新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展刘俐课件

新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 （neonatal respiratory distress syndrome, NRDS） 新生儿肺透明膜病新生儿肺透明膜病 (hyaline membrane disease, HMD) 刘俐刘俐 西安交通大学医学院第一附属医院 Department of Neonatology The first affiliated hospital of Medical College, XiAn JiaoTong University 一一 . . 概况概况 l主要表现:生后进进行性加重的呼吸窘迫和 呼吸衰竭。 l主要见于:早产产儿，胎龄龄越小越易发发生。 二二. . 病因病因 表面活性物质(pulmonary surfactant,PS) 缺乏和肺结构不成熟所致。 三三. .发病机理发病机理 (一)肺表面活性物质质减少或缺乏 PS（pulmonary Surfactant ）组组成: l糖5% l蛋白质5%-10% 其中与磷脂结合的蛋白质称为表面活性 物质蛋白，与磷脂结合，增加表面活性，包括SP-A、SP-B 、SP-C和SP-D等。 l脂类85%-90% 卵磷脂75%(L) 磷脂酰甘油9% 鞘磷脂少许(S) 二棕榈酰榈酰 卵磷脂(PC即Lecithin)起表面活性作用 的主要物质质.鞘磷脂（sphingomyeline）含量较较 稳稳定。 增加肺顺应性，降低吸气阻力增加肺顺应性，降低吸气阻力- - 减少吸气做功。减少吸气做功。 降低肺表面张力，稳定肺泡内压降低肺表面张力，稳定肺泡内压-防止呼气末肺泡萎陷。防止呼气末肺泡萎陷。 减少肺间质和肺泡内组织液生成减少肺间质和肺泡内组织液生成-防止肺水肿和透明膜形成防止肺水肿和透明膜形成 。 表面活性物质的作用: (三)诱诱因 l围围生期窒息、缺氧、酸中毒等异常 PS合成是酶反应应的过过程。上述过过程抑制酶活性，影响 PS合成，NRDS增加。 l糖尿病母亲婴亲婴 儿（infant of diabitic mother，IDM） 高胰岛岛素血症拮抗肾肾上腺皮质质激素对对卵磷脂合成的作 用，肺成熟延迟迟，NRDS发发生率增加56倍。 l剖宫产婴宫产婴 儿 减除了正常子宫宫收缩时肾缩时肾 上腺皮质质激素分泌增加而促 进进PS合成的作用，NRDS发发生率亦明显显高于正常产产者 。 选择选择 性刨宫产宫产 ：肺液清除障碍、肾肾上腺素分泌不足、抑制肺成 熟（选择 性剖宫产 儿没有自然产和急症产儿儿茶酚胺应急性增 加,胎儿娩出后肺内未成熟物质堆积,导致PS 释放减少） 、继发继发 或先天性表面活性物质质蛋白SP缺乏。 l肺炎 破坏肺泡型上皮细细胞，减少PS合成。 l遗传因素 再次早产发产发 病率增高。 研究表明肺表面活性蛋白相关基因SP-B及ABCA3缺陷 与致死性NRDS相关，药药物分子伴侣侣与突变变体功能改 善。 l其他因素 胰岛岛素、雄激素、鲁鲁米那等药药物，高浓浓度氧等理化因 素均可降低PS合成。 28283232周早产儿周早产儿RDSRDS危险因素危险因素 l早产产 l出生前未使用皮质质激素预预防或用量不 足 l剖宫产宫产 出生 l家族易感 l糖尿病母亲亲 l高血压压母亲亲 l男婴婴 l双胞胎的老二 l出生时时窒息 l出生时时需要气管插管 l先兆子痫痫 l宫宫内发发育迟缓迟缓 l多胎 Bevilacqua G et al, Guidelines on surfactant treatment, Prenatal and neonatal medicine, 2001 四四. .