糖尿病患者的围手术期管理ppt课件

糖尿病患者的围手术期管理 目目 录录 糖尿病的概念及流行病学 糖尿病的胰岛素注射 糖尿病的血糖监测 糖尿病的低血糖处理 2 概念 糖尿病是一种以高血糖为共同特 征的常见的内分泌代谢疾病，是由 于胰岛素绝对（或）相对不足而引 起的。主要临床症状为：多尿、多 饮、多食、消瘦(三多一少)。 3 糖尿病分类 1型糖尿病 ：占5%左右 2型糖尿病： 占90%左右 妊娠糖尿病 其它特殊类型 4 糖尿病现状在全世界广泛蔓延 目前全球共有3.47亿人患有糖尿病 另有近5亿亿人群正处于糖尿病前期 中国，印度和美国是糖尿病患者最多的三个国家 5 我国已成为“世界第一”糖尿病大国 6 目前我国糖尿病患病率达到11.6%，糖尿病患者已超过 9700万 我国糖尿病前期患者人数多达2.49亿 N Engl J Med 2010;362:1090-1101 0.00% 2.00% 4.00% 6.00% 8.00% 10.00% 12.00% 2.5% 1994 5.50% 2002 2008 9.7% 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 25%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中10%15%为 糖尿病患者 二、手术对糖尿病的影响 （一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、 低温、创伤等应激的影响使 胰岛素拮抗激素分泌增加 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素需要量增加 胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素 的清除在应激时加速 （二）代谢率升高 应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015， 有感染者可增加2045，能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源 于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易 导致能量供给不足。 （三）致酮症倾向 择期手术：术后3小时酮体可上升23倍 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄 糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少 胰岛素需要量增加 三 、糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显， 因而延误治疗 三 、糖尿病对手术的影响 （二 ）糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会 导致 ： 代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减 低、组织修复能力差 手术复杂性增加、并发症多、风险大 住院期延长、死亡率高 （三）糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍 突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳 者，使： 1.麻醉意外增加 2.组织修复能力减弱， 3.吻合口或切口不愈合 4.免疫功能下降和感染（全身、局部） 三 、糖尿病对手术的影响 5.微血管病变 肾脏病变肾功能不全 神经病变胃轻瘫、尿潴留、低体温、低血压 6.大血管病变 心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常 、高血压、心性猝死等 脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 7.周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等 三 、糖尿病对手术的影响 运动运动 监测监测 饮食饮食药物药物 教育教育 糖尿病治疗糖尿病治疗 17 糖尿病药物治疗 口服降糖药物治疗口服降糖药物治疗 n磺脲类 n双胍类 n-糖苷酶抑制剂 n噻唑烷二酮类 胰岛素治疗胰岛素治疗 18 正常人基础和进餐时的正常人基础和进餐时的 胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式 时 间 10 8 6 0 7 8 91011121 2 3 4 5 6 7 8 9 A.M.P.M. 早餐 午餐 晚餐 75 50 25 0 基础胰岛素 基础血糖 胰岛素 (mu/L) 血糖 (mmol/L) 餐后血糖 餐时胰岛素分泌 19 胰岛素与分类胰岛素与分类 超短效人胰岛素类似物优泌乐,诺和锐 短效人胰岛素(R) 优泌林R,诺和灵R 中效人胰岛素(NPH) 优泌林NPH,诺和灵NPH 长效人胰岛素类似物 来得时，诺和平 预混人胰岛素(70/30) 优泌林70/30,诺和灵30R 预混胰岛素类似物 优泌乐25,诺和锐30 20 常用胰岛素制剂和作用特点常用胰岛素制剂和作用特点 21 常用胰岛素种类及作用时间常用胰岛素种类及作用时间 22 常用胰岛素治疗方案常用胰岛素治疗方案 三餐前超短三餐前超短+ +睡前长效胰岛素睡前长效胰岛素 （如：优泌乐+来得时，诺和锐+诺和平） 三餐前短效三餐前短效+ +睡前中效胰岛素睡前中效胰岛素 （如：优泌林R+优泌林N ，诺和灵R+诺和灵N ） l l 早晚餐前预混胰岛素早晚餐前预混胰岛素 （如：优泌林30R早晚餐前半小时注射，诺和灵70/30早晚餐 前半小时注射，优泌乐25，、诺和锐30餐前5分钟注射） 23 瓶装和笔芯的区别瓶装和笔芯的区别: : 各种人胰岛素剂型分别有各种人胰岛素剂型分别有笔芯笔芯(300IU)(300IU)和和瓶装瓶装 (400IU)(400IU)之分之分 每瓶10毫升，每毫升40单位， 共400单位 每支笔芯3毫升，每毫升100单位， 共300单位 注意： 笔芯和注射器要配套使用 如果不配套使用，可导致注射剂量不准、引起血糖波动 24 不同厂家笔芯只能使用各自的胰岛不同厂家笔芯只能使用各自的胰岛 素笔素笔-优伴系列注射器 优伴经典微调笔 25 Slide no 26 + 诺和锐 诺和锐 30 诺和灵 R 诺和灵 N 诺和灵 30R 诺和灵 50R 胰岛素类似 物 人胰岛 素 不同厂家笔芯只能使用各自厂家的胰岛不同厂家笔芯只能使用各自厂家的胰岛 素笔素笔诺和注射笔+全线胰岛素及类似物产品 胰岛素的储存方式胰岛素的储存方式 未开封冷藏 开封25度以下室温 避免过冷或过热 2-8度 （皮下20天） （静脉3天） 27 胰胰 岛岛 素素 注注 射射 正确的胰岛素注射应是:皮下注射 为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做到皮 下注射，针头若插入过深（到达肌肉）或者过浅 (仅到表皮),胰岛素吸收速度将会受到影响。 