糖尿病酮症酸中毒病人的护理及胰岛素分类及保存课件

内分泌科 学习目标 了解糖尿病酮症酸中毒的定义、诱因、诊断 1 掌握糖尿病酮症酸中毒的护理要点 2 什么是酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒DKA（diabetes ketoacidosis） 主要是由于胰岛素不足以及升血糖激素不适当升 高，引起 糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，以至水、 电解质和酸碱平 衡失调，以高血糖、高血酮和代谢 性酸中毒为主要表现的 临床综合症。 主要诱因 任何能引起体内胰岛素绝对或相对不足的因素，都可能引起酮症 酸中毒的发生，常见的诱因如下： 1. 感染是常见的诱因，多为急性感染或慢性感染急性发作。 2. 急性心肌梗死、中风、手术、精神紧张等引起应激状态时。 3. 胃肠道疾病引起呕吐、腹泻、厌食，导致重度失水和进食不足。 4. 胰岛素剂量不足或原使用胰岛素治疗的患者突然中断使用。 5. 妊娠和分娩。 6. 对胰岛素产生了抗药性。 7. 过多进食含脂肪多的食物、饮酒过度或过度限制进食糖类食物( 每天小于100克)。 8. 其他不明因素约占10%-30%。 酮症酸中毒主要情况 酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3 种情况: 轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒; 有轻、中度酸中毒者可列为中度; 重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷 但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易 进入昏迷状态。 糖尿病酮症酸中毒的临床表现 v症状和体征： 1.糖尿病症状加重和胃肠道症状 DKA代偿期，病人表现 为原 有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏 力，体重减轻 ;随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、 恶心、呕吐，乃至不 能进食进水。少数病人尤其是1 型糖尿病患儿可有广泛性急性 腹痛，伴腹肌紧张及肠 鸣音减弱而易误诊为急腹症。原因未明 ，有认为可能 与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻 等有 关。应注意或由少见的诱发DKA的急性原发性腹内疾病引 起。如非后者，纠正代谢紊乱腹痛即可缓解。 2.酸中毒大呼吸和酮臭味 又称Kussmaul呼吸，表现为 呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血 pH7.2时可能出现，以利排酸;当血pH7.0时则可发生呼 吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可 有类似烂苹果味的酮臭味。 3.脱水和(或)休克 中、重度DKA病人常有脱水症状和体征 。高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外 液中的Na ，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的5% 时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少 弹性，眼球及 两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的15% 时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血 压及体温下降等，严重者可危及生命。 4. 意识障碍 意识障碍的临床表现个体差异较大。 早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安 或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消 失，终至进入昏迷。意识障碍的原因尚未阐明。 严重脱水、血浆渗透压增高，脑细胞脱水及缺氧 等对脑组织功能均产生不良影响;有认为血中酮体 尤其是乙酰乙酸浓度过高，可能与昏迷的产生关 系密切，而-羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重 要因素，丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小 。 