先天性心脏病合并感染性心内膜炎的预防及诊治课件

先天性心脏病合并 感染性心内膜炎的预防及诊治 长海医院心内科 徐荣良 IE是一种严重的疾病 IE发病率低（310/10万），近有所上升 。 IE病死率高。60年代以前，单纯药物治疗 ，治愈率不足70%。 最近20年，尽管新型抗生素、手术的应用 和诊断技术进步，IE 6个月病死率仍高达 20%35%。 IE易感人群的变化 先天性心脏病比例上升 风心病的比例下降 静脉吸毒患者IE增加 退行性心脏病IE逐渐增加 医源性感染增加（换瓣、血透、介入等） 868例感染性心内膜炎感染部位 与病原菌分析（武汉亚心医院） 先天性心脏病272例（31.4%） 风心病及其它320例（36.9%） 无基础心脏病276例（31.8%） 华中科技大学学报：医学版-2010年3期 感染性心内膜炎205例诊断析评 （四川华西医院） 风心病 33.6% 先心病 29.8% 无基础心脏病 20.5% 中华心血管病杂志-2010年1期 先心病已经成为IE主要的病理基础 应重视先心病IE防治 我国先心病人多，IE发病机会数多 我国介入多，手术本身增加感染机会 病人安全责任重大 医患关系紧张，医生风险大 术前预防漏诊IE 1.不要仓促手术，要想到可能的IE 2.仔细询问病史 (反复发热史，不明原因消瘦、贫血、栓塞、皮 疹等） 3.仔细查体 （贫血貌，皮肤黏膜出血点，脾肿大，杵状指， Osler小结，Janeway斑，先心病以外的杂音或 新出现的杂音） 4.心脏超声及胸片检查 （赘生物，细菌性肺栓塞及肺炎） 术前预防 1.术前有明显感染存在的病人推迟手术 2.术前一小时预防性使用抗生素 （针对高危病人） 术中预防 严守消毒原则 （导管室定期消毒监测，导管导丝及植入物消毒有效期） 严格无菌操作 尽量缩短手术时间 尽量避免植入物反复进出 尽量避免植入物在外暴露时间过长 术后预防 植入物可能增加IE机会 6个月内皮愈合后IE机会明显减少 注意良好的个人卫生，特别是口腔卫生 定期随访检查（封堵器移位、磨损或其 他并发症，残余漏） 如三度AVB安装起搏器后切口或囊袋感 染应及时处理 抗生素预防 尚有争议，缺少循证医学依据 （1）牙科手术和IE之间的关联性不明确。病例对照研 究未能明确二者间的关系，无前瞻随机试验 （2）牙科手术后的感染性心内膜炎危险很小；诸如刷 牙这些日常活动导致反复菌血症可能是引起IE的 更常见原因。 （3）广泛使用抗菌素可能引起不良反应和增加耐药菌 （4）预防IE，良好的口腔卫生可能比抗生素重要。 2008 ACC/AHA成人先心病指南 目前尚无充分证据表明：预防感染性心 内膜炎的治疗可以使患者获益，但对于 高危患者采取相关预防性治疗是合理的 。 2008 ACC/AHA瓣膜性心脏病指南 对高危患者齿科操作或者气管切开，呼吸道 黏膜活检时使用抗生素预防是合理的（IIa B ） 使用人工瓣膜或假体材料修复瓣膜的患者 以前有过IE的患者 先心病患者（紫绀性先心病、室缺、PDA） 1.使用假体材料或装置完全修复的先心病 （手术或者介入）6个月以内 2.修复后有残余缺损者 心脏移植后瓣膜异常伴有反流者 2008 ACC/AHA瓣膜性心脏病指南 上述情况患者在进行非齿科操作（胃肠 道，生殖泌尿道）时不推荐应用抗生素 预防（III B） 房缺、肺动脉狭窄、卵圆孔未闭、青少 年先天性心脏瓣膜病等不推荐使用抗生 素预防 2009 ESC 感染性心内膜炎指南 建议对IE高危患者预防性抗生素治疗 1.使用人工瓣膜或假体材料修复瓣膜的患者 2.以前有过IE的患者 3.部分先心病患者 如何执行指南 目前的指南来自于回顾性研究、单中心 随机或非随机研究 遵循指南，但医生可根据病人的实际情 况决定是否应用抗生素预防 抗生素预防用药 口服(齿科操作前60min) 1.