关节镜下跖筋膜松解术治疗顽固性单纯性跖筋膜炎的临床及研究课件

Nanjing First Hospital 关节镜下跖筋膜松解术治疗顽固 性单纯性跖筋膜炎的临床研究 靖江市人民医院骨科 刘灵峰 南京医科大学附属南京第一医院骨科 桂鉴超、蒋逸秋、徐燕 Nanjing First Hospital 概述 v跖筋膜炎(Plantarfasciitis以下简称PF) ，多发于中年以后的男性肥胖者，一侧或 两侧同时发病，其发生与足部解剖结构的 劳损和退化有密切关系 Nanjing First Hospital 病因 v足底外侧神经第一支为混合神经，感觉纤 维分布于跟骨骨膜、足底的韧带；运动纤 维分布至跖方肌、屈趾短肌及小趾展肌。 此神经常在拇展肌深筋膜与跖方肌内侧头 内下缘之间卡压，是导致慢性足跟痛的原 因之一 Nanjing First Hospital 病因 v跖筋膜的延长能力比较小，由于反复的牵 张应力和重复损伤等因素，使得跖筋膜在 跟骨部的止点造成轻微的撕裂和细小的出 血。从而在该处产生局部的无菌性炎症， 导致病人足跟痛 Nanjing First Hospital 病因 v跖筋膜承受体重下压，跖趾关节背屈和趾 短屈肌收缩三重拉力，容易受到损伤而引 起慢性无菌性炎症，产生疼痛 v持续的肌肉筋膜牵拉，特别是长期站立、 步行等可引起其附着部病变从而引起跟部 附着处的疼痛 Nanjing First Hospital 跖筋膜炎的诊断要点 v发病缓慢，无急性外伤史 v临床表现为疼痛在跟骨内侧结节处或足跟底 部，足底有胀裂感，晨起足跟痛，运动量加 大或跑跳时加重，随行走距离增加痛加重。 无休息痛。 v查体：局部无肿大，压痛多在足跟底部 v需与跟骨高压症相鉴别 Nanjing First Hospital PF的手术方法 1、传统的开放性手术 ：单纯的跖筋膜切断术 、 神经切断或松解术 、跟骨减压，骨刺咬除，跟 骨内侧结节切除等等 2、 内窥镜下手术：内窥镜下行小切口跖筋膜松解 术 、切断术 、跟骨骨刺咬除 Nanjing First Hospital 一般资料 本组24例,共29足。男10例共12足，女14例共17 足。单侧19例，双侧5例。年龄4465岁，平均 52.9岁。所有病人均有慢性足跟跖侧疼痛及足底 跟骨大结节内侧局限性压痛，无侧方挤压痛,均无 急性外伤史,发病时间1.5年8年平均2.9年。术 前均进行过保守治疗,如用海绵跟垫、减少负重、 口服消炎镇痛药物、震动波、针刀、理疗、局部 封闭治疗等等,但是疗效不满意,所有病人术前均 摄跟骨侧位片,10足X线示跟骨骨刺（下图）,但骨 刺均不严重。 Nanjing First Hospital 术前足侧位片 Nanjing First Hospital 手术方法 v患者平卧位，采用连续硬膜外麻醉或者跟 骨阻滞麻醉。 v在踝关节处止血带下手术 Nanjing First Hospital 手术方法 v在足内侧跟骨前结节处由abc三条直线构成 的三角形区域内 (a为通过内踝后缘平行于胫 骨的直线；b为通过跟骨前结节平行于足底 跖侧的直线；c为通过跟骨前结节紧连跟骨跖 面的直线)取小切口约0.2-0.5cm,切开皮肤、 皮下，以直血管钳在跖筋膜表面分离，以制 造出一个人为的间隙，作为关节镜下手术的 工作空间。 Nanjing First Hospital 手术方法 Nanjing First Hospital 手术方法 v大多可以在镜下看 到跖筋膜表面的脂 肪组织。有的病例 可以直接看到跖筋 膜。 Nanjing First Hospital 手术方法 v采用inside-out技 术建立外侧入路， 在关节镜光源的引 导下或直接向外侧 推顶镜鞘，外侧切 口同样约为0.2- 0.5cm Nanjing First Hospital 手术方法 v从外侧入路引入 滑膜刨刀，镜视 下刨除脂肪组织 ，也可以用 TurboVac等离子 刀消融汽化脂肪 组织，直到清晰 显示整个跖筋膜 。 