病理病理 肺泡壁上附有嗜伊红透明膜肺不张为特征 l可见见肺不张张、肺水肿肿、肺血管淤血和出血； l肺泡上皮坏死（程度随病程而加重）。 l透明膜形成(病理染色呈嗜伊红色透明) 初起为斑片 状，后转为播散。 36小时时后肺泡上皮开始恢复，透明膜被巨噬细细胞和 纤维纤维 蛋白溶解作用清除。在恢复过过程中，肺泡表面开 始出现现表面活性物质质，并逐渐渐增加。 五五. .临床表现临床表现 临床特点 生后不久进进行性呼吸困难难和呼吸衰竭 起病 出生时时或不久（2-6小时时内） 12h不是此病 进行性呼吸窘迫（呼吸困难） l呼吸急促、鼻扇和吸气性三凹 l呼气呻吟(与病情轻轻重呈正比) l发绀发绀 ，严严重面色青灰 常伴有四肢松弛 l心音由强转转弱，偶在胸骨左缘缘可听到收缩缩期杂杂音 l肺部听诊诊 早期多无阳性发现发现 ，以后细细湿罗罗音 并发症并发症 肺透明膜病的并发症多发生在氧气治疗过程中肺透明膜病的并发症多发生在氧气治疗过程中 或在治疗后的恢复期或在治疗后的恢复期 1.气漏 由于肺泡壁的损伤损伤 ，气体溢至肺间质间质 ， 或由于机械通气时时吸气峰压压或平均气道 压压（MAP）过过高引起间质间质 性肺气肿肿，气 体沿血管至纵纵隔，引起纵纵隔气肿肿。间质间质 气肿肿也可引起气胸。气漏时时呼吸更为为困 难难，不能用NRDS或其他原因解释释。 2.氧中毒 当吸入氧浓浓度（FiO2）过过高，或供氧 时间过长时间过长 ，以慢性肺部疾病(CLD) 和眼 晶体后纤维纤维 增生（ROP）最常见见。 慢性肺部疾病慢性肺部疾病(CLD) (CLD) 主要包括支气管肺发育不良（broncho- pulmonary dysplasia ,BPD）支气管肺发发育不良。 由于早产儿肺组织尚未发育成熟,在吸入高浓 度氧或供氧时间过长 造成高氧肺损伤,或机械 通气时吸气峰压或平均气道压过高造成的气 压伤,使呼吸机不易撤离,或长期离不开氧,甚至 不易存活。胎龄越小或出生体重越低越容易发 生。 根据20 世纪80 年代北美资料统计,经过呼吸 机治疗存活的NRDS 其发生率为5 %30 % 。 早产儿视网膜病(ROP) 由于在治疗NRDS 时用了过高浓度的氧、持 续时间过长 、造成血氧分压过高或波动, 使早 产儿视网膜血管大量增生, 大量增生的血管纤 维化或发生视网膜剥离,使视力降低或失明。 3.恢复期的动脉导管开放 本症经经机械呼吸和供氧治疗疗后，在恢复期约约30 %50 %病例出现现。 l早产儿动脉导管的组织未成熟，不能自发关闭 。 l恢复期肺血管阻力下降，即可出现左向右分流， 造成肺充血、肺水肿及充血性心衰,甚至危及生 命。 l在心前区胸骨左缘可听到收缩期杂音，以第2 3肋间最响，如肺血管阻力下降幅度大，甚至可 出现连续 性杂音。 l胸部X线片显示心脏影扩大，肺野充血。 lB超可直接探得未闭的动脉导管。 4.感染 由于在抢救NRDS 时较 多创伤 性操 作如动静脉插管、血气检测 、气管插管 及吸引等均可增加感染机会。 故各项操作应严 格遵循无菌操作规程, 对有感染者应及时进 行细菌培养,并用抗 生素治疗 。 5.颅内出血 因缺氧、酸中毒、机械通气高压力及气 漏时造成血压波动,使早产儿丰富而脆弱 的脑室周围生发层 毛细血管网破裂出血 。 6.肺出血 NRDS 并发肺出血通常发生在严重病例 的晚期,由DIC所致。 