阿莫西林50mg/Kg(最大2g) 2.克林霉素20mg/Kg(最大600mg) 3.头孢氨苄 50mg/Kg(最大2g) 4.阿奇霉素15mg/Kg(最大500mg) 抗生素预防用药 静脉注射或者肌注 1.氨苄青霉素 50mg/Kg,最大2g 2.先锋5号或者头孢曲松50mg/Kg,最大1g 3.克林霉素20mg/Kg,最大600mg IE的诊断（DUKE标准） 病理组织学诊断 临床诊断 1.两条主要标准 2.一条主要标准+三条次要标准 3.五条次要标准 IE的诊断 主要标准 1.血培养阳性： 两次培养获得同一常见IE致病菌阳性 两次以上培养获得非常见IE致病菌阳性 2.心内膜受累证据： 心脏超声发现心内结构上发现赘生物、脓肿、人工 瓣膜损坏 新出现的瓣膜反流 IE的诊断 次要标准 1.有基础心脏病或静脉药物滥用 2.发热，体温38 3.血管征象：动脉栓塞、化脓性肺栓塞、霉菌 性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway斑 4.肾小球肾炎、Osler结节、Roth点、RF阳性 5.微生物培养阳性但不合主要标准 或IE病原菌血清学试验阳性 IE的治疗 抗生素治疗 1.根据药物敏感性选择抗生素 2.经验用药 3.及时、准确、足量、长疗程 手术治疗 1.及时把握手术时机，适应症 2.更积极的态度 病原菌的改变 草绿色链球菌仍为最常见致病菌，但比例 有所下降（4050%） 金葡菌比例上升（吸毒、手术） G-菌和真菌随着心脏手术的增加有所增加 培养阳性率仍然不高（50%左右） 对MASR感染的处理 万古 替考拉宁 利奈唑胺（斯沃） 达妥霉素 万古(6W)+利福平(6W)+庆大(2W) 肠球菌IE 多数在泌尿生殖道操作后发生，占IE的 10%左右 40%以上没有基础心脏病 耐药问题突出，药物治疗困难 万古+庆大/大剂量青霉素或氨苄青+庆大 往往需要联合手术治疗 对培养阴性的经验用药 自身瓣膜急性IE：新青+氨基糖甙类 或者万古+氨基糖甙类 亚急性 自身瓣膜IE：氨苄青+氨基糖甙类/万古/头 孢曲松纳+氨基糖甙类 人工瓣膜IE：万古+氨基糖甙类+利福平 吸毒者IE：新青+氨基糖甙类 或万古+氨基糖甙类 手术治疗 绝对指证： 1.中、重度心力衰竭而内科治疗无效 由于瓣膜损害致心原性休克，24h内急症手术 2.瓣口阻塞、瓣周或心肌脓肿、人工瓣脱位 3.积极抗生素治疗后持续性菌血症 4.真菌性感染性心内膜炎。 手术治疗 相对指征： 反复栓塞 金黄色葡萄球菌或葛兰阴性菌感染 （尤其在人工瓣感染性心内膜炎） 治疗时仍持续发热 治疗过程中赘生物仍增大。 早期手术降低6个月内病死率 康涅狄格州7所医院1990年1月至2000年1月 513例左侧NVE 230例（45%）接受瓣膜手术 283例（55%）接受单纯药物治疗 结果发现： 1.手术组早期病死率低于单纯药物治疗组 2.中重度心力衰竭病人手术获益明显 3.轻度心力衰竭或心功能正常者获益不明显 JAMA. 2003 Dec 24;290(24):3207-14 外科手术生存率高于药物组 Aksoy et al. Clinical infective diseases 2007；44 手术疗效（长海胸外科） 76例病人手术治疗，急症手术27例，择 期手术47例 手术死亡率6.6%，急诊手术并不增加手 术死亡率 5，10年后的生存率75%，61% 有脑栓塞的人推迟3-4周手术，有脑出血 者应推迟更久 循证医学 ENDOVAL 1 第一个多中心、前瞻性、随机对照临床 试验，评价药物治疗或早期外科手术对 自身瓣膜IE预后的影响。 1552 例NVE, 720例 (46%) 手术， 832 例 (54%)单纯药物治疗 循证医学 ENDOVAL 1 早期手