细菌耐药性及耐药性监测与抗菌药物的合理应用课件

刘 鼎 阔 细菌耐药及耐药性监测 与抗菌药物的合理应用 In 1929 Fleming said: “The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant.“ 药物滥用药物滥用 （drug abusedrug abuse） 广义的药物滥用是指不合理应用药物。广义的药物滥用是指不合理应用药物。 狭义的药物滥用狭义的药物滥用 vv指的是与治疗、预防和保健目的无关的指的是与治疗、预防和保健目的无关的 反复大量使用有依赖性特性（或称依赖反复大量使用有依赖性特性（或称依赖 潜能）的药物，导致精神依赖性和生理潜能）的药物，导致精神依赖性和生理 依赖性，造成精神紊乱和出现一系列异依赖性，造成精神紊乱和出现一系列异 常行为。常行为。 药物耐受性（药物耐受性（drug tolerancedrug tolerance） v定义：指在重复用药条件下形成的一种对药物的反 应性逐渐减弱的状态。 v特点： v 对药物不同作用的耐受程度并非完全相同（如 吗啡）。 v 具有可逆性。 v 交叉耐受性-化学结构或作用机制类似的药物。 v 药物依赖性常同时伴有对该药的耐受性。 不合理使用抗菌药物的危害 v1 细菌产生耐药性 v2 菌群失调，导致二重感染 v3 药不对症，感染加重恶化 v4 引起药源性不良反应,轻者感到不适,不便,重 症致残,死亡 v5 浪费药物资源,增加医疗费用负担 细菌对抗药药物产生耐药性的具体原因 v 细菌产生抗生物质 v 人类提取这种抗生 v 物质制成抗生素 v 细菌被抗生素诱导 v 产生灭火酶或改变 v 代谢途径以求生存 v 人类开发新抗生素细 v 菌不断受到选择压力 v 抗生素与细菌不断 v 在新基础上相互作用 细菌自我保护 自然界抗生现象 抗生素治疗细菌感染 发挥抗菌作用 细菌对所接触 抗生素产生耐药性 细菌不断发生基因 突变发展耐药性 细菌发展为高耐 药菌与多重耐药菌 v 全球关注的高耐药多重耐药菌 v多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TB v甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSA v万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSA v万古霉素耐药肠球菌 VRE（VREF） v青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP v三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌 细菌耐药机制 v1 细菌产生灭活酶灭活抗生素 v2 细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生素进入菌体 v3 细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生素泵出 v 菌体外 v4 细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低 的青霉 v 素结合蛋白（PBP-2a）不与抗生素结合 常用抗菌药物分类 一.-内酰胺类 -内酰胺类 青霉素类头孢菌素类非典型-内酰胺类 天然青霉素 半合成耐酶青霉素 广谱青霉素 第一代 第二代 第三代 第四代 碳青霉烯类 单环类 头霉素类 -内酰胺/酶抑制剂 青霉素类 青霉素类 天然青霉素半含成耐酶青霉素广谱青霉素 甲氧西林 苯唑西林 双氯西林 氯唑西林 青霉素钠 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 哌拉西林 美洛西林 阿洛西林 羧苄西林 磺苄西林 头孢菌素类 头孢菌素类 第一代第二代第三代 头孢噻吩 头孢唑啉 头孢拉定 头孢硫脒 头孢噻啶 头孢罗齐 头孢呋辛 头孢孟多 头孢尼西 头孢替安 头孢雷特 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 头孢唑肟 头孢咪唑 第四代 头孢吡肟 头孢匹罗 非典型-内酰胺类 非典型非典型-内酰胺类内酰胺类 单环类头霉素类-内酰胺/酶抑制剂碳青霉烯类 氨曲南 头孢西丁 头孢美唑 阿莫西林/棒酸 替卡西林/棒酸 氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 帕尼培南 二.