分级诊疗培训解决方案计划解决方案实用文档课件

分级诊疗 医疗保险报销 业务培训 延安市医保处居民科张建民 关于实施分级诊疗 的人员范围 按照延安市人力资源和社会保障局、延安 市卫生和计划生育局、延安市财政局关 于分级诊疗 医疗保险报销 相关问题 的通知 （延人社发201659号）规定，实施 分级诊疗 的人员范围是城镇参保职工和城 乡参保居民。 关于实施分级诊疗 的人员范围 根据延安市人民政府办公室关于延安市建立分级 诊疗 制度实施方案（延政办发 20169号）及延 人社发201659号规定，孕产妇 、5周岁以下 儿童、65岁以上老年人等特殊参保人员或长期在 本市外居住、打工等情况的参保人员；以及危重、 急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染 病、恶性肿瘤等参保人员，住院医疗费 用报销 按 照城镇职 工、城乡居民医疗保险原政策规定执行 ，因此这批人群不执行分级诊疗报销 政策，所住 各级医院起付线及报销 比例都不做调整变化。对 于长期在本市外居住、打工的参保人员，必须办 理 长期驻外手续后，才可以纳入不执行分级诊疗报 销政策的人群中。 关于实施病种 按照延安市卫生局关于印发的通知 （延市卫发 2015198号）规定，本次 分级诊疗 医疗保险报销 政策变化只是涉及 12个专科，109种常见疾病。 关于实施医院 按照延安市人民政府办公室关于延安市 建立分级诊疗 制度实施方案（延政办发 20169号）规定，“分级诊疗 工作先在 市、县级县级 医疗疗机构间实间实 施”，因此本次分 级诊疗 医疗保险报销 政策变化只是涉及二 级医疗机构和三级医疗机构。 市内乡镇医院及一级医院 市内乡镇 医院和一级医院 不涉及分级诊疗 医保报销 方面的变化，按照原办法 执行，参保人员直接到医 院住院，出院后按规定报 销，住院起付线和报销 比 例按原规定执行。 市内二级医院 报销 政策无变化的情况：参保人员到市内 二级医院住院时，如果是从乡镇 和一级医 院转上来的病人，或者直接来市内二级医 院住院的病人，按照原住院办法办理，报 销时 住院起付线和报销 比例按原规定执 行。 市内二级医院 报销 政策有变化的情况：从市内三级医院 住院后下转到市内二级医院的病人，携带 市内三级医院的下转单 （同时所住市内三 级医院在医保网络中进行了备案），并且 病种在延安市常见疾病分级诊疗 指南（ 2015版）范围内的，转到市内二级医院的 起付线为 0，报销 比例按照所住市内二级 医院的报销 比例报销 。 市内二级医院 从市内三级医院下转的病人，必须在市内 三级医院出院后72小时内到市内二级医院 住院，才可以取消市内二级医院起付线。 市内二级医院 如在市内二级医院出院后需要上转市内三 级医院的，医院开具上转单 ，同时在出院 24小时内在医保网络进 行备案并上传到市 内三级医院。 市内三级医院 报销 政策无变化的情况： 参保人员所患病种，按照延安市常见疾 病分级诊疗 指南（2015版）规定应该 在 三级医院住院治疗的，参保人员直接到市 内三级医院住院治疗的，医疗费 用按照城 镇职 工和城乡居民医疗保险原政策规定报 销。 市内三级医院 报销 政策变化的情况 符合分级诊疗 ： 从市内二级医院转上来的病人，符合延 安市常见疾病分级诊疗 指南（2015版） ，携带上转单 ，住院降低起付线。转到市 内三级医院的住院医疗费 用，起付线执 行 市内二级医院和转入市内三级医院的起付 线差额部分，报销 比例按照转入市内三级 医院的原政策规定报销 。 市内三级医院 不符合分级诊疗 ： 参保人员所患病种，按照延安市常见疾病分 级诊疗 指南（2015版）规定不应该 在三级 医院住院治疗的，或者虽有市内二级医院上 转单 ，但经市内三级医院确认，按照延安 市常见疾病分级诊疗 指南（2015版）规定 不应该 在三级医院住院治疗的，经医院明确 告知情况（在告知单上签字确认），仍然要 在市内三级医院住院的，住院医疗费 用报销 起付线按照城镇职 工、城乡居民医疗保险原 政策规定执行，报销 比例在原报销 比例基础 上降低10个百分点。 城镇职 工在市内三级医院不符合分 级诊疗规 定报销 比例表 缴费缴费 年限（年）市内三级级医院住院医疗费疗费 用报销报销 比例（%） 原报销 比例降低后报销 比例 1-108878 11-20 8979 21-309080 31-359181 36年以上及退休人员、国家或省 政府授予的有突出贡献的专家、 劳动模范、“五一”劳动奖 章获得 者、“三八”红旗手和1-6级因工 伤残人员 9282 城乡居民在市内三级医院不符合分级诊 疗规 定报销 比例表 医 院等 级级原报销报销 比例%降低后报销报销 比例% 市内三级甲等55%45% 市内三级乙等60%50% 转市外医院 报销政策无变化的情况： 符合分级诊疗规 范要求，按照延 安市常见疾病分级诊疗 指南（2015 版）规定应该在三级医院住院治 疗的，在市外三级医疗机构就诊就 医并办理转院手续，按照城镇职 工、城乡居民医疗保险原政策规定 报销。 转市外医院 报销 政策变化的情况： 符合分级诊疗 ： 符合分级诊疗规 范要求，按照延安市常见 疾病分级诊疗 指南（2015版）规定应该 在 三级医院住院治疗的，未办理转院手续的， 报销 比例在原报销 比例的基础上降低5个百分 点。 