2014清晨血压临床管理中国专家指导建议解读课件

清晨血压临床管理中国专家指导建议 2014-10 2013中国心血管病报告：我国心血管疾病 （CVD） 防控形势不容乐观 我国现有CVD患者2.9亿，每5个成人中有1人患CVD CVD分别占城市和农村居民死因的41.1%和38.7% 中国心血管病报告2013 心血管病患病情况 全国有心血管病患者2.9 亿： 高血压2.7 亿 脑卒中至少700 万 肺原性心脏病500 万 心力衰竭450 万 心肌梗死250 万 风湿性心脏病250 万 先天性心脏病200 万 每5 个成人中有1 人患心血管病 高血压是我国人群最重要的CVD可控危险因素 我国不同地区14组人群(共17330人)进行的前瞻性队列研究 平均随访6.4年 超过 80% 的缺血性心血管疾病由高血压、高胆 固醇血症、糖尿病、吸烟引起 Chin J Intern Med, February 2010, Vol. 49, No .2. 我国血压管理所面临的的巨大挑战 目前患病人数达2.7亿，每10个成人中至少 有2人患高血压。 高血压患病率呈上升趋势，城乡患病率差别 逐步缩小。 成人正常高值血压检出率呈上升趋势，估算 全国有3亿人为正常高值血压。 高血压三率总体呈上升趋势，但仍处于较低 水平， 知晓率、治疗率和控制率分别为 48.4%、38.5%和9.5%。 2013 面对高血压的挑战，优化血压管理势在必行 中国心血管病报告2013 血压管理的演变与优化 从 关注“量”到强调“质” 降压治疗：从复杂到简单 血压监测：从诊断到评估 治疗策略：从治疗到管理 简化降压靶目标值、简化药物推荐、强调全剂量用药 日益强调ABPM/HBPM在疗效评估中的重要作用 大力提倡患者、医生、社区等协作完成的社会化血压管理 核心目标是实现24h血压长期达标，最终减少心脑血管事件 2013 ESC/ESH指南2011 英国NICE指南2014 JNC8指南 中华医学会心血管病学分会 高血压学组牵头制定 清晨血压临床管理的 中国专家指导建议 中华心血管病杂志.2014;42(9) 于2014年9月发表于中华心血 管杂志，通讯作者为霍勇教授 和雷寒教授 清晨血压：提升血压管理质量的突破口 清晨是24 h中血压最高的时段 清晨是24 h中心脑血管事件最高发的时段 清晨血压最容易被忽视 清晨血压 的重要性 此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高 缺血性卒中风险是其他时段的4倍，心血 管死亡风险比其他时段增加70% 患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段 中华心血管病杂志.2014;42(9) 建议的主要内容 WHY清晨血压的临床意义和控制情况 WHAT清晨血压的概念及其影响因素 HOW如何有效管理清晨血压 清晨高血压的概念 狭义概念狭义概念广义概念广义概念 血压仅在清晨时段高于正常 水平，而其他时段血压水平 正常，是隐匿性高血压的一 种情况。 清晨家庭血压测量平均值 135/85 mmHg和（或） 诊室测量血压平均值 140/90 mmHg，不管其 他时段的血压水平是否高于 正常。 多见于新诊断以及已经接受 降压治疗的高血压患者。 广义的清晨高血压人群更广，且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切， 故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念。 中华心血管病杂志.2014;42(9) 清晨血压的影响因素 中华心血管病杂志.2014;42(9) 其中血压管理不善是导致清晨血压控制情况不佳的主 要原因：即所用降压药物无法控制24 h血压 老年人：老年人清晨血压升高幅度更大 钠盐摄入量：钠盐摄入量增加可导致清晨血压上升 吸烟 饮酒 糖尿病/空腹血糖异常 代谢综合征 精神焦虑 建议的主要内容 WHY清晨血压的临床意义和控制情况 WHAT清晨血压的概念及其影响因素 HOW如何有效管理清晨血压 建议详细阐述了清晨血压异常升高 的危害 清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此 有效控制清晨血压具有重要意义。 清晨血压与动脉粥样硬化和左心室肥厚相关。清晨血 压与肾脏损害也密切相关。 清晨血压对心血管事件具有预测价值。清晨血压是卒 中事件最强的独立预测因子。 