氨基糖苷类 v 链霉素 v 庆大霉素 v 妥布霉素 v 奈替米星 v 西索米星 v 阿米卡星 v 安普霉素 三.大环内酯类 v 红霉素 v 克拉霉素 v 罗红霉素 v 阿奇霉素 v 氟红霉素 v 地红霉素 v 泰乐菌素 v 吉他霉素 四.喹诺酮类 v萘啶酸 v吡哌酸 v诺氟沙星（氟哌酸） v依诺沙星（氟啶酸） v洛美沙星 v诺氟沙星 v氧氟沙星 v环丙沙星 v左氧氟沙星 v曲伐沙星 v司帕沙星 v帕珠沙星 v莫西沙星 v加替沙星 五.糖肽类 o 万古霉素 o 替考拉宁 o 多粘菌素 o 杆菌肽 六.抗真菌药物 v 两性霉素B制剂 两性霉素B 两性霉素B脂质复合体 两性霉素B胆固醇复合体 两性霉素B脂质体 v吡咯类 咪唑类 t酮康唑、咪康唑、克霉唑 三唑类 t氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 v氟胞嘧啶 v卡泊芬净 抗菌药物的特性 v 抗菌谱 v 组织浓度 v 药动学/药效学 v 持续效应 v 毒副作用 青霉素类 抗菌药物 GG假单孢菌厌氧菌 青霉素 半合成耐酶青霉 素* 广谱青霉素 *：对产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。 ：氨苄青霉素不耐酶、对铜绿假单胞菌无效； 抗假单孢菌活性：哌拉西林 替卡西林 羧苄西林 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52 头孢菌素类 抗菌药物 GG假单孢菌金葡菌 第一代 第二代 第三代 * 第四代 氨曲南 *:限于头孢他啶、头孢哌酮；：甲氧西林敏感金葡菌 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：53 三种酶抑制剂的抑菌作用比较 酶抑制剂抑酶谱 抑酶强 度 稳定性 诱导酶的 产生作用 他唑巴坦 克拉维酸 舒巴坦 碳青霉烯类 泰能、美平：不能覆盖的微生物： v 耐甲氧西林金葡菌 （MRSA） v 嗜麦芽窄食单孢菌 v 屎肠球菌 v 军团菌 v 衣原体 v 肺炎支原体 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52 氨基糖苷类 v覆盖大部分的G-菌 v与青霉素有协同作用 粪肠球菌 李斯特氏菌 v不能覆盖的G-菌 淋病奈瑟氏菌 脑膜炎奈瑟氏菌 葱头伯克氏菌 嗜麦芽窄食单孢菌 不动杆菌 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54 喹诺酮类 抗菌药物 GG假单孢 菌 衣原体支原体军团菌 环丙沙星 氧氟沙星 洛美沙星- 左氧氟沙 星 加替沙星 莫西沙星 在我国，环丙沙星体外药敏试验对大肠杆菌的耐药率超过70% 新一代喹诺酮类药物对非典型致病菌有肯定疗效喹诺酮类药物对非典型致病菌有肯定疗效 1. The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52 2. Wang H（王辉）, Chen MC（陈民钧）. Diagn Microbiol infect Dis, 2005;51:201-208. 大环内酯类 v覆盖： G+菌 军团菌 衣原体 支原体 v不覆盖 G-菌 葡萄球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54 糖肽类 万古霉素、替考拉宁 全部G+菌 艰难梭菌 G-无效 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54 抗真菌药物 抗菌药物的特性 v 抗菌谱 v 组织浓度 v 药动学/药效学 v 持续效应 v 毒副作用 蛋白结合与组织浓度 大环内酯类药物在肺组织中浓度 头孢类药物在胸液中的浓度 有效组织浓度肺/支气管 v 几乎各类抗菌药物 v 氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活 -单独使用时，临床疗效低于药敏试验 