如到市外二级医院住院，未办理转院手续， 按照符合分级诊疗规 定对待，但报销 比例在 原报销 比例的基础上降低5个百分点。 城镇职 工在市外三级、二级医院符合分级诊疗规 定未办理转院手续报 销比例表 缴费年限（年）市外三级医院住院医 疗费用报销比例（% ） 市外二级医院住院医 疗费用报销比例（%） 原报销比例 降低后 报销比 例 原报销比例 降低后报 销比例 1-1088839085 11-2089849186 21-3090859287 31-3591869388 36年以上及退休人员、国家或省 政府授予的有突出贡献的专家、 劳动模范、“五一”劳动奖章获 得者、“三八”红旗手和1-6级 因工伤残人员 92879489 城乡居民在市外三级医院符合分级诊疗规 定未办 理转院手续报销 比例表 医 院等 级级原报销报销 比例%降低后报销报销 比例% 市外三级甲等5045 市外三级乙等5550 市外二级医院8075 转市外医院 不符合分级诊疗 ： 参保人员未按分级诊疗规 范要求就诊就医 的，住院医疗费 用报销 起付线按照城镇职 工、城乡居民医疗保险原政策规定执行， 市外定点医院报销 比例在原报销 比例基础 上降低35%。如果还未办理转院手续的参 保人员，报销 比例在上述报销 比例的基础 上再降低5个百分点。 城镇职工在市外三级医院不符合分级诊疗规 定报销比例表 缴费年限（年）市外三级医院住院医疗费用报销比例（%） 原报销比例 降低后报 销比例 未办理住院手续报 销比例 1-108857.2052.20 11-208957.8552.85 21-309058.5053.50 31-359159.1554.15 36年以上及退休人员、国家或省 政府授予的有突出贡献的专家、 劳动模范、“五一”劳动奖章获 得者、“三八”红旗手和1-6级 因工伤残人员 9259.8054.80 城乡居民在市内三级医院不符合分级诊疗规 定报销 比例 表 医 院等 级级原报销报销 比例%降低后报销报销 比例% 未办办理转转院手续续 报销报销 比例% 市外三级甲等5032.5027.50 市外三级乙等5535.7530.75 住院前的门诊医疗费用 参保人员在定点医疗机构双向转诊时 ，在 不同医院产生的门诊检查 、治疗费 用，医 疗保险只报销 所住医院前三天的门诊检 查、治疗费 用。 管理及年度考核 各县区医疗保险经办 机构要及时广泛向参 保人员和参保单位宣传分级诊疗 制度，引 导参保人员合理就诊住院。 各县区医疗保险经办 机构要按照分级诊疗 规范要求加强对定点医院的日常监督检查 ，严格按政策规定核清分级诊疗 人员；对 转外住院的，按照分级诊疗规 范办理转院 ；对未办理转院手续在市外三级医院住院 治疗的，要认真核实是否符合分级诊疗规 范。 。 管理及年度考核 各定点医院必须严 格遵守分级诊疗规 范要求 ，加强分级转诊 管理，对未按分级诊疗规 范 要求报销 医疗费 用的定点医疗机构，按核实 违规 金额的两倍在医保金支付中予以扣减， 同时市人社局、市卫生局将对各定点医院制 定医保转诊 率考核指标，对上转率和下转率 进行指标设 置和考核，控制向上转诊 ，鼓励 向下转诊 。 三级定点医疗机构在接收患者住院诊治时， 要告知患者分级诊疗 的相关规定，以免造成 矛盾和纠纷 。 。 执行时间 从2016年5月1日入院治疗的参保人员，按 此报销办 法执行。 附件1 陕西省医疗机构双向转诊 流程 上 转 流 程 1、患者选择 基层医疗机构首诊。 2、依据疾病诊疗 目录，基层医疗机构能够接诊开展诊疗 服务的患者，首诊医师 按诊疗 常规开展诊疗 工作；超出服务能力和诊疗 目录范围、符合转诊 条件的患者， 首诊医师立即填写双向转诊 上传单 ，医保或新农合管理部门备 案，患者持上传 单至上级医院就诊。 3、城镇医保患者转上级定点医疗机构的，由基层定点医疗机构医保办公室通过联 网 方式上报所在地医保经办 机构进行电子备案，参保患者凭社会保障卡到定点医疗机构 就医。 下 转 流 程 患者在上级医院住院治疗后，病情稳定，符合下转条件的，主诊医师填写双向转诊 下转单 ，医保部门或新农合管理部门备 案，患者持下转单 至下级医院继续 治疗。 陕陕西省分级诊疗级诊疗 双向转诊转诊 流程图图 附件2 陕西省医疗机构双向转诊书 (模板) 存 根 第一联 基层医疗卫 生机构存留 患者姓名： 性别：男/女 年龄： 岁 身份证号： 联系人： 联系人电话 ： 家庭住址： 医保类型： 医保证号： 于 年 月 日因 （填写转诊 原因），转入 （上级医疗机构名称）。 首诊全科医师（签字）： 年 月 日 - 双向转诊转诊 上转单转单 （医疗机构名称）: 第二联 上级医院存留 现有患者 ，性别：男/女，年龄 岁,医保类型 ，医保证号 ，需转入贵单 位，请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过 ： 首诊全科医师（签字）： 联系电话 ： 医疗机构（盖章）： 年 月 日 附件3 陕陕西省医疗疗机构双向转诊书转诊书 （模板 ） 存 根 第一联 上级医院存留 患者姓名： 性别：男/女