中华心血管病杂志.2014;42(9) 清晨血压与靶器官损害密切相关 动粥及左室肥厚 Hypertens Res.2004;27:633-639Hypertension.2005;45:505-51Hypertens Res.2010;33:670-677 清晨6:0010:00间 收缩压每增加10 mmHg，颈总动脉 内膜中层厚度增加 17 m（P=0.018 ） 高血压患者颈动脉 粥样硬化的相对风 险增加5倍 即使已接受降压治疗 的老年患者，仍观察 到清晨高血压的靶器 官损害，收缩压每增 高10 mmHg，左 心室肥厚的风险增 加23% 中华心血管病杂志.2014;42(9) 清晨血压与靶器官损害密切相关 肾脏损害 平均随访32个月的队列研究，显示家庭测量的清晨血压对慢性肾病患 者（n=137，3-5期）肾功能恶化的预测价值更大 Okada T, et al. Am J Nephrol.2008;28:982-989 Kario K, et al.Hypertens Res.2006;29:581-587 519例老年（年龄大于50岁）高血压患者 入组时行24小时动态血压监测，监测前至少停用降压药物14天 平均随访41个月，56%的患者在最后随访时在应用降压药物 清晨血压(morning BP): 觉醒后2小时内的血压 晚上血压（evening BP): 上床前2小时血压 觉醒前血压（pre-awake BP):觉醒前2小时血压 清晨收缩压增加每10mmHg，卒中事件增加44% 清晨血压升高是卒中最强的预测因子 我国高血压患者清晨血压控制情况不容乐观 汪宇鹏.中华心血管病杂志.2013;41:587-589 收集早晨7:00-10:00之间诊室测量血压的心内科门诊高血压患者共2187例 根据患者就诊当天的实际用药情况将患者分为：未服药；单一用药：CCB、ARB、 ACEI和受体阻滞剂及联合用药组，比较各组血压未达标情况 建议的主要内容 WHY清晨血压的临床意义和控制情况 WHAT清晨血压的概念及其影响因素 HOW如何有效管理清晨血压 建议指出高血压患者应常规评估清晨血压 清晨血压管理首先要从清晨血压的监测评估入手，通过 监测清晨血压来了解清晨血压的控制情况，评估降压治 疗的效果。 所有高血压患者都应常规进行清晨血压（6:0010:00） 监测与评估。对于高血压易患人群，也应进行清晨血压 筛查。 中华心血管病杂志.2014;42(9) 清晨血压的评估方法 诊室血压测量24 h血压测量 家庭血压测量 Stergiou GS, et al. Hypertension. 2010; 55(6): 1301-3. Its time to take this method seriously 2010年，专家撰文呼吁重视家庭血压测量 2014最新研究再次验证家庭自测血压的价值 Kario K, et al.Hypertension. published online August 25, 2014 在心血管疾病高危的高血压患者，自我监测以及自我调整 降压药物相比常规管理明显降低12个月时的收缩压 纳入来自英国59家初级卫生保健机构的552 例患者，既往有卒中、冠心病、糖尿病或慢 性肾脏病史，基线血压130/80 mmHg 家庭自我监测+自我调整药物组 相比常规管理组的12个月血压差值 家庭血压监测获得建议优先推荐 中华心血管病杂志.2014;42(9) 建议推荐家庭测量清晨血压三大要点 1. 应该在起床后0.5-1.0小时内进行，通常在6:00-10:00之 间。 2. 应尽可能在服药前、早饭前测量血压。 3. 测量血压前应排空膀胱，并尽可能取座位。 家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压，其诊断标准为 135/85 mmHg。 中华心血管病杂志.2014;42(9) 三种测量方法有机结合，更好地评估清晨血压 家庭血压测量、24 h动态血压以及诊室血压测量都可用来 对清晨血压进行监测和评估，但各有其优缺点。 有机结合使用上述3种测量方法，可以在空间和时间两个 维度更全面地了解清晨血压以及24 h血压的控制情况。 中华心血管病杂志.2014;42(9) 建议提出的清晨血压治疗原则 1.使用半衰期24 h以及以上、真正长效每日1次服药能够控制24 h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血 压控制不佳 2.使用安全可长期坚持使用并能控制每一个24 h血压的药物，提 高患者的治疗依从性 3.对于单纯清晨高血压者，也可调整服药时间 4.使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事 件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量 中华心血管病杂志.2014;42(9) 络活喜半衰期最长、生物利用度最高 28-37211.5苯那普利 4014依那普利 70-7520.5-1.5卡托普利 2011-162.5-5非洛地平缓释片 34-432-36 - 控释片 34-4372 - 缓释片 34-4320.5硝苯地平 - 普通片 64-8035-506-12络活喜 生物利用度 （%） 血浆半衰期 （小时） 血药浓度达峰 时间（小时） 什么是T/P比率 药物谷峰比值(T/P)=降压药疗效最低时血压下降值/降压 药疗效最大时血压下降值，以百分比或1表示。 T/P可以反映降压药疗效持续时间长短，比值越高表明药 物作用越持久。 国家药品食品监督管理局规定，T/P大于50%的降压药物 方可称为长效降压药。 谷峰比值高的长效降压药在偶尔漏服一次时也有一定降压 作用，这对于普遍发生漏服药物现象的高血压患者具有重 要的保护作用，避免清晨危险事件的发生。 降压T/P比率的意义 T/P比率反映药物降压作用的稳定性与持续性。 