病程 病情一般较较重，重者可于3日内死亡 如能存活3日以上并未发脑发脑 室内出血或肺 炎者，则则可逐渐渐好转转。 早产儿出生后肺仍继续发育，生后7296小 时内产生的PS一般能够维持正常呼吸，因此只 要在头3日积极治疗，包括PS替代和机械通气 ，使早产儿渡过难关，可以显著提高存活率。 五五. .实验室检查实验室检查 1.血气.电解质 血pH Pao2 Paco2 碳酸氢氢根 ，Na + K+ Cl- 2.肺成熟度试验 (1)卵磷脂/鞘磷脂(L/S)： 羊水或支气管分泌物L/S 2. 0 表示肺已成熟,一般不会发生NRDS; 50109个/L,提示胎肺成熟,可以终止妊娠 15 109 个/L,提示胎肺不成熟,NRDS发生率高,需继续 妊娠或做好抢救新生儿准备。 临床研究发现预测 的准确性优于泡沫震荡试 验 4.胸部X线检查 胸片5h内多有改变变,生后24小时时胸部X线线片有特 征表现现： 两肺呈普遍性透亮度降低，可见见弥漫性均匀网 状颗颗粒阴影和支气管充气征，重者呈“白肺”， 心边边界不清。 六六. .诊断诊断 l早产产儿 l生后数小时时内出现进现进 行性呼吸困难难伴呼 气性呻吟 lX线线胸片特点 l必要时时做血气检测检测 及其他实验实验 。 七七. .鉴别诊断鉴别诊断 与生后不久出现现呼吸困难难的其他疾病相鉴别鉴别 。 （一）湿肺 l暂时暂时 性呼吸困难难。出生后短时间时间 内出现现呼吸 急促，可有发绀发绀 、呻吟、肺呼吸音减低，甚至 有湿罗罗音，于24小时时内症状消失。 lX线线胸片:肺纹纹理增粗，重者肺野内有斑点状云 雾雾影，叶间间及胸腔少量积积液，于2-3天内消失 。 l多见见于足月剖宫产宫产 儿，症状轻轻，预预后良好。 (二）羊水和胎粪吸入 l宫宫内窘迫或出生时时窒息史，羊水、皮肤 和甲床胎粪污粪污 染，复苏苏气道内有胎粪粪； 胸廓膨隆，肺部可闻闻及湿罗罗音 lX线线胸片显显示肺过过度膨胀胀，肺野内有斑 块块阴影，肺不张张及肺气肿肿，而无支气管 充气征 l多见见于过过期产产儿。 （三）B族溶血性链球菌肺炎 临临床表现现和X线线表现现均与HMD相似。 X线线除显显示支气管充气外，常有较较粗糙的点、片 状阴影，或显显示一叶或一节节段受累。 以下几点提示肺炎： (1)母亲亲病史:胎膜早破 12h,发热发热 ,羊水臭味，阴 道脓脓型分泌物等。 (2)患儿表现现:发热发热 或低体温,肌张张力低下, 12h内 黄疸,明显显低氧血症不伴高碳酸血症,中性粒细细 胞减少等。 ( 3)血培养或气道分泌物培养阳性,标标本涂片发现发现 革兰兰氏阳性球菌。 （四）膈疝 l阵发阵发 性呼吸急促和发绀发绀 、腹部凹陷空虚 ，患侧侧胸部可闻闻及肠鸣肠鸣 音，呼吸音减弱 甚至消失 l胸部X线线：患侧侧胸部有充气的肠肠曲或胃 泡影和肺不张张，纵纵隔相对侧对侧 移位 八八. .治疗治疗 应应采取综综合急救措施使患儿渡过过极期，待 能产产生足量的肺表面活性物质时质时 ，病情 可望恢复。 治疗疗的重点是： （1）纠纠正缺氧； （2）表面活性物质疗质疗 法； （3）其他对对症和支持治疗疗。 早产儿呼吸窘迫综合征治疗进展早产儿呼吸窘迫综合征治疗进展 除常规应用表面活性物质 (PS)治疗外 l需从产房开始采用正确复苏方法，产房内稳定新生儿 。 l持续正压气道通气(CPAP) 使用合适的气道压力/潮气量 选择正确的通气模式 l早期预防性应用PS联合 l采用容许性高碳酸血症 l选择性应用吸入一氧化氮 (NO) lECMO的应用 l避免应用糖皮质激素(GCS) 以提高生存质量成为当前实践的重点 一一. . 