱 l CK、ALD、AST、ALT、LDH 对诊断不具有特异性 l CK水平升高是由于肌坏死或细胞膜渗漏，主要为MM同 工酶增高 l 偶尔，在无症状的个体出现CK增高，可能与运动、药物 、溶血或肌营养不良有关 l 肌酶水平通常与疾病活动性一致 l DM患者病情活动时，肌酶水平有时并不升高 l PM病情活动时，肌酶水平总是升高的 l 糖皮质激素本身可以使CK水平降低，糖皮质激素治疗后 肌酶常可明显下降，但不一定出现肌力改善 肌电图 l 肌电图 n纤颤波 n正锐波 n插入激惹 n高频放电 n短时限低电压多相运动电 位 n无特异性 n可指导肌活检部位 l MRI n如肌电图不能直到肌活检 ，应考虑行MRI检查 DM肌肉病理 n炎性细胞沿血管周围 或肌束膜浸润 n肌束膜下肌纤维萎缩 n晚期，毛细血管数量 显著减少，残余毛细 血管管腔代偿性扩张 DM晚期毛细血管正常毛细血管 PM肌肉病理 l 多灶性淋 巴细胞浸 润和侵入 正常肌纤 维组织 l CD8/MHC- I复合体 MHC-IMHC-I表达上调（绿色）表达上调（绿色） CD8+T细胞侵犯表达MHC-I I 肌纤维(橙色) IBM实验室检查和病理 l Labs: nCK 正常或10倍正常 值 n炎症指标正常 l Pathology n边缘空泡 n包涵体 n20-30% 活检阴性 药物治疗方案选择 常用的免疫抑制剂 IVIG l 静脉输注丙种球蛋白(1g/kg，2天或0.4g/kg，5天 ；每月一次) l 根据理论机制，免疫球蛋白应对DM最为有效 l 可改善部分PM患者的肌无力症状（70%） l 副作用较少，但费用昂贵 其它免疫抑制剂-骁悉 T细胞特异性免疫抑制剂 l 环孢素A和FK506（FK506作用强度=100*CsA） l 炎性肌病可伴发肺间质病变（ILD,10%）,其机制不清，有研究认为 CD8+T细胞在其中发挥重要作用 l T细胞特异性免疫抑制治疗可能为新的治疗途径 l KAZUKI等研究认为，除DM合并急性ILD时，CsA+激素均对大部分 患者有效 l 对于难治性ILD（包括使用过 CsA），FK506仍然有效（5 refractory PM/DM patients with ILD including CsA ， treated with FK506 ； 3 improved promptly, 1 gradually and steadily, and another c