分娩镇痛临床应用探讨（北京妇产医院麻醉科）课件

分娩镇痛临床应用探讨 首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科 岳剑宁 剧烈产痛的危害 产痛可导致产妇情绪紧张、焦虑、进食减少， 宫缩乏力引起产程延长； 产妇过度通气、耗氧量增加，引起胎儿低氧血 症和酸中毒； 产妇肾上腺素升高、抑制子宫收缩或产生不规 律宫缩，导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿 窘迫等。 减轻分娩痛可以提高母婴安全性减轻分娩痛可以提高母婴安全性 分娩疼痛的程度 v50%的产妇分娩时感受到剧烈疼 痛，难以忍受(其中20%的产妇感 到极其严重的疼痛，甚至达到“ 痛不欲生”的地步； v 15%的产妇分娩时有轻微的疼痛 感觉。 v 35%的产妇感受到中等程度的疼 痛，还可以忍受。 麻醉镇痛法 v椎管内阻滞镇痛 v静脉镇痛 v吸入镇痛 椎管内镇痛对产程和分娩方式的影响 v剖宫产率：有争议，产妇选择偏倚、难产诊断依据、剖 腹产指征等。目前RCT荟萃分析结果显示，硬膜外镇痛 不会增加剖宫产率。 v第一产程：报道不一，相似 、缩短或延长 v第二产程：大部分RCT和荟萃分析显示，可延长 v器械助产率：RCT和观察性研究示器械助产率增加 v药物助产率：硬膜外可增加催产素量 Leighton BL AmJ Obstet Gynecol 2002;186:S69 Lieberman E AmJ Obstet Gynecol 2002;186:S31 Zhang J AmJ Obstet Gynecol 2001;185:128 Zhang J AmJ Obstet Gynecol 1999;180:970 Halpern SH JAMA 1998;280:2105 对宫缩的影响 减弱宫缩，宫缩间歇延长？ 患者主观感觉 客观存在 加强、规律、协调宫缩？ 类似潜伏期肌肉注射杜 冷丁的作用。 第一产程停滞危险因素 主要因素： 羊膜早破 (OR = 3.8, 95% CI 3.2-4.5) 初产妇 (OR = 3.8, 95% CI 3.3-4.3) 引产 (OR = 3.3, 95% CI 2.9-3.7) 产妇年龄 35 (OR = 3.0, 95% CI 2.6-3.6) 次要因素： 婴儿体重 4Kg (OR = 2.2, 95% CI 1.8-2.7) 妊娠高血压 (OR = 2.1, 95% CI 1.8-2.6) 羊水过多 (OR = 1.9, 95% CI 1.5-2.3) 硬膜外镇痛 (OR = 1.6, 95% CI 1.4-1.8) 妊娠期糖尿病 (OR = 1.4, 95% CI 1.1-1.7). 1988-1999，92918例，1196（1.3%）第一产程停滞 Acta Obstet Gynecol Scand 2002 Mar;81(3):222-6 第二产程胎头下降停滞危险因素 主要因素： 初产妇 (OR = 7.8, 95% CI 6.9-7.8) 婴儿体重 4Kg (OR = 2.3, 95% CI 1.9-2.8) 硬膜外镇痛 (OR = 1.8, 95% CI 1.6-2.0) 羊水过多 (OR = 1.6, 95% CI 1.3-2.0) 妊娠高血压 (OR = 1.5, 95% CI 1.3-1.8) 妊娠期糖尿病 (OR = 1.5, 95% CI 1.2-1.8) 次要因素： 男性婴儿(OR = 1.4, 95% CI 1.2-1.5) 羊膜早破 (OR = 1.3, 95% CI 1.06-1.4) 催产 (OR = 1.2, 95% CI 1.02-1.4) 1988-1999，93266例，1545（1.7%）例胎头下降停滞 Int J Gynaecol Obstet 2002 Apr;77(1):7-14 对胎儿安全性的影响 目前尚未见到明显循证医学证 据证明椎管内分娩镇痛对胎儿安全 性造成明显影响的研究报道。 分娩镇痛副作用 一过性胎心改变 轻度镇静、嗜睡 瘙痒 恶心、呕吐 尿潴留 体温升高 低血压 运动阻滞 No Free Lunch on Labor analgesia 明显缓解疼痛 解除焦虑紧张 减少疼痛引起 的心脏负荷 加速第一产程 ？ 增加分娩过程 的参与感和满 意度 第二产程延长 硬膜外相关并 发症 助产率? 催产素? 硬膜外镇痛优点硬膜外镇痛缺点 对椎管内分娩镇痛的思考 哪些产妇需要？ 什么时间开始？ 什么时间停止？ 我们的态度？ 发展的方向？ 总结 硬膜外镇痛是目前效 果较确切和比较安 全的方法，可以推 广。 北京妇产医院分娩镇痛的开展 我院现行的椎管内分娩镇痛方法 腰-硬联合麻醉（ CSEA）+病人自控硬 膜外镇痛（PCEA） 单纯硬膜外麻醉（ EDA）+病人自控硬膜 外镇痛（PCEA） PCA泵 百特电子泵 一次性注射泵 “全自动” 蛛网膜下腔给药 舒芬太尼5-10ug 舒芬太尼5ug+罗哌卡因2mg 罗哌卡因3mg 布比卡因2-2.5mg 芬太尼20-30ug 硬膜外腔首次给药 混合液10mL:0.1%0.15%罗哌卡因+舒芬太尼 5ug或芬太尼20ug 混合液10mL:0.06%0.1%布比卡因+舒芬太尼 5ug或芬太尼20ug 1%利多卡因5mL？ PCEA泵内混合液配制 0.1%罗哌卡因+0.5ug/ml 舒芬太尼； 0.1%罗哌卡因+2ug/ml 芬太尼。 0.06%0.08%布比卡因+ 0.5ug/ml舒芬太尼或 2ug/ml芬太尼 PCEA给药模式 1.单纯PCA：无背景输注，单次按压给药，每次5ml， 锁定时间10min，宫口开全时停止按压，胎儿娩出后可 用于侧切刀口缝合镇痛； 2.BASEL+PCA：背景输注6ml/h，单次按压给药，每次 6ml，锁定时间15min，宫口开全时关泵，胎儿娩出后 重新开泵可用于侧切刀口缝合镇痛； 3.一次性注射泵：背景输注5ml/h，单次按压给药，每 次0.5ml，锁定时间15min。 我们的一点研究体会 源于已完成的一些观察 舒芬太尼鞘内注射加病人自控镇痛用 于潜伏期分娩镇痛的可行性研究 北京妇产医院麻醉科 岳剑宁 徐铭军 景晨萌 镇痛相关指标 表1 PCEA相关指标 (s) 观察指标 E组 A组 镇痛使用时间(min) 297+168* 193+97 鞘内给药维持时间(min) 75+20 73+24 罗哌卡因用量(mg) 38.4+24.4* 23.1+13.3 单位时间罗哌卡因用量(mg/h) 8.1+3.9 7.4+4.1 舒芬太尼用量(g) 29.1+12.1* 20.9+7.1 单位时间舒芬太尼用量(g/h) 7.1+3.0 7.2+2.6 PCA有效按压次数（I） 7.4+4.8* 4.4+2.5 PCA总按压次数（A） 11.1+8.4* 6.3+4.1 与A组相比，*P0.01 镇痛效果评价 表2 VAS评分动态观察(xs) 观察指标 E组 A组 C组 镇痛前VAS 96+7* 95+8* 64+16 镇痛后5minVAS 56+15 57+18 64+16 镇痛后10minVAS 29+23* 32+22* 64+16 镇痛后30minVAS 10+15* 15+15* 66+15 镇痛后60minVAS 7+11* 11+11* 79+12 镇痛后120minVAS 11+17* 12+10* 86+12 镇痛后宫口7-8cmVAS 20+18* 23+20* 94+8 镇痛后宫口开全VAS 23+25* 17+14* 83+14 镇痛显效时间(min) 13.7+8.6 14.8+9.6 与C组比较，*P0.01；与镇痛前比较，P0.01 产程、催产素使用情况 表3 产程、催产素使用总量及时间(xs) 观察项目 E组 A组 C组 潜伏期(min) 397+160 370+126 415+167 活跃期(min) 247+118 294+117* 219+80 第一产程(min) 643+242 661+177 642+193 第二产程(min) 69+30* 64+28 50+23 第三产程(min) 10+10 9+7 8+4 总产程(min) 722+254 730+181 698+204 催产素使用时间(min) 233+194 249+199 156+147 催产素使用总量(u) 1.61+1.59 1.67+1.67 0.94+1.93 与C组比较，*P0.05 分娩方式 表4 分娩方式 () 分娩方式 E组 A组 C组 自然分娩 28(70.0%) 25(62.5%) 31(77.5%) 产钳助娩 5(12.5%) 7(17.5%) 1(2.5%) 剖宫产 7(17.5%)* 8(20.0%) 8(20.0%) 与C组比较，*P0.05 宫缩情况 表5 宫缩持续时间、间隔时间观察(s) 观察 分组 镇痛前 镇痛后 项目 5min 10min 30min 60min 120min 宫口开7-8cm 宫口开全 宫缩 E组 30+4 30+4 30+3 30+3 31+4 32+4 33+5 34+5* 持续 A组 31+4* 31+4* 31+4* 31+4* 31+6 32+5 33+5 32+4* 时间 C组 28+5 28+5 28+5 28+5 31+5 34+7 36+5 37+5 (s) 宫缩 E组 182+47* 185+47* 187+49* 181+47* 175+43 169+45 153+44 140+34 间隔 A组 162+39* 166+36* 170+37* 169+44* 164+45* 152+29* 144+25 144+29 时间 C组 238+63 235+62 237+64 227+61 193+39 182+37 163+34 155+34 (s) 与C组比较，*P0.05，* P0.01 新生儿相关指标 表6 新生儿相关指标 (xs，) 观察项目 E组 A组 C组 Apgar评分 1min 9.28+1.11* 9.57+0.87 9.88+0.56 5min 9.85+0.43 9.93+0.35 10+0 10min 9.98+0.16 9.98+0.16 10+0 胎儿宫内窘迫 13(32.5%) 15(37.5%) 15(37.5%) 新生儿窒息 4(10.0%) 2(5.0%) 1(2.5%) 与C组比较，*P0.05 不良反应 E组 A组 C组 瘙痒 36(90%) 32(80%) 尿潴留 8(20%) 9(22.5%) 4(10%) 恶心 11(27.5%) 6(15%) 5(12.5%) 呕吐 9(27.5%) * 5(15%) 2(5%) 与C组比较，*P0.05 镇痛