有效组织浓度脑脊液 v 青霉素 v 氯霉素 v 磺胺类 v 头孢呋辛 v 头孢曲松 v 头孢噻肟 v 头孢他啶 v 头孢吡肟 v 美罗培南 v 万古霉素 v 氟康唑 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：58-61 有效组织浓度胆道系统 v 哌拉西林/他唑巴坦 v 替卡西林/克拉维酸 v 头孢曲松 v 头孢哌酮/舒巴坦 v 亚胺培南 v 美洛培南 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：10 有效组织浓度泌尿系统 v 呋喃妥因 v 三代头孢 v 哌拉西林/他唑巴坦 v 替卡西林/克拉维酸 v 氨苄西林 v 庆大霉素（？）/阿米卡星 v 亚胺培南 v 美洛培南 v 氟喹诺酮 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：23 抗菌药物的特性 v 抗菌谱 v 组织浓度 v 药动学/药效学 v 持续效应 v 毒副作用 PK/PD（药动-药效）与抗菌药物活性 v根据PK/PD的关系，将抗菌药物分为2种类型 浓度依赖型（concentration-dependency） v （峰）浓度依赖型（peak/MIC-dependency） v 曲线下面积和（峰）浓度依赖型 （AUC/MIC and peak/MIC-dependency） 时间依赖型（time-dependency） 时间依赖型抗菌药物 v药物 -内酰胺类 大环内酯类（阿奇霉素除外） 克林霉素 氟胞嘧啶 v目标 TMIC%至少达到4050%以上 v方案 Q6h、Q8h、至少Q12h给药（头孢曲松除外） 峰浓度依赖型抗菌药物 v药物 氨基糖苷类 v目标 Peak/MIC810 v方案 Qd给药 曲线下面积和（峰）浓度依赖型抗菌药物 v药物 阿奇霉素 喹诺酮类 糖肽类 两性霉素B v目标 根据MIC，保证24小时内药物浓度和单次给药浓度 v方案 Qd、Bid给药，同时保证单次给药浓度 氟喹诺酮：兼顾峰浓度和曲线下面积 24h-AUC/MIC必须125 24h给药剂量维持适宜的AUC 调整每日用药量 Peak/MIC必须10 单次给药剂量保证适宜的Peak 调整单次用药量 抗菌药物的特性 v 抗菌谱 v 组织浓度 v 药动学/药效学 v 持续效应 v 毒副作用 抗菌药物的后效应（PAE） v这一概念在20世纪70年代中期提出，是指细菌与抗 菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍受到 抑制的效应。 v我们所熟悉的传统的用药方案是使体内药物获得稳 态且大于最低有效浓度的剂量。采用以PAE+维持有 效浓度时间为给药间隔，优化了传统给药方案，不 仅能降低药费开支，而且能充分发挥机体的免疫功 能，有效地降低药害事件的发生。 PAE的机制 各种抗菌药物均可产生PAE，但PAE准确机制 尚不清楚。 v1.-内酰胺类，是药物与细菌细胞膜上细胞壁合成 所必需的酶的结合，破坏了细胞壁的合成，导致细 菌形成无细胞壁的球状体，PAE代表了细菌再合成细 胞壁所需时间。 v2.大环内脂类，是药物与细菌核糖体不断可逆性结 合，生成细菌蛋白合成抑制及细菌非致死性损伤。 PAE是药物消除后，细菌蛋白得以恢复合成的过程。 PAE的机制 v3.喹诺酮类，是通过与细菌的DNA回旋酶亚 基A结合，抑制酶的切割与连结功能，阻止了 DNA的复制。药物清除后，酶功能的恢复尚需 一段时间而呈现PAE。 影响PAE的因素 1.细菌种类、抗生素种类 抗生素对G+球菌产生的PAE，以氨基苷类、 大环内酯类的最长，氟喹诺酮类的次之，- 内酰胺类及叶酸抑制剂磺胺类的最短; 对G-杆菌，氨基苷类、大环内酯类具有显著 的PAE，-内酰胺类则产生很短甚至负值的 PAE。 影响PAE的因素 v2.联合使用抗生素 抗生素联用对PAE的影响 不一，对不同菌属致病菌也有区别。公认的 是-内酰胺类与氨基苷类联用PAE可显著的 延长。 v3. 其它影响因素 机体的病理生理状态、免 疫功能、感染部位及联合用药等都会对PAE产 生影响。 PAE的临床意义 v 1. 以前抗生素的药效学指标是最低抑菌浓 度（MIC）和最低杀菌浓度（MBC）等。对PAE 的研究，进一步完善了药效动力学评价指标 。 