产房内稳定新生儿产房内稳定新生儿 l胎儿娩出后应尽可能使新生儿的位置低于母亲 ，延迟30-40s结扎脐带，以增加胎盘-胎儿间 输血。 l复苏时所用氧气，应使用空气氧气混合器混合 后再使用。应尽可能使用低的氧气浓度进行复 苏，以维持适当的心率。 l对于有自主呼吸的新生儿，应使用经面罩或鼻 塞CPAP进行复苏，压力至少5-6 cmH2O。如果 呼吸建立不充分，可考虑使用持续控制性肺膨 胀呼吸使肺膨胀，而不是间断的正压通气。 l出生后开始复苏时的最适氧浓度为30%，可 根据脉搏血氧仪上调或下调氧气浓度，以维 持正常的心率（100次/分） 。 l极不成熟早产儿正常的氧饱和度，在生后的过 渡时期为40-60%，生后5分钟在50-80%，生 后10分钟85%。应避免在复苏过程中将患儿 暴露于高氧环境中。 二二. .氧疗和机械通气纠正缺氧氧疗和机械通气纠正缺氧 l 应进应进 行血氧和生命体征监测监测 l常用的给氧方式有鼻导管、头罩、经鼻持续 呼吸道正压呼吸(CPAP)和气管插管机械通气 。 l使PaO2维维持在6.7-9.3kPa(50-70mmHg) 、 SaO2维维持在85%-93%间间，过过高可能导导致早产产 儿氧中毒。 l在氧疗疗（有空气、氧气混合器装置）过过程中， 应应密切监测监测 FiO2、PaO2或TcSO2,根据结结果作 适当调调整。 1.尽早使用鼻塞气道正压通气(nCPAP) 对所有存在RDS危险的患儿，应从生后开始使用CPAP 在应用前最好拍胸片以明确RDS的诊断并排除气胸等并发症 压压力4-6cmH2O 吸入氧浓浓度根据TcSO2尽快调调整至 0.4。 （哈佛医学院推荐开始压力5-7cmH2O，气流5-8L/min避免将呼出的CO2再重 吸回到肺中。根据气血情况逐渐提高1-2cmH2O最高达8cmH2O。） l对RDS患儿，应早期治疗性使用表面活性剂和CPAP，以减少机械 通气（A）。 l应优先采用CPAP或NIPPV以避免或缩短气管插管MV的时间。 l在生后的一段时间应避免氧饱和度波动。 2.机械通气 指征： lCPAP无效 lPao26.7 KPa(50mmHg) Paco2 7.9 KPa(60mmHg) l或频发频发 呼吸暂暂停 作用：维持呼气末正压(PEEP)在合适水平，以维持 足够的肺泡功能残气量（FRC），防止肺不张。 呼气末正压呼气末正压 (PEEP)(PEEP) l过过高的PEEP却会减少心输输出量。采用最适 PEEP可减少萎陷性肺损伤损伤 ，改善肺功能，并 达到最佳氧合。 具体疾病临临床试验应试验应 用PEEP 水平不同，如何选择选择 一个最适PEEP就显显得益 发发重要。 l动动物实验实验 表明机械通气时时监测监测 右心房压压或下 腔静脉压压来反映心室受抑情况以选择选择 最适 PEEP. 定压型和定容型通气模式定压型和定容型通气模式 l定压型通气模式避免气压伤，但这种通气往往有潮气 量不稳定的缺点，特别是在肺顺应性变化快的疾病 ( 如RDS应用PS后)，相同的压力可产生不同的潮气量 ，当肺顺应性显著改善时可导致潮气量过大而发生气 容伤甚至气胸。 l过大的潮气量所造成的过度通气又会导致脑血流减少 而造成脑损伤 。长期随访己经发现这 一问题，需要 在早期密切关注和慎重选择通气模式。 l定容型通气模式包括调压调压 定容模式 (PRVC)和容量保 证证模式 (VG)。可精确测测定并迅速反馈馈性调节调节 气道流 量、压压力和容量，其安全性得到肯定。 