Nanjing First Hospital 手术方法 v从外侧入路引入Saber等 离子刀，由内向外切开 跖筋膜内侧的2/3，直到 显示跖筋膜下的疏松结 缔组织或可见到拇展肌 、趾短屈肌等的肌纤维 。外侧入路进入关节镜 ，内侧进入探钩观察最 内侧部分的跖筋膜是否 切开，如果尚有部分未 被切开，则从内侧入路 进Saber等离子刀，继续 切开松解直至跖筋膜内 侧的2/3被切开 Nanjing First Hospital 术后处理 v术后不用外固定，绷带加压包扎 v常规给予全身预防使用抗生素57天 v及时更换敷料 v缝线两周后拆线 v两周内禁止下地负重行走 v两周后扶双拐下地部分负重行走，在1 2月左右逐渐弃拐正常行走。 Nanjing First Hospital 结果 l术中有21足见到跖筋膜跟腱止点处轻微血管 增生和轻度的慢性炎表现，术后病理显示： 筋膜组织变性为纤维脂肪样组织。有9足跖 筋膜跟骨止点处未见明显炎性表现，而术后 病理显示为正常腱性组织。 l本组病例跟骨骨刺均不严重，且在存在骨刺 处并无疼痛症状也无明显的压痛，所以本组 病例均未行跟骨骨刺咬除。 Nanjing First Hospital 结果 l所有病例经1015个月（平均12.3个月）的随访。 参考日本整形外科学会“足部疾患治疗效果评定标 准（JOA），观察治疗前后疼痛、变形、活动范 围(被动)、不稳定性(感)、步行能力、肌力、感觉 异常、日常生活动作等情况，并进行评分统计。 术前评分在入院前完成，术后评分在随访第12个 月完成。术前术后评分平均为65.32.4分与 92.92.0分，t检验示术前术后评分有明显差异（ p0.05），内窥镜下等离子刀行跖筋膜松解术治 疗顽固性跖筋膜炎取得了非常理想的疗效。 Nanjing First Hospital 讨论 v跖筋膜炎为临床常见疾病，绝大部分病例 经保守治疗而治愈。手术治疗只适用于顽 固性足跟痛经过保守治疗严格达6个月以 上无效者，且患者的生活方式或日常活动 受影响。 Nanjing First Hospital 讨论 v跖筋膜切断术的机理是降低经常处于紧张 状态而纤维化的跖筋膜张力。这样其深部 结构特别是足内肌和足跟区各神经也得到 减压。但完全松解跖筋膜，会导致足弓塌 陷、距舟关节过度活动、胫后肌腱慢性损 伤，最终发生难以治疗的足内侧疼痛。有 研究证实筋膜全切术对足弓的稳定性有影 响，故改进为筋膜部分切除术。所以，一 般只作内侧1/22/3的跖筋膜松解，而保 留外侧部分。 Nanjing First Hospital 讨论 ：内窥镜下松解术的优点 v（1）切口小，具有美观和减少疤痕痛的功能； v（2）显露充分，能够清晰地显示整个跖筋膜， 可 根据需要松解全部跖筋膜或只行部分松解 ； v（3）良好的镜下视野能够提高手术操作的安全 性，避免损伤跖筋膜下的神经、肌肉等结构； v（4）可以方便地进行其他镜下手术，完全可以 在镜下施行足底外侧神经第一分支的松解或跟骨 骨刺的磨削切除； v（5）手术时间大大缩短，创伤小，术后恢复快 。 Nanjing First Hospital 讨论 v足底外侧神经第一分支的卡压被认为是跟痛症 的重要原因之一，尤其是在拇展肌与跟骨前结 节交界处，但根据我们的观察，该神经的行径 并不恒定，有的位于跟骨前结节前方11.5cm 处，但都位于趾短屈肌的下方。因为只有跖筋 膜是硬韧的腱性组织，需要松解，而趾短屈肌 不需要松解。所以，只要切开跖筋膜，足底外 侧神经的第一分支就能得到松解，而不必在术 中去寻找该神经。 v足底外侧神经第一分支的解剖，其卡压所致跟 痛的机制