v 2.为临床设计最佳给药方案。以往抗 菌药物给药方案的设计强调维持血药浓度高 于MIC，当血清和组织药物浓度低于MIC时， 由于PAE存在，细菌生长可持续受到抑制，故 可延长给药间隔。 亚-MIC效应（SME） v抗菌药物后效应期亚抑菌浓度效应 指抗菌药物给予以超抑制浓度的剂量， 随后获得亚抑菌浓度可使PAE延长，使细胞长 时间被抑制的现象。 抗菌药物的持续效应 v 抗菌药物的后效应（ PAE） 指细菌在抗菌药物作用 后复苏所需要的时间 v 亚-MIC效应（SME） 指抗菌药物浓度降至 MIC以下细菌生长仍被抑 制或产生丝状形态学改 变 阿奇霉素的SME可达70小时以上 抗菌药物的特性 v 抗菌谱 v 组织浓度 v 药代学/药效学 v 持续效应 v 毒副作用 肝功损害时慎用或不用 减量慎用避免使用 广谱青霉素类红霉素酯化物 三代头孢（头孢他啶除 外） 利福平 红霉素四环素类 克林霉素磺胺类 甲硝唑氯霉素 伊曲康唑酮康唑 两性霉素B 抗菌药物临床应用指导原则 肾功损害时慎用或不用 减量慎用避免使用 一代头孢氨基糖苷类 头孢呋辛糖肽类 头孢他啶、头孢唑肟伊曲康唑注射液 头孢吡肟氟胞嘧啶 亚胺培南、美罗培南四环素类 氨曲南呋喃妥因 氟喹诺酮类 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶 氟康唑两性霉素B* 1.抗菌药物临床应用指导原则 * 2. 徐叔云主编,实用临床药理学,华夏出版社,1996,1ed ,580 美国FDA用药危险性分类 B类C类D类X类 内酰胺类（泰能除外 ） 泰能氨基糖苷类利巴韦林 红霉素/阿奇霉素喹诺酮类四环素类 甲硝唑万古霉素 呋喃妥因磺胺类/甲氧苄 啶 磷霉素氟康唑/伊曲康 唑 两性霉素B制剂利福平，氯霉素 B类：动物实验无危险，人体试验不充分；C类：动物实验显示毒性，人体试验不充分； D类：人体试验显示危害性；X类：致畸。 The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：57 喹诺酮类药物使用 v雏禽 避免使用 v育成 新一代药物（莫西沙星、加替沙星）试验数据不充分 部分药物（氧氟沙星）适当减量 部分药物（洛美沙星）不需调整用量 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *61 感染性疾病的经验性治疗 抗生素相关性腹泻（肠炎） v表现 腹泻在抗菌药物治疗中或治疗结束后110天 出现 广谱青霉素或头孢菌素类易于引发 便常规检查可以正常 便查肠道菌群有良好提示 多由艰难梭菌、真菌所致 v治疗 口服强益生等调整肠道菌群药物 口服甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物 口服万古霉素 口服抗真菌药物（如氟康唑） 肺内感染（经验用药） v（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌） 青霉素、大环内酯类、一代头孢、新喹诺酮类 二代头孢或三代头孢单用，或联合大环内酯类、氨基糖 苷类 新喹诺酮类，或联合一代头孢 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂，或碳青霉烯类 v（金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、真菌） 广谱青霉素联合氨基糖苷类，或万古霉素（MRSA） 抗假单孢广谱青霉素及三代头孢/酶抑制剂、四代头孢 碳青霉烯类 抗真菌类 根据病情、状态和基础疾病选择药物 腹腔感染（常见致病菌） v常见致病菌 大肠杆菌 克雷伯菌 肠杆菌属（产气杆菌、阴沟杆菌） 肠球菌属 厌氧菌 腹腔感染抗菌药物治疗指南 单药方案 氨苄西林/舒巴坦，头孢替坦，头孢西丁，亚胺培南/西司 他丁，美洛培南 哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸 联合用药联合用药 氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，耐替米星，妥布霉素) + 抗厌氧菌药 氨曲南 + 克林霉素 头孢呋新 + 甲硝唑 环丙沙星 + 甲硝唑 3-4代头孢菌素(头孢吡肟，头孢他啶，头孢塞肟， 