有触发和无触发通气模式有触发和无触发通气模式 l常用间间歇指令通气 (IMV ) 预预先设设置呼吸频频率，压压力(PIP, PEEP)及流 量，呼吸机根据预预先设设置的参数进进行工作。由 于是非同步触发发模式，当患儿有自主呼吸时时容 易产产生人机对对抗并不得不使用镇镇静剂剂，因此 延长长了机械通气时间时间 。 l有触发发通气模式可克服以上缺点 高频震荡机械通气高频震荡机械通气 (HFOV)(HFOV)与常频通气与常频通气 l 研究表明对对于中到重度RDS新生儿在用PS治 疗疗后早期应应用HFOV治疗疗较较常频频机械通气患儿 可减少肺损伤损伤 并改善预预后，并未增加IVH的危 险险性。 l因此，目前研究热热点把HFOV作为为早产产儿常规规 治疗疗手段，以减少CLD的发发生率及机械通气时时 间间。 三三. .肺表面活性物质替代疗法肺表面活性物质替代疗法 （ PS） 对已患RDS或RDS高危的新生儿应给予天然 表面活性剂。 对未接受任何治疗的新生儿，如有RDS的临 床表现也应早期治疗应用表面活性剂。 每个治疗单位均应根据胎龄及产前皮质激素 的治疗情况建立RDS进展时何时干预的预 案。 剂剂量为为100-200mg/kg，经经气管内给药给药 ，可 用2-4次，q8-12h。 l 大剂剂量、重复用药疗药疗 效优优于小剂剂量、单单次用药药 l 对对状态稳态稳 定的婴婴儿，给药给药 后立即（或早期）拔除管 改 为为无创创呼吸支持（CPAP）或鼻腔间间歇性正压压通气 （NIPPV）。 l 对对有RDS进进展临临床证证据的患儿，如需持续续吸氧及机 械通气，应应使用第二剂剂或第三剂剂表面活性物质质。 l 给给予表面活性剂剂后，应应快速下调调吸入氧浓浓度（FiO2 ），避免高氧血症峰值值的出现现。 四四. .容许性高碳酸血症与脑损伤容许性高碳酸血症与脑损伤 1.纠正酸中毒和电解质紊乱 l 对对混合性酸中毒要纠纠正呼吸性酸中毒； l 对严对严 重的代谢谢性酸中毒可使用5%碳酸氢钠氢钠 ，每次 3ml/kg，以5%-10%葡萄糖液稀释释成等张张液经经静脉滴 入。 2.容许性高碳酸血症容许性高碳酸血症 l 以往观观点：机械通气时应时应 保持血二氧化碳分压压 PaCO2在正常范围围内(35-45 mmHg)，但越来越多证证 据表明过过度通气和脑脑室周围围白质软质软 化（PVL），脑瘫脑瘫 等疾病之间间有联联系。 l维维持组织组织 可耐受的最低，PaO2(5055 mmHg)和 最高PaCO2(55 mmHg)，即所谓谓“允许许性高碳酸血 症”)，减少气压压容量伤伤、氧中毒发发生。 五五. . 呼吸暂停呼吸暂停的处理的处理 l有呼吸暂停的患儿应使用咖啡因治疗， 以便停机。 l对所有可能需要机械通气的高危儿，如 体重1250克的使用CPAP或NIPPV， 均应使用咖啡因治疗。 六六. . 抗生素抗生素的应用的应用 lRDS患儿在败血症未排除之前应使用抗生素。 常用方案包括青霉素/氨苄青霉素与氨基糖苷 类联合应用，但是，各NICU应根据造成早发 型败血症的病原学特点制定当地抗生素应用的 方案。 l各单位应根据当地真菌感染的发生率及危险 因素，制定极早产婴儿预防真菌感染的规范 。 七七. .维持组织灌注维持组织灌注 l当存在组织组织 低灌注不良，应积应积 极治疗疗低血压压。 l如无心功能不全，低血压压首先以用10-20ml/kg 0.9% 的生理盐盐水扩扩容。 l对扩对扩 容升压压治疗疗失败败者，可应应用多巴胺2- 20g/kg/min。 