5.诱发疾病的表现 各种诱发病均有其自身的特殊 表现，应予注意识别，避免与DKA相互混淆或相 互掩盖而延误诊治。DKA的诊断并不困难，关键 在于想到DKA发生的可能性。DKA主要易发于1 型糖尿病，对于某些发病急骤的1型糖尿病患儿， 有时可误诊为急性感染或急腹症，临床应予以重 视。2型糖尿病起病隐蔽，可能病后多年而未获诊 断，发生DKA者相对较少，但也可在上述各种诱 因存在的情况下，即使患者病前并无糖尿病史， 也可发生DKA。 诊断DKA的要点 (1)糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者;2型糖 尿病并急性感染或处于严重应激状态者。 (2)有酮症酸中毒的症状及临床表现者。 (3)血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。 (4)尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重 要诊断依据之一。 (5)酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性 酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。 遇到糖尿病酮症酸中毒的患者如何护理 1.迅速建立静脉通道 入院立即建立两条静脉通道，（最好在同一侧肢体，另侧 便于测血压及采集血清检查标本）两管输液分别用于：一 管为快速输注生理盐水，另一管慢滴小剂量胰岛素，定时 检查血糖如下降至于14mmo1/L以下时，及时报告医生改 变胰岛素剂量。 补液原则： 视病情而定，如患者已进入中重度脱水阶段，无心肺功能 不全者，必须立即快速输入生理盐水10002000ml，在2 小时内输液在24小时内需达总量30006000ml；如患者 合并心功能不全，神志不清者应减慢速度，并插胃管灌液, 方能减轻心肺过重负荷，避免心力衰竭及肺水肿的发生； 神志清者鼓励饮水，能有效地改善脱水症状 2.按医嘱准确足量使用胰岛素 抢救糖尿病酮症酸中毒病人，使用胰岛素与及时 补充 液体是非常重要的同步措施 3.严密观察病情的变化 v 定时测量血压、脉搏、呼吸、观察意识、瞳孔等生命体征 的变化，准确记录尿量及出入量。 v 观察患者的皮肤、粘膜、声调等。 v 如发现患者不能平卧，而需要高枕或半卧位时，应警惕有 可能发生心力衰竭。 v 如出现心率明显加快至140160次/分钟，呼吸加快加深 ，说明酮症酸中毒症状仍未改善，应及时调整输液速度。 v 如脱水严重者会出现皮肤粘膜干燥，由于唾液分泌减少会 出现口干、声嘶、语调低沉，准确记录尿量为治疗用药提 供依据。 4.预防感染 糖尿病患者，易出现各种感染并发症，如合并肺 部感 染，泌尿系感染，皮肤、口腔感染等时有发 生。就先预防 为主，在按医嘱使用抗生素的同时 ，护理人员应帮助重病 者翻身，拍背、皮肤保持 清洁及注意口腔、会阴部的清洁 护理。 5.按时采集血标本 为准确补充液体，及时纠正水电解质、酸碱失衡 提供 数据，及时调整各种治疗方案，杜绝无根据 的盲目用药， 避免给病人增加痛苦及延误病情。 6.饮食疗法 是糖尿病整体治疗的基础，患者入院后给予科学 的饮食管理及指导，一律由营养室专职护士按要 求制订出个体 化饮食方案，合理餐次安排，均衡 的饮食结构，合理控制 总热能、蛋白质、脂肪、 碳水化合物三大营养物质比例适 当，无机盐和维 生素应满足机体需要，保证充足的食物纤 维等。 使患者提高对饮食治疗与药物治疗之间的相互关 系及重要性的认识，自觉配合治疗。 内分泌科 什么是胰岛素 胰岛素是人体胰腺 细胞分泌的降低 血糖的激素 是否该胰岛素治疗 1型糖尿病：一经诊断就应使用胰岛 素 治疗，且需终生胰岛素替代治 疗 2型糖尿病：如果您的生活方式已经 很健康了，联合口服药治疗后血糖 仍然不达标，这时医生就会推荐您 尽早开始胰岛素治疗。 胰岛素的种类-来源 胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式 胰岛素的类型-时间 v超短效胰岛素(诺和锐 ，诺和锐特充，可胰岛素泵 中使用) v短效胰岛素 （诺和灵R） v中效胰岛素 （诺和灵N) v长效胰岛素 （诺和平、甘精：一天一次注射） v预混胰岛素 （诺和锐30 诺和灵30R 诺和灵50R 优泌林70/30：甘舒霖30R.一天两次注射） 胰岛素种类区别-询问患者 1、价格 95元: 诺和锐30、诺和锐 105元： 诺和锐30特充、诺和锐特充 73元： 诺和灵系类 250左右: 诺和平、来得时 2、注射次数 v 一天两次：诺和锐30、诺和灵30R 50R，优泌林甘舒霖30R。 v 一天一次：诺和平、诺和灵N、甘精。胰岛素泵用：诺和锐。诺和灵 R。 