头孢曲 松) + 抗厌氧菌药 腹腔感染抗菌药物治疗指南(续) 高危用药方案高危用药方案 单药方案 亚胺培南/西司他丁，美洛培南 哌拉西林/他唑巴坦 联合用药联合用药 氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，耐替米星，妥布霉素) + 抗厌氧菌药 氨曲南 + 克林霉素 环丙沙星 + 甲硝唑 3-4代头孢菌素(头孢吡肟，头孢他啶，头孢塞肟， 头孢曲 松) + 抗厌氧菌药 皮肤、软组织感染（经验用药） v常见致病菌 金葡菌 化脓性链球菌 大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属 厌氧菌 v治疗 广谱青霉素、一代头孢 青霉素 二代、三代、四代头孢，喹诺酮类 甲硝唑、替硝唑，克林霉素，优立新，安灭菌 感染性疾病的经验性治疗 v 经验性用药 v 经验性换药 经验性换药 v未获得细菌培养结果 观察72小时疗效 考虑非典型致病微生物感染 考虑厌氧菌 v获得细菌培养结果 治疗无效：参考药敏试验结果用药 治疗有效：维持原治疗不变（无论所用药物药敏试验是 否敏感） 抗菌药物合理使用 v（一）管理手段 v（二）技术手段 管理手段 v 1 加大抗菌药物监管 v 2 加强细菌耐药性监测研究 v 3 加强临床微生物检验实验室的建设 v 4 加强定期的知识更新再教育 v 5 加强正确对待感染性疾病的宣传 v 6 加强对兽药市场营销的管理 v1 细菌感染性疾病可由不同致病菌引起，应仔细检查，做 出诊断。 v2 抗菌药物有许多类别，品种繁多，应根据临床经验和致 病菌对抗菌药的敏感性和药物在体内的临床药理特性，选 择适当的药物治疗。 v3 感染性疾病在发病、发展过程中,感染深度,病情严重程 度,机体功能状况，细菌耐药性都在不断改变，应在严密观 察下，根据具体情况及时调整治疗方案,给予恰当的治疗。 v4 抗菌药物可能引起药物不良反应或形成药源性疾病，应在 具体观察 下及时发现药物不良反应给予对症处理, 若发生严重不良反应，及时进行有效的救治。 v5 自行用抗菌药物，可因药不对症，或诱导细菌产生耐药性 ，使感染加重恶化；长期或经常使用广谱抗菌药物可引起菌 群失调，发生二重感染，增加治疗难度；也可能引起不良反 应，甚至死亡。 技术手段 v 1 根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用 v 2 根据抗菌药物PK-PD相关性,制定抗生素使用策略 v （1）浓度依赖性抗菌药物的PK/PD指证 v （2）时间依赖性抗菌药物的PK/PD指证 v 3 根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略 v 4 根据耐药现状制定抗菌药物换药策略 v 5 抗菌药物的联合用药策略 1 根据细菌耐药监测结果决定抗菌药物使用策略 各国细菌耐药监测结果有的细菌对某类药物的耐药率 很大差别 如：喹诺酮类对大肠杆菌耐药率，我国高达50%以 上，明显高于欧、美各国。 泌尿系感染用药策略 如: 我国监测结果肺炎链球菌对青霉素的耐药率 （R%）低于某些欧美国家和亚洲某些地区。 肺类链球菌感染用药策 2 根据PK-PD相关性制定抗生素使用策略 （1）浓度依赖性抗菌药物：包括喹诺酮类，氨基糖苷类, 四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。 判定本类药物能否达到满意疗效的指证为： PK/PD：AUC/MIC (AUIC) 或 Peak/MIC AUIC 12.5 Peak/MIC 10-12.5 PK=Pharmacokinetics,药代动力学 PD=Pharmacodynamics,药效动力学 AUC: 曲线下面积 (PK参数) Peak: 血峯浓度 (PK参数) MIC: 最低抑菌浓度 (PD参数) v（2）时间依赖性抗菌药物：包括-内酰胺类，林可霉素类 ，红霉素及糖肽类抗生素等 v 评价时间依赖性抗菌药物治疗方案 v 是否能达到杀菌目的的指标为： v TimeMIC（TMIC） v TimeMIC 40%50%（一般可达到满意杀菌效果） v TMIC 60%70%（能达到很满意杀菌效果） v v TMIC 