l如果存在全身血流不足及心功能不全时时，多巴酚丁胺5 -20g/kg/min作为为一线线用药药，肾肾上腺素0.01- 1.0g/kg/min作为为二线线用药药。 l对对常规规治疗疗无效的顽顽固性低血压压，可用氢氢化可的松 1mg/kg，每8小时时一次。 l超声心动图检查动图检查 有助于明确何时时开始治疗疗及怎样样治 疗疗低血压压。 八八. .动动动动脉脉导导导导管开放的管理管开放的管理 l如果决定关闭动闭动 脉导导管的治疗疗，消炎痛与布 洛芬疗疗效相当。 l必须须依据个体临临床表现现、超声检查显检查显 示不能 耐受PDA的提示来决定对对症状性或无症状性 PDA进进行药药物或手术术治疗疗。 如果有指征可使用药物关闭动脉导管 1.限制液体量: 80-100ml/kg/d 2.消炎痛 口服、静脉滴注、栓剂灌肠 日龄0-7天,首剂0.2mg/kg,第2、3剂0.1mg/kg, 每剂间隔12-24h。 日龄7天,三次剂量0.2mg/kg 副作用：肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重 血钠降低、血钾升高，停药后可恢复 3、布洛芬： 首剂 10 mg/kg，第2、3剂每次 5mg/kg， 间隔24小时给一次，静脉滴注，或口服 布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少 4、手术结扎： 药物不能关闭，影响心肺功能， 应手术结扎 九九. .支持疗法支持疗法 治疗RDS的同时，支持治疗同样重要 1.置患儿于适中环环境温度，体温应时应时 刻保持在 36.5-37.5之间间。在湿化的暖箱中，相对对湿 度应维应维 持在60%左右。 2.保证证呼吸道通畅畅。 3. 液体和营营养管理： 十十. . 选择性剖宫产选择性剖宫产问题问题 l选择选择 性剖宫产宫产 ：于宫缩宫缩 尚未开始前就施行剖 宫宫手术术娩出胎儿。 l低危孕妇妇不应应在39周前行选择选择 性剖宫产宫产 。 l剖宫产对宫产对 新生儿有多方面的影响，呼吸问题问题 最为为明显显。 l与39周出生相比，早于39周出生的新生儿发发生 RDS或死亡发发生率明显显增高 l1/5选择选择 性剖宫产宫产 儿RDS，先有湿肺。生后发发 生呼吸困难难，胸片诊诊断湿肺。 十一十一. . 其它问题其它问题 l在RDS早产儿的治疗中，一氧化氮吸入 疗法是没有益处的。 l肺出血之后应用表面活性剂可改善氧合 。 l对于BPD患儿表面活性剂替代治疗只有 短期疗效，故不推荐使用。 降低肺动脉压力降低肺动脉压力 1. 1. 吸入一氧化氮（吸入一氧化氮（iNOiNO） l重度及致死性RDS患儿往往伴PPHN， 而且肺动动脉压压力的增高往往预预示预预后不 良。 l吸入NO不仅仅可通过过降低肺动动脉压压力而 改善肺外分流，而且可通过过改善肺通气 通气血流比而改善肺内分流。 2 2、磷酸二酯酶（、磷酸二酯酶（PDE5PDE5）抑制剂）抑制剂 l西地那非（sildenafil）属5型磷酸二酯酯酶 抑制剂剂，是一种新型的、选择选择 性作用于肺 血管床、降低肺动动脉高压压、对对体循环压环压 无 显显著影响的治疗疗新生儿PPHN药药物，且可 改善部分iNO治疗疗无效患儿的临临床症状， 与iNO合用可预预防iNO停药药后的反跳。 l其他PDE5抑制剂： 如双嘧嘧达莫（潘生丁）或扎普司特，均 可增强iNO疗疗效，预预防反跳性肺血管痉痉 挛挛及肺动动脉高压压。 潘生丁对对肺血管缺乏特异性，且有抑制 血小板聚集的作用，与iNO联联合使用可 能会引起颅颅内出血倾倾向的新生儿（尤其 是早产产儿）病情恶恶化，因此需谨谨慎对对待 。 