重症肝炎的抗感染治疗课件

重症肝病的抗感染治疗 重症肝病的病理特点 机体的免疫力下降，易发生感染 单核-巨噬细胞系统吞噬能力下降 肠道粘膜屏障的下降 正常菌群的移位 重症肝病感染的发生率 重症肝炎40% 急性肝衰竭50%-80% 感染后的病死率20%-90% 感染的常见部位 自发性细菌性腹膜炎 细菌和真菌性肺炎 尿路感染 胆道感染 肠道感染 脓毒血症（败血症） 常见的主要病原体 需氧GPB（MRSA VRE DRSP） 需氧GNB (产EBSL酶, AmpC酶) 厌氧菌 念珠菌和曲霉菌 重症肝病对抗生素的影响 肝脏在人的代谢、胆汁生成、解毒、合成和免疫等方 面均由重要作用 许多药物经肝脏生物转化、解毒和清除 肝脏疾病时常见的病理改变 肝细胞受损 胆汁排泄受阻 肝血流量改变 白蛋白量的改变 至今对肝病时抗生素的药代动力学了解不足 肝内的药代动力学 第一期：氧化还原酶或水解酶 药物被氧化、 还原、水解，代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性 第二期：转移酶 代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸 、氨基酸、谷胱甘肽等基团结合，形成可溶性的代谢物，自 胆汁或尿中排除，大多毒性较低 细胞色素P450是最重要的药物代谢酶 药物代谢可属于第一期，也可属于第二期，或二期兼有 肝功能受损时的药物动力学改变 肝脏代谢能力下降 肝硬化侧枝循环建立 血清白蛋白减少 肝硬化腹水细胞外液的增加 肝硬化门脉高压胃肠道淤血 水肿吸收减低 重症肝病抗菌素的应用分类 1.谨慎使用类-药物主要由肝脏清除，无毒性 l大环内酯类 红霉素 除红霉素酯化物外（琥乙红霉素、依托红霉素），红霉素碱、 红霉素乳糖酸盐（静脉）可谨慎使用 阿奇霉素和罗红霉素 在肝硬化患者中半衰期变长，可严密观察，减量 使用 克拉霉素 在中重度肝功能减退患者中的AUC变化不大，伴有肾损害时可 以调整剂量 l林可酰胺类 林可霉素 报道少，但肝病时清除减少，故应该减量使用 克林霉素 消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应谨慎使用并减量 给药 特点：药物主要由肝脏清除，肝功能降低时清除明显下降， 但并无明显的毒性反应发生，可谨慎使用，必要时减量 2.避免使用类- 经肝代谢，药物或代谢有毒 u氯霉素 与葡萄糖醛酸的结合受阻，血药浓度升高 有可能发生血液系 统的毒性，必须使用时监测血药浓度5-20ug/ml u利福平 有肝毒性，导致高胆红素血症，尤其肝损害者，诱导肝酶， 使降糖药物、环孢素A、地高辛等失活 u异烟肼 具有肝毒性的代谢物乙酰肼排出减慢，可致肝毒性 u红霉素酯化物 易导致黄疸和血清转氨酶升高 u氨苄青霉素酯化物 酯水解后的毒性产物可在体内蓄积 u四环素 肝脏严重的脂肪变性 特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除， 肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生 2.避免使用类- 经肝代谢，药物或代谢有毒 u磺胺 导致肝损害，引起高胆红素血症 u两性霉素B 引起肝毒性和黄疸，严重肝病禁用 u酮康唑和咪康唑 在肝内灭活，严重肝病患者避免使用 u伏立康唑：肝脏代谢，严重肝病减量使用 u曲伐沙星：有肝毒性，轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝病者禁用 u蛋白酶抑制剂：如依非韦伦等 轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝 病者禁用 特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除， 肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生 3. 