妊娠高血压综合症课件

妊娠高血压综合症 【护理诊断目录】 1、有受伤的危险 2、有中毒的危险 3、体液过多 4、有胎儿受伤的危险 5、潜在并发症；子娴 6、知识缺乏 7、恐惧/焦虑 1 1 妊娠高血压综合症护理计划 一、有受伤的危险 【危险因素】 妊高症引起的血压升高、头晕、眼花、视 物模糊。 【预期目标】 1、病人血压保持稳定。 2、病人能说出预防因头晕、眼花、视物模 糊而导致摔伤的方法。 2 2 【评估】 1、评估病人血压情况。 2、评估病人头晕、眼花、视物模糊主诉。 3、评估环境中危险因素。 3 3 【措施】 1、积极治疗原发病，血压控制稳定。 2、主动介绍环境，房间内应有卫生间，而 且距护士站、治疗室近。 3、嘱病人缓慢改变姿势，如从平躺改变成 坐姿、从坐姿改变成站立、从久蹲改变站 立等。 4、嘱病人减少活动，尽量卧床休息。 5、建议病人使用辅助器具如手杖、助行器 或椅子等。 4 4 6、嘱病人如头晕、眼花发作时立即躺下或 坐下休息以防摔伤。 7、保持地面干燥，减少行走路程中障碍物 以防摔伤。 8、指导病人穿防滑鞋子。 9、经常巡视病人，及时满足其生活需要 10、将日常用品放于伸手可及且固定位置 ，以便拿取。 11、外出或做检查时有人陪伴。 5 5 二、有中毒的危险 【危险因素】 1、较长时间使用硫酸镁解痉降压。 2、病人缺乏硫酸镁使用知识。 【预期目标】 病人不出现镁离子中毒症状，表现为；血 镁值3nmol/l，膝反射存在，呼吸每分钟 不少于16次，尿量每小时不少于25ml. 6 6 【评估】 1评估硫酸镁使用情况；剂量、滴速。 2评估病人对硫酸镁使用知识的了解情况。 3评估病人硫酸镁中毒症状：血镁、膝反射 、呼吸及尿量。 7 7 1、正确使用硫酸镁；严格掌握用量及滴速 ，以（2 0.3）g/h为宜，24h累计用量不 超过20g 2、每次用药前及持续滴注期间均应作有关 检测： （1）膝反射必须存在。 （2）呼吸每分钟不少于16次。 （3）尿量每小时不少于25ml. 8 8 3、监测血硫酸镁度，血镁值3nmol/l. 4、在应用硫酸镁期间应备有解毒作用的钙 剂，如10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙，当发 现有镁中毒时，立即作静脉推注。 5、教会病人自数输液滴速，并学会自我调 节滴速，如遇体位改变而改变滴速时可自 行调节。 6、教会病人自测镁离子中毒症状，如有异 常及时汇报。 9 9 三、体液过多 【相关因素】 1、妊娠后期下腔静脉受增大子宫压迫，血 液回流受阻。 2、妊高症引起肾脏功能受损：蛋白丢失过 多。 【预期目标】 1、病人维持适当的体液量和电解质平衡， 表现为：生命体症在正常范围、呼吸音清 晰。 2、病人水肿好转或消退。 1010 【评估】 1评估病人水肿情况，用手指按压胫骨、踝 骨和骶骨。 2评估病人体重增加情况：每日用同一秤、 同一时间测空腹体重。 3评估病人血蛋白水平、血电解质、尿渗透 压和尿比重。 4监测和记录生命体症。 5密切监测出入量，维持体液平衡。 6评估引起液体过多的可能原因：蛋白质摄 入是否充足或钠摄入是否过多。 1111 【措施】 1、进食高蛋白食物如瘦肉、鱼、动物内脏 等。 2、适当限制钠的摄入，勿食过咸食物及方 便食品、罐头和冷冻品。 3、尽量减少活，卧床休息以左侧卧减轻子 宫对下腔静脉压迫。 4、坐或卧时抬高下肢，增加静脉回流。 5、勿穿过紧袜子或裤子，穿宽松的衣服， 避免盘腿而坐以免影响静脉回流。 1212 6、进行适当的活动，经常变换体位，预防 体位性水肿，如病人不能活动帮助病人翻 身q2h。 7、保持病人床上有床挡，下地活动时有扶 手或拐杖。 8、遵医嘱用解痉降压药物，视病情遵医嘱 用利尿剂。 9、每日测空腹体重，凡体重增加500g/周 ，注意有无隐性水肿。 10、留24h尿，监测尿量及24h尿量蛋白定 量。 1313 四、有胎儿受伤的危险 【危险因素】 妊高症时，子宫肌层与蜕膜其他部分血管 发生急性动脉硬化，使其管径减小到正常 妊娠时的1/2，影响母体血流对胎儿的供应 ，如再发生螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死、胎 盘后出血则可致胎盘早期剥离。 1414 【预期目标】 1、病人能掌握预防胎儿受损的措施。 2、如胎儿出现异常情况病人能及时汇报。 【评估】 1、评估病人胎盘功能。 