是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要致病 菌的MIC90值做标线，求出超过MIC90的血药浓度维持时间 占给药间隔时间的百分率. v TimeMIC 计算举例： 抗菌药物的联合用药策略 抗菌药物联合用药 合理联合 不合理联合 提高抗感染疗效 菌群失调，二重感染 减少细菌产生耐药性 导致细菌发展多重耐药 减少不良反应发生率 增加不良反应发生率或 或减轻不良反应 加重不良反应程度 抗菌药物联合用药的模式 v1 酶抑制剂与抗菌药物联合制剂： v -内酰胺类抗生素/-内酰胺酶抑制剂 v 磺胺药/四氢叶酸还原酶抑制剂（TMP） v2 有协同作用的二药联合： v 如青霉素类或头孢菌素类某个品种/氨基糖苷 v 类某个品种 v3 有相同抗菌作用的药物2-4种药物联合以加强 v 菌作用，减少耐药性 v 二种抗铜绿假单孢菌抗生素联用治疗铜绿假 v 单胞菌感染 4 不同抗菌作用药物联合，分别针对混合感染中 某种致病菌，如以下混合感染 革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染 需氧菌与厌氧菌混合感染 细菌与真菌混合感染 5 细菌培养虽阳性，但单药治疗效果不明显，可 能作用强度不够或有混合感染应改为联合用药 6 病原菌不明的危重感染，应联合用药经验治疗 ，并应根据病情考虑选药覆盖阳性球菌，阴 性杆菌，真菌和/或厌氧菌 常见致病菌感染的抗菌药物选择和经验治疗 1 分析可能的致病菌及其对各类抗菌药敏感度和 临床治疗经验选择抗菌药（举例见附表1） 2 根据感染发展规律及其严重程度选择抗菌药物 细菌性局部感染 菌血症 脓毒病 感染中毒休克 3 分析感染与基础病的关系选择抗菌药物 v各种致病菌抗菌药物选择举例 v v感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药 v v 革兰阳性球菌 v金黄色葡萄球菌 耐酶青霉素： 一代头孢菌素，红霉素 v （MSSA） 苯唑西林 新大环内酯类，林可霉素 v 邻氯西林 类，氨基糖苷类，碳青霉 v 氟氯西林 烯类（重症） v金黄色葡萄球菌 糖肽类抗生素： 新糖肽类抗生素或新抗阳性 v（MRSA） 万古霉素 球菌 抗菌药物联合以下一 v 去甲万古霉素 种抗菌药：利福平, 呋西地酸 v 替考拉宁 莫西沙星，加替沙星 v肺炎链球菌（PSSP） 青霉素，氨苄西林 一代头孢菌素，红霉素 v 新大环内酯类，新喹诺酮类 v肺炎链球菌（PISP） 青霉素，氨苄西林 新氟喹诺酮类，重症者用头孢 v 阿莫西林/克拉维酸 噻肟或头孢曲松 v 头孢呋辛 注射剂 v肺炎链球菌（PRSP） 头孢噻肟 头孢呋辛, 阿莫西林/克拉维酸 v 头孢曲松 头孢妥仑匹酯, 头孢噻肟或 v 头孢曲松, 新氟喹诺酮类 v 万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁 v各种致病菌抗菌药物选择举例2 v v感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药 v v革兰阴性球菌 v 脑膜炎奈瑟球菌 青霉素或氨苄西林 头孢噻肟，头孢曲松 v 联合氯霉素 v 淋病奈瑟球菌 头孢曲松 口服三代头孢（头孢泊肟 v 酯头孢妥仑匹酯),大观霉 v 素新氟喹诺酮类 v v革兰阴性杆菌（肠杆菌科） v大肠埃希菌 一代，二代头孢菌素 一代，二代头孢菌素 v（全身感染） 三代头孢菌素（头孢他啶） 替卡西林/克拉维酸 v 四代头孢菌素（头孢吡肟） 哌拉西林/他佐巴坦 v 头孢哌酮/舒巴坦 氨基糖苷类 v 碳青霉素类（重症） v肠杆菌（阴沟肠 四代头孢菌素头孢吡肟 美洛培南,亚胺培南/西司 v杆菌,产气肠杆菌） 危重者碳青霉烯类 他丁 v 氨基糖苷类,氟喹诺酮类 v附表1 各类致病菌抗菌药物选择举例（续） v v 感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物 v v革兰阴性非发酵杆菌 v 铜绿假单胞菌 （1）头孢他啶单独或 （1）环丙沙星，阿洛西林，美洛 v 联合环丙沙星或 西林或哌拉西林联合氨基 v 联合氨基糖苷类 糖苷类 v （2）碳青霉烯类 （2）替卡西林/克拉维酸 v （3）哌拉西林 / 他佐巴坦 （3）氨曲南/环丙沙星或氨基糖苷类