28 腹部 以肚脐为中心，半径2.5cm外的距离 。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患 者），皮下组织的厚度也会变薄， 因此容易导致肌肉注射。 根据可操作性/神经血管距离/皮下组织状况： 适合注射的部位 上臂 上臂侧面或者后侧部位；皮下组织 较厚，导致肌肉注射的概率较低。 臀部 臀部上端外侧部位；即使是少儿 患者还是身材偏瘦的患者，该部 位的皮下组织仍然丰富，最大限 度降低肌肉注射的危险性。 大腿 大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿 血管和坐骨神经较远，针头导致外 伤的概率较低。 推荐的注射部位 2012年中华医学会糖尿病分会胰岛素注射指南 29 注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异 腹部 87分钟 50% 较快 适合短效胰岛素 臀部较慢 适合长效胰岛素 或中效胰岛素 大腿164分钟 50% 中等至较慢 手臂 141分钟 50% 中等至较慢 适合长效胰岛素或 中效胰岛素 不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）： 研究显示，50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢1 1.The American Journal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57 2012年中华医学会糖尿病分会胰岛素注射指南 30 2012年中华医学会糖尿病分会胰岛素注射指南 速效胰岛素类似物可在任何注射部位给药，因为其吸收率 不具有部位特异性 长效胰岛素类似物可在所有常用注射部位进行注射，但有 待更深入的研究。 注射餐时胰岛素等短效胰岛素，最好选择腹部 希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射 可以最大限度地降低注射至肌肉层的风险 给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或 者大腿 返回 31 2012年中华医学会糖尿病分会胰岛素注射指南 人胰岛素和预混胰岛素(2) 预混胰岛素的推荐意见 早晨，常规胰岛素/ NPH的预混制剂应注射于腹部，以加快 短效胰岛素的吸收，便于控制早餐后血糖的波动 晚上，任何含有NPH的混合胰岛素应注射于大腿或臀部，以 延缓吸收，减少夜间低血糖的发生 返回 32 关于注射部位轮换的推荐： 将注射部位分为四个象限（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个象 限并始终按顺时针方向进行轮换 在任何一个象限或等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm，以避免重 复的组织损伤； 1.Diagrams courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth Gaspar, Diabetes Nurses and Specialist Educators from La Paz Hospital, Madrid, Spain. 2.Lumber T. Tips for site rotation. When it comes to insulin. where you inject is just as important as how much and when. Diabetes Forecast 2004;57:68-70. 3.Thatcher G. Insulin injections. The case against random rotation. Am J Nurs 1985; 85: 690-2. 2012年中华医学会糖尿病分会胰岛素注射指南 33 注射部位的轮换： 注射部位左右对称轮换： 左边一周，右边一周， 左边一次，右边一次， 2012年中华医学会糖尿病分会胰岛素注射指南 34 点与点至少1cm的距离 关于捏皮的推荐： 当针头长度大于5毫米时，需考虑患者的皮下脂肪厚度必要时 需捏起皮肤 掌握捏皮的正确方法 最佳的注射步骤为： 捏起皮肤形成皮褶； 和皮褶表面呈90角进针后，缓慢推注胰岛素； 当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留10秒钟（采用 胰岛素笔注射）； 拔出针头； 松开皮褶。 正确的捏皮手法 错误的捏皮手法 2012年中华医学会糖尿病分会胰岛素注射指南 35 胰岛素注射的注意事项 1、药物选择正确：看清医嘱，了解药物 2、抽吸药物的注意事项：预混需摇10余次 3、关注病人是否进餐：主食大于一两 4、注射时间： 餐前5-30分钟 (睡前) 5、皮肤消毒的方法： 75%酒精 6、用药后的观察： 低血糖(头昏,心慌,出冷汗等) 7、胰岛素注射和特殊检查： 糖耐量试(OGTT)空腹B超 36 关于笔与针头 笔用针头一次性使用，院感要求，折断 风险，针刺伤风险 针头护士长可以在库房领取，收费2元， 编码6102，肌肉注射（使用胰岛素专用 注射器加收） 各厂家胰岛素笔可以让患者在第二住院 大楼自费药房购买，金额200-350元，笔 芯不要混用，不符合院感要求 若患者只是短期住院使用，可让医生开 10毫升的剂型，使用胰岛素空针注射 37 目目 录录 糖尿病的概念及流行病学 糖尿病的胰岛素注射 糖尿病的血糖监测 糖尿病的低血糖处理 38 各科室住院的糖尿病现状 糖尿病是院内各科室第四大最常见的伴随疾病 出院病人中10-12是糖尿病人 29%的心血管手术病人是糖尿病患者 普遍地，糖尿病人的住院长度会多1至3天 Hogan P, et al. Diabetes Care. 2003;26:917932. American College of Endocrinology. Position statement on inpatient diabetes and metabolic control. Endocrine Practice. 2004;10(1):77-82. 39 住院患者中的糖尿病可能导致住院患者中的糖尿病可能导致 更高的住院率更高的住院率 更长的住院时间更长的住院时间 更多的流程更多的流程, , 治疗治疗 更多的感染更多的感染 更多的护理风险更多的护理风险 ！ 40 血糖水平和住院结局的关系 高血糖是以下情况的风险因子 病危患者死亡率 心梗并发症 中风并发症 心血管手术并发症 41 低血糖 低血糖的危害 l造成脑细胞损害，严 重可导致痴呆及死亡 l影响心功能，诱发心 绞痛、心梗 低血糖风险增加的常见 特点 l高龄 口服药物摄取减少 慢性肾衰 肝脏疾病 Beta受体阻滞剂 血糖水平和住院结局的关系血糖水平和住院结局的关系 42 Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2