3 3、前列环素（、前列环素（PGI2PGI2） l气管内应应用PGI2能选择选择 性降低肺血管阻 力，因cAMP和cGMP是磷酸二酯酯酶的共 同底物，故PGI2与iNO或PDE5抑制剂剂 联联合应应用有协协同作用。 l可雾雾化吸入，吸入剂剂量为为2028 ng/（ kg.min）。 体外膜肺 体外膜肺 l体外膜肺(ECMO)是一种通过体外设备 较长时间 全部或部分替代心肺功能的 持续性体外生命支持技术,它可使心肺 得以充分休息,从而获得病变治愈和功 能恢复的时间 。在发达的国家已成为 治疗呼吸衰竭的常用方法,使用ECMO 可使NRDS的治愈率提高。 lECMO主要用于前述方法治疗无效的 NRDS患儿。 十二十二. .预防预防 （一）产前预防 1.预预防早产产。 l有早产产可能的高危产妇应转产妇应转 移至有RDS抢抢救 经验经验 的围产围产 医学中心 。 l对对胎膜早破的孕妇妇，产产前应应用抗生素可降低 早产产的风险风险 。 l应应考虑虑短期应应用保胎药药，以争取时间时间 保证产证产 前单疗单疗 程应应用皮质质激素和/或宫宫内转转运至围产围产 中心。 2.对对需提前分娩或有早产产迹象而胎儿不成熟者， 准确测测量双顶顶径和羊水中L/S值值, 判定胎儿大 小和肺成熟度。 3.促进进胎肺成熟： l分娩前给给孕母肌注地塞米松或倍他米松512mg， 肌注或静滴，每天1次，共3天，预预防性激素治疗疗至 分娩的最佳时间间时间间 隔为为24小时时，7天。给给予， 使药药物有足够够的时间时间 起到应应有的作用。胎龄龄不足34 周者，效果显显著。 l对对孕周在35-38周择择期分娩及胎肺不成熟（羊水分析 ：卵磷脂/鞘磷脂，磷脂或片状物）的高危妊娠，也 推荐产产前单疗单疗 程应应用皮质质激素。 l与可能出现现的不确定的长长期不良反应应相比，患RDS 的风险风险 更大时时可考虑产虑产 前二次使用皮质质激素。如对对 于多胎妊娠，产产前重复使用皮质质激素利大于弊。 l胎龄26周的早产儿均应在生后15分钟之内预防性 应用表面活性剂（产产房内用药药）。 l对接受气管插管的RDS早产儿也应考虑预防性应用表 面活性剂。 （二）产后预防 （三）联合预防 产产前孕妇妇用肾肾上腺皮质质激素，产产后为为新 生儿用PS的联联合预预防。用于 产产前预预防开始比较较晚，孕妇妇未到24小时时 已分娩， 宫宫内窘迫严严重的新生儿，生后发发生的 RDS也常常严严重。 实验证实验证 明联联合预预防比单单独预预防效果好 。 欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南 （2010） Neonatology 2010;97:402417 David G. Sweet Virgilio Carnielli Gorm Greisen Mikko Hallman Eren Ozek Richard Plavka Ola D. Saugstad Umberto Simeoni Christian P. Speer Henry L. Halliday 刘俐 乔晓霞 Shami 周熙惠 译 刘黎明 校 西安医学会新生儿学分会 西安交通大学医学院第一附属医院 中国妇幼健康研究.2010，21（5）701-706 一、产前保健一、产前保健-推荐推荐 l可能早产产的高危产妇应转产妇应转 移至有RDS管理经验经验 的围产围产 中心。 l临临床医师应师应 考虑虑短期应应用保胎药药，以保证产证产 前单疗单疗 程 应应用皮质质激素和/或宫宫内转转运至围产围产 中心。 