减量使用的药物-经肝、肾两种途径代谢 u美洛西林 阿洛西林 哌拉西林：肝功减退时血药浓度升高，严重肝病时 阿洛西林减量50% u头孢曲松 头孢噻肟 头孢噻吩头孢哌酮 氨曲南 严重肝病时，尤其肝 肾功能均损害时，需减量使用，如头孢哌酮最大量不能超过4g，合并肾 功能不全时最大剂量1-2g/天 u诺氟沙星和环丙沙星一般不需减量 u莫西沙星：轻中度肝病正常使用，严重肝病资料不全 u氧氟沙星：主要经肾排泄，严重肝病减量使用 特点：药物经过肝肾两种途径代谢的药物，肝损害时血药浓度升高， 如同时有肾损害，血药浓度升高尤为明显 4. 不需减量的药物-经过肾脏排泄 u氨基糖苷类 AG u青霉素 u头孢唑林 u头孢他啶 u万古霉素 u多粘菌素 重症肝病的常见感染及治疗 原发性细菌性腹膜炎（SBP） u细菌多为肠源性， 69% u大肠埃希菌 u肺炎克雷伯 u肺炎链球菌 其它链球菌及肠球菌 u葡萄球菌少，仅占2%-4%，见于脐疝坏死糜烂患者 u厌氧菌及微需氧菌少见 u需氧菌引起SBP约75%伴有菌血症，厌氧菌极少伴发 肝硬化腹水患者 发生率30%-50%，病死率50%-70% 慢加急性肝衰竭 发生率48%-65% 病死率约50% 原发性细菌性腹膜炎（SBP） 经验治疗： 头孢三代 氨苄西林+氨基糖苷类 广谱青霉素（美洛西林、替卡西林 哌拉西林） 碳青霉烯类（亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 厄他培南） BL-BLI(PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SBA) FQ（环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星） 调整治疗： 根据细菌培养及药敏结果 产AmpC酶的菌株 危险因素：长期住院；用过抗菌素；部分治疗后的SBP患者 常见细菌：肠杆菌属 沙雷菌属 柠檬酸菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞 治疗： 碳青霉烯类 头孢吡肟 FQ AG AmpC酶 是由肠杆菌科或铜绿假单胞菌产生的一种染色体或质粒介导的 内酰胺酶，可作用于头孢菌素，不内克拉维酸抑制 产ESBLs的菌株 常见细菌：肺炎克雷伯 大肠埃希 奇异变形杆菌 治疗建议 碳青霉烯 BL/BLI (PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SBA) 头霉素等 （头孢美唑 头孢西丁 头孢替坦） ESBLs可灭活所有的头孢三代尤其是头孢他啶 产ESBLs的细菌通常为多重耐药菌，一般对氨曲南、FQ、AG等耐药 ESBLs可被酶抑制剂如SB、CL、TAZ灭活 SBP的疗效判断 治疗反应： 如诊断正确，抗菌药物应用24-48小时病情改善并伴有腹水白细胞 显著降低， 抗菌药物疗程 10-14日，短疗程5日同样有效 腹腔内局部用药并无必要 预防用药： 诺氟沙星 400mg 或 环丙沙星0.5g 口服 QD,疗程未提及 肺部感染 发生率：15%-40%，其中cap混合感染率高（肺链+肺衣），15%-38% 病因： 肝性脑病患者因为咳嗽反射减弱；腹水或胸水压迫使肺体 积减小 宿主因素：使用强的松0.3mg/kg/d剂量大于3周者，易于发生真菌感 染 常见致病菌 铜绿假单胞 肺炎克雷伯 不动杆菌属等 金葡菌多为MRSA 厌氧菌较为少见 nCAP三兄弟 (肺链 流感嗜血 卡他莫拉)和三姐妹（肺支 肺衣 军团） u 先前健康，3月内未用过抗生素的 大环内酯类 多西环素 u合并其他疾病的，如慢性心、肺、肝、肾、DM、肿瘤，3月内用过抗 生素的 呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星） 内酰胺类+大环内酯类 u 在大环内酯类高水平耐药的肺炎链球菌感染地区（25%） 同上 社区获得性肺炎（Cap）-门诊治疗 CAP的住院治疗 u非ICU的治疗方案 呼吸喹诺酮 内酰胺+大环内脂类？ uICU的住院治疗方案 内酰胺（头孢噻肟、曲松或AM/SB）+阿奇霉素+呼吸FQ 呼吸FQ+氨曲南（青霉素过敏者） u铜绿假单胞菌 抗肺炎链球菌的APBL（PIP/TAZ 头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南）+环丙沙星 或左氧氟沙星 BL+APAG+阿奇霉素 内酰胺(头孢噻肟 头孢曲松 AM/SB)+阿奇霉素+呼吸FQ（青霉素过敏用呼 吸FQ+氨曲南） CAP的经验治疗 uCA-MRSA 万古霉素 或利奈唑胺 uPRSP/DRSP 首选：头孢曲松 头孢噻肟 可选：喹诺酮 万古霉素 替考拉宁 新的推荐原则 HCAP包括在HAP和CAP范围内，需要针对MDR病原体治疗 所有患者抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物培养 抗生素治疗：早期、合适、广谱、足量 治疗HAP时，对铜绿假单胞 内酰胺+AG短期应用（5天） 利奈唑胺可作为万古霉素的替代治疗VAP，疗效更佳 对碳青霉烯耐药的不动杆菌VAP，建议用多粘菌素 雾化吸入治疗作为辅助治疗，对MDR引起的VAP有一定价值 一旦培养结果阳性，降阶梯治疗，疗程7-8天 侵袭性肺曲霉菌 治疗方案 伏立康唑 6mg/kg，分两次（第一个24小时），后改为4mg/kg，每日2次 ，或200mg 口服 Bid 两性霉素B脂质体 两性霉素B，剂量逐渐增加至每日1mg/kg，总剂量2-2.5g 伏立康唑+卡泊芬净 替代方案： 卡泊芬净 70mg（第1天），此后50mg QD，肝功能减退者 35mg QD n上述方案反应良好，两周后改为伏立康唑口服 肺孢子菌肺炎（PCP） 病原菌 卡氏肺孢子菌 原来认为是原虫（肺孢子虫），现在分类为真菌（耶氏肺孢子菌）卡氏-rat 机会性感染，如艾滋病、肿瘤、器官移植、应用皮质激素及自身免疫性疾病等伴发 临床表现 干咳、发热、呼吸困难、低氧血症，少痰，体征少而症状重为本病的特点 X线及CT 表现均为双肺弥漫性渗出性病变，呈斑点状、片状或网状，其特点是病变主要分布在肺门 周围，而边缘肺野及肺尖清晰 诊断 免疫功能受损宿主（如AIDS、肿瘤放化疗、器官移植、长期应用糖皮质醇激素或免疫抑制 剂、白细胞减少，尤其是外周血CD4+细胞小于200/mm3等）；发热和/或呼吸困难；双肺弥漫性病变 （类肺水肿征）；低氧血症，严重者出现型呼吸衰竭；正规抗细菌和真菌治疗无效而磺胺药有效 。 满足以上5条可临床诊断PCP，满足3-4条为临床疑似病例。 治疗方案： 复方磺胺甲基异恶唑 （SMZ 75mgkg-1d-1+TMP15 mgkg-1d-1），疗程21天，如果合并明显的低氧血 症（呼吸空气时氧分压70mmHg），需同时加用糖皮质激素 克林霉素+伯氨奎 卡泊芬净 泌尿系感染 泌尿系感染：急性膀胱炎和急性肾盂肾炎多见，无症状菌尿 常见细菌：大肠杆菌 肠球菌 铜绿假单胞菌 急性膀胱炎 ： SMZ co 耐药率小于20% FQ 耐药率大于20% 呋喃妥因7日疗法 内酰胺类如阿莫西林 AM/SB 头孢类口服 7日疗法适用于DM 或年龄大于65岁 急性肾盂肾炎 门诊治疗：低热、白细胞正常或轻度升高 FQ SMZ CO 阿莫西林或阿莫西林/用克拉维酸 疗程14天 住院治疗：高热、白细胞升高、门诊治疗无效者及孕妇 FQ or 氨苄青霉素+AG 广谱头孢菌素+AG 肠球菌 AM/SB+AG 铜绿假单胞菌 抗假单胞菌的内酰胺类、FQ 或AG，必要时联合 热退后（48-72小时）序贯口服FQ或SMZco 疗程至少2W 无症状菌尿 下列情况不建议做菌尿筛查及治疗 绝经前、非孕妇 糖尿病妇女 养老院老人 脊髓损伤 留置导尿患者 n治疗指征 孕妇 尿路诊疗操作前后 学龄前儿童 糖尿病及免疫缺陷者 急性胆囊炎 u通常为需氧和厌氧的混合感染 需氧：GNB,大肠、克雷白、肠杆菌、变形 厌氧：拟杆菌属、梭杆菌属80-90%，菌肠球菌 u经验治疗： 抗假单胞菌青霉素+甲硝唑 氨苄西林+庆大霉素+甲硝唑 碳青霉烯 三代头孢+甲硝唑or克林霉素 氨曲南+克林霉素 u根据药敏结果调整治疗 脓毒血症 成人危及生命的脓毒血症 无明显感染灶，抗菌药物需覆盖需氧GNB、GPC和其他病原菌 经验治疗应选用碳青霉烯类，也可选用APAG联合三代头孢、四代头孢或 PIP/TAZ或TC/CL 如怀疑MRSA 加用万古霉素，如怀疑VRE，加用利奈唑胺或奎奴普丁/达福 普丁