3+1注射：诺和锐、诺和灵R+基础胰岛素。 3、注射时间 v 餐前立即注射：诺和锐30、诺和锐 v 餐前30分钟注射：诺和灵系类.优泌林30R.甘舒霖30R 总结 起始作用时间 最大作用时间 作用维持时间 能否静脉滴注 速效胰岛素15min1-2h4-6h否 短效胰岛素0.5h1-3h8h是 中效胰岛素1.5h6-10h12-14h否 长效胰岛素3-4h14-20h24-36h否 预混胰岛素0.5h2-8h24h否 胰岛素的有效期 28C v瓶装胰岛素，可以保存2年半 v笔芯胰岛素，可以保存2年半 v特充,可以保存2年半 室温（25C） v 瓶装胰岛素，保存6周 v 笔芯胰岛素，保存4周 v 诺和锐30特充，诺和锐特充，甘精 保存6周 v胰岛素一旦启封所有笔芯可以放置28天，特充， 甘精放置42天。 胰岛素的储存 Company Logo 避免日晒 2-8冷藏 不要冰冻 由于胰岛素是蛋白质产品，在高温或冰冻的情况下会变性，造成失效。所 以在储存胰岛素时要放在28C冷藏，放在冰箱门上，远离冰格的地方。 避免日晒，不能冰冻。 胰岛素的携带 v避免阳光直射 v避免用干冰 v避免长时间振荡 v需准备备用的胰岛素 v乘飞机时胰岛素要随身携带 在携带胰岛素时要注意以上要点，尤其注意胰岛 素不能被托运，因为托运行李仓的温度很低，也 许会造成胰岛素的变性、失效。 为什么胰岛素只能被注射 v 胰岛素是含有51个氨基酸的蛋白质或多肽它可以像我们每 天吃的任何蛋白质食品（例如鸡蛋）一样，吃进去后会被 胃及肠道中的酶所分解，或因PH值的不同而变性，继而 失效。所以到目前为止，胰岛素还只可以注射。 现在包括诺和诺德公司在内的许多公司在口服胰岛素的研 制工作。相信不久的将来，广大糖尿病患者会用上口服的 胰岛素制剂。 注射时间的选择 v速效胰岛素：餐前立即注射，必要时餐后 v短效胰岛素：餐前1530分钟注射 v中效胰岛素：晚睡前或餐前1小时注射 v预混人胰岛素：餐前30分钟注射 v预混胰岛素类似物：餐前即刻，必要时餐后 注射部位的选择 注射角度诺和针30G8mm v 不同患者使用诺和针308mm时的注射角度、深度。要注意 儿童、消瘦成年人或正常体重成年人在注射时应捏起皮摺。 儿童和消瘦成年人正常体重成年人肥胖成年人 45 角 腹部或大腿 捏起皮摺 90 角 腹部或大腿 捏起皮摺 90 角 大腿: 捏起皮摺 腹部: 不需捏皮摺 注射部位的更换 划格法注射 v 针与针之间约有2指距离 避免瘢痕、硬结的部位 相对时间内,固定注射部位不同的部位,对胰岛素 吸收速率不同 v 静止状态：腹部吸收较快臀部吸收较慢 v 运动状态：上臂和大腿吸收较快 v同一部位不能反复注射,以免造成局部疼痛, 硬结, 脂肪萎缩 胰岛素注射的注意点 注射前: v备好注射用物； v 检查药品是否合格； v提前30分钟取出冰箱内的胰岛素,以防 注射时 感到疼痛；使用中胰岛素不必放置冰箱保存。 v 选择好注射部位。 胰岛素注射的注意点 注射后: v 记好注射时间,立即或30分钟之内进食； v 运动时间不易过长； v 睡前或外出时,备好糖块、饼干等食物,预防低血 糖发生； v 经常出现低血糖症状时,及时到医院就诊。 患者需注意的问题 v雾 样 v变 稠 v变 色 v结 晶 胰岛素注射的误区 v胰岛素注射会成瘾吗? v 胰岛素注射很痛,很不方便吗? v 2型糖尿病患者不能用胰岛素吗? v 没有出现并发症,就不能用胰岛素吗? 胰岛素注射中的常见问题 v注射后针头上有药水流出 v注射部位疼痛 v胰岛素笔芯出现大量气泡或笔杆内出现大量药水 v注射时胰岛素笔推不动或很难推动 v注射胰岛素过程中发现笔芯变色或有絮状物 原因 v胰岛素注射笔放入冰箱 v注射速度过快 v操作过程不正规 解决方法 v胰岛素注射笔最好不要放入冰箱，在室温下保存 v注射时速度要慢 v纠正操作过程， v1/2退针法 v注射后及时拔掉针头 注射部位疼痛原因 v消毒药水过多 v用消毒棉签擦拭针头 v注射部位有硬块 v未及时更换针头注射 解决方法 v用酒精或盐水消毒，待干后再注射 v注射前避免用消毒棉签擦拭针头 v注射部位要经常检查有无硬块，注射时应避开 v按要求及时更换针头 胰岛素内出现大量气泡的原因 v针头及笔芯架未拧紧，气体倒流 v安装笔芯时操作不当，笔芯有裂纹 解决方法 v及时找出原因，并告知病人 v帮助病人排出笔芯内气体 v纠正错误的操作方法 v及时更换新的笔芯，并清洗笔杆内的药物 胰岛素笔推不动或很难推动原因 v针头全部或部分堵塞 v笔芯破损或有裂纹，药物粘住推杆 v推杆头部有零件缺损 v药已用完 解决方法 v按要求及时更换针头，注射前先排气 v检查笔芯有无破损，及时清洗笔杆 v推杆零件缺损应及时找公司更换新的胰岛素笔 v检查笔芯，药液用完后及时更换新的笔芯 胰岛素笔芯变色或有絮状物原因 v笔芯可能过期 v笔芯保存