l对对所有孕周在23-35周之间间、有早产风险产风险 的孕妇妇，临临床 医师应师应 予以单疗单疗 程的产产前皮质质激素治疗疗。 l对对胎膜早破的孕妇妇，产产前应应用抗生素会降低早产产的风风 险险。如何选择选择 抗生素仍不明确。 l与可能出现现的不确定的长长期不良反应应相比，患RDS的 风险风险 更大时时可考虑产虑产 前二次使用皮质质激素。对对于多次 妊娠，产产前重复使用皮质质激素利大于弊。 lPS的分泌在分娩过过程中逐渐渐增加，不推荐对对孕周小于 39周低风险风险 的妊娠进进行选择选择 性剖宫产宫产 。 二、产房内稳定新生儿-推荐 l胎儿娩出的位置低于母亲亲，延迟迟30-40s结结扎脐带脐带 ，以增 加胎盘盘-胎儿间输间输 血。 l复苏时苏时 用的氧气，应应用空气氧气混合器混合后再使用。 l出生后开始复苏时苏时 的最适氧浓浓度为为30%，根据脉搏血氧 仪仪上调调或下调调，尽可能使用低的氧气浓浓度复苏苏，维维持正 常的心率。 l极不成熟早产产儿正常的氧饱饱和度，在生后的过过渡时时期为为 40-60%，生后5分钟钟在50-80%，生后10分钟钟85%。避 免复苏过苏过 程中将患儿暴露于高氧环环境中。 l对对于有自主呼吸的婴婴儿，应应使用经经面罩或鼻塞至少5- 6cmH2O压压力的CPAP进进行复苏苏。 l如呼吸建立不充分，可考虑虑使用持续续控制性肺膨胀胀呼吸 使肺膨胀胀，而不是间间断的正压压通气。是使用T组组合装置 通气或气流充气式气囊是最好的方式，以产产生适当的呼 气末正压压（PFFP）。 l如在复苏过苏过 程中需要正压压通气，可通过过使用T组组合来测测 量或控制吸气峰压压，同时时保持呼气过过程中的呼气末正 压压，以避免过过大的潮气量。 正压压通气无反应应或需要表面活性剂剂治疗疗的患儿需要气 管插管。如需行气管插管，应应用比色二氧化碳检测检测 法 验证验证 气管插管的位置是否正确。 对对胎龄龄小于28周的婴婴儿，在产产房中复苏时应苏时应 在辐辐射 保暖台应应用塑料薄膜和封闭闭性包裹，以减少低体温的 风险风险 。 三、表面活性物质治疗-推荐 l对对已患RDS或RDS高危的新生儿应给应给 予天然表面 活性剂剂。 l胎龄龄小于26周的早产产儿都应应在生后15分钟钟之内 预预防性应应用表面活性剂剂。对对接受气管插管的RDS 早产产儿也应应考虑预虑预 防性应应用表面活性剂剂。 l对对状态稳态稳 定的婴婴儿，给药给药 后立即（或早期）拔除 气管插管改为为非侵入性呼吸支持（nCPAP或鼻腔 间间歇性正压压通气（NIPPV）。 l对对有RDS进进展临临床证证据的患儿，如持续续需氧及机 械通气，应应使用第二剂剂或第三剂剂表面活性物质质。 四、病情稳定后的氧疗推荐 l对对接受氧疗疗的婴婴儿，氧饱饱和度应维应维 持在85%- 93%。 l给给予表面活性剂剂后，应应快速下调调吸入氧浓浓度 （FiO2），避免高氧血症峰值值的出现现。 l在生后的一段时间应时间应 避免氧饱饱和度波动动。 五、CPAP在RDS管理中的作用 推荐 l对对所有具RDS危险险的婴婴儿，应应从生后开始使 用nCPAP，例如胎龄龄小于30周，不需机械通 气，直到可以评评估其临临床状况。 l应应使用短双鼻塞CPAP装置，而不是单单鼻塞装 置，因前者可减少气管插管，并且压压力至少在 5cmH2O。 l对对RDS患儿，应应早期治疗疗性使用表面活性剂剂 及CPAP，以减少机械通气。 六、机械通气策略推荐 l对对有呼吸衰竭的患儿应应使用MV，因为为它可以提 高生存率。 l避免低碳酸血症，因为