高T/P比率表明药物的降压作用在给药间期内波动小 T/P比率低于50%的药物应每天多次给药，而比率为 50-66或更高者可以每天一次给药。 络活喜的降压T/P比率 络活喜的降压谷峰比为67%，这超过了美国 FDA推荐的降压谷峰比值在50%以上的标准。 络活喜的高T/P值是由其固有的长半衰期（35- 50小时）所决定的。 参考文献：Meredith and Filoll, 1994 苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平100%100%患者患者T/PT/P比值比值50%50%，这一，这一 分布规律说明它在普遍人群中拥有降压平稳性分布规律说明它在普遍人群中拥有降压平稳性 100100%患者患者 T/PT/P比值比值50%50% 7272%患者患者 T/PT/P比值比值50%50% 硝苯地平控释片硝苯地平控释片 Zannad F et al. Am J Hypertens 1996; 9:633-643.Zannad F et al. Am J Hypertens 1996; 9:633-643. Zanchetti A Journal of Hypertension 1994;12(Suppl8):S97-S106.Zanchetti A Journal of Hypertension 1994;12(Suppl8):S97-S106. 高质量降压：平稳 苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平 建议提供了3种清晨血压管理模式 系统管理模式 （家庭） 群体管理模式 （社区） 个体管理模式 （医院） 三种清晨血压管理模式的特点 中华心血管病杂志.2014;42(9) 建议提出的清晨血压管理流程 中华心血管病杂志.2014;42(9) 千里之行始于足下 关注健康 从现在开始 关注血压 从清晨开始 Thank You! 按血压水平分类 高血压分类与分层 分类收缩压（mmHg ） 舒张压（mmHg ） 正常血压120 和80 正常高值120-139 和/或 80-89 高血压：140 和/或90 1级高血压（轻度）140-159 和/或90-99 2级高血压（中度）160-179 和/或100-109 3级高血压（重度）180 和/或110 单纯收缩期高血压140 和90 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。 危险因素、靶器 官损害、合并症 血压（mmHg） 1级高血压2级高血压3级高血压 无 低危中危高危 1-2个其他危险因 素 中危中危很高危 3个其他危险因 素，或靶器官损 害 高危高危很高危 临床并发症或合 并糖尿病 很高危 很高危很高危 高血压分类与分层 高血压患者心血管风险水平分层 分层所用的心血管危险因素、靶器官损害及合并症： （1）危险因素： 高血压级别（1-3级） 年龄（男性55岁；女性65岁） 吸烟 糖耐量受损（餐后2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血 糖异常（6.1-6.9 mmol/L） 血脂异常（TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L （130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL） 早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁） 腹型肥胖（腰围男性90cm；女性85cm）或肥胖（ BMI28kg/m2） 血同型半胱氨酸升高（10mol/L） 高血压分类与分层 分层所用的心血管危险因素、靶器官损害及合并症： （2）靶器官损害 左心室肥厚：心电图见左心室肥厚电压；超声心动图左 心室质量指数（LVMI）男125g/m2 女120g/m2 颈动脉声IMT0.9mm或见动脉粥样斑块 颈股动脉脉搏波速度12m/s ABI0.9 估算的肾小球率过滤（eGFR）降低:即eGFR60mL/（ min1.73/m2）或血清肌酐轻度升高：即男性115133mol/L （1.31.5mg/dL）女性107124mol/L（1.21.4mg/dL） 尿微量白蛋白30300mg/24h或白蛋白/肌酐30mg/g（ 3.5g/mol） 高血压分类与分层 分层所用的心血管危险因素、靶器官损害及合并症： （3)合并症： 脑血管病（脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血 发作） 心脏疾病（心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重 建史，充血性心力衰竭） 肾脏疾病（糖尿病肾病，肾功能受损：血肌酐男性 133mol/L(1.5mg/dL)女性124mol/L(1.4mg/dL) ， 蛋白尿300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿） 糖尿病 高血压分类与分层 治疗目标 高血压患者的主要治疗目标是最大