2、评估胎儿宫内发育情况。 3、评估病人对危险情况的了解。 4、评估病人对预防措施的掌握情况。 1515 【措施】 1、B超监测胎盘功能。 2、B超监测胎儿宫内发育情况。 3、协助做羊水泡沫振荡实验，监测胎儿肺 成熟情况。 4、指导病人左侧卧位，吸氧30min Bid. 5、教会病人自测胎动1h tid.如发现胎动过 多或过少应及时汇报。 1616 6、遵医嘱正确使用硫酸镁及促进胎儿肺成 熟药物。 7、嘱病人减少活动，多卧床休息。 8、指导病人如出现阴道出血、腹疼及时时 汇报。 9、保持心情愉快，减少生活压力及刺激。 1717 五、潜在并发症；子痫 【危险因素】 妊高症治疗不及时。 【评估】 1、评估病人血压控制情况。 2、评估病人子痫先兆症状：主诉头痛、头 晕、眼花、视物模糊、恶心呕吐等。 1818 【措施】 1、积极治疗原发病，正确及时应用硫酸镁 。 2、减少刺激，声、光、触动等都可诱发抽 搐。 3、室内关大灯开小灯，帘幔遮光，保持室 内环境安静和空气流通。 4、治疗及护理操作尽量轻柔、相对集中， 减少干扰。 5、适当限制探视，减少来访人次。 6、绝对卧床休息，加强生活护理。 1919 7、先兆子痫时应设专人护理，保持床在最 低位置，床沿置栏板以防坠床。 8、取下假牙并配置缠以纱布的压舌板。 9、低流量吸氧，加强胎儿监护，注意观察 有无阴道出血及宫底上升、腹痛等。 10、密切观察血压、脉搏、呼吸及体温并 记录出入量。 11、遵医嘱对症治疗。 12、必要时终止妊娠，要与家属讲解并使 其有充分的心理准备。 2020 六、知识缺乏 【相关因素】 1、以前未患过此病。 2、新出现的健康问题、操作程序、治疗。 【预期目标】 1、病人能描述妊高症的症状。 2、病人能够说出医生所开药物的名称、用 法、作用和副作用，如硫酸镁、心痛定、 柳氨苄心定等。 3、病人/家属表示愿意遵守为促进健康而制 定的保健措施。 2121 【评估】 1、评估病人对妊高症的了解情况。 2、确定需要优先学习的东西。 3、评估病人/家属的学习动力和愿望。 4、确定文化程度对接受健康教育有无影响 、 2222 【措施】 1、学习时保持病人体位舒适。 2、提供一个安静没有干扰的学习环境，如 床边、示教室。 3、创造一个相互尊重、相互信任和相互合 作的学习气氛，允许病人提问题 4、耐心解答病人的问题，给病人讲解疾病 过程及治疗方法。 5、指导病人进食高蛋白饮食，勿食过咸腌 制食品，方便食品及速冻食品。 6、减少活动，尽量卧床休息。 2323 7、左侧卧位，可适当抬高下肢（如有水肿 ），吸氧30min Bid. 8、保持心情愉快，情绪放松，减少生活压 力及刺激。 9、学会自数胎动1h tid，如有胎动过多或 过少及时汇报。 10、如有头晕、眼花、恶心等症状及时汇 报。 11、多食粗纤维蔬菜、水果以防便秘。 12、提供适合病人需要的学习材料。 2424 七、恐惧/焦虑 【相关因素】 1、担心胎儿危险，易出现IUGR（胎儿宫内 发育迟缓）、死胎、死产。 2、对环境不熟悉。 3、对死亡、子痫、胎盘早剥的恐惧。 【预期目标】 病人主诉恐惧/焦虑感减轻。 2525 【评估】 1、评估病人焦虑程度，控制好情绪将帮助 病人减轻可能加重病情的生理反应。 2、评估病人控制焦虑的应对技巧。 3、观察记录焦虑的行为和语言表现。 2626 【措施】 1、介绍环境、同室病友、主管医生及主管 护士，减轻病人陌生感。 2、安慰病人及其家属，说明在医院医护人 员会对其病情严密监测，及早采取措施， 增加病人安全感。 3、介绍抢救或治疗小组成员、技术及相应 的设备，讲明医疗条件，使其放心。 4、工作人员在病人面前减少不必要的交谈 ，这样可以减轻病人的误解和恐惧/焦虑。 。 2727 5、在治疗过程中，给予病人适当的信息， 使其对其病情有所了解，这样可以增加对 工作人员的信任 6、鼓励家属给予爱的表达，以帮助病人摆 脱恐惧与焦虑。 7、允许病人表达对死亡的恐惧。 8、加强对胎儿的监护并适当将结果告诉病 人。 2828 9、必要时遵医嘱使用镇静剂。 10、指导病人使用放松技术，如缓慢的深 呼吸、全身肌肉放松、听音乐等。 11、安排一安静的房间，减少感官刺激， 避免与其他焦虑病人接触。 2929 3030 3131 3232 3333 3434 护理记录的最新格式及内容 （1）最新的“PIO记录”内容及格式： PIO:P:Problem（问题）I:inte