消化道黏膜隆起性病变的超声内镜诊断课件

消化道黏膜隆起性病消化道黏膜隆起性病 变的超声内镜诊断变的超声内镜诊断 苏州大学附属一院消化科苏州大学附属一院消化科 严严 苏苏 2011.12.252011.12.25 病例一病例一 男男 ，6363岁，进食不岁，进食不 畅一月。畅一月。 当地医院胃镜：食当地医院胃镜：食 管中段病变（管中段病变（7 7）：）： 炎症炎症 本市医院胃镜（本市医院胃镜（7 7） ：炎症：炎症 我院胃镜（我院胃镜（8 8）：）： 炎症炎症 手术：鳞癌手术：鳞癌 病例二病例二 男，男，7676岁，吞咽困难三岁，吞咽困难三 月。月。 距门齿距门齿24cm24cm见一粘膜隆见一粘膜隆 起。起。 病例二病例二 男，男，7676岁，吞咽困难三岁，吞咽困难三 月。月。 距门齿距门齿24cm24cm见一低回见一低回 声团块，起源于固有肌声团块，起源于固有肌 层。层。 病例二病例二 男，男，7676岁，吞咽困难三岁，吞咽困难三 月。月。 手术所见：右奇静脉水手术所见：右奇静脉水 平平1 1* *1cm1cm，质韧，内有，质韧，内有 部分褐色浆液。部分褐色浆液。 HE 病例二病例二 男，男，7676岁，吞咽困难三岁，吞咽困难三 月。月。 SMA(+) 食道炎性肌纤维母细胞瘤 病例三病例三 女，女，7272岁，中上腹岁，中上腹 饱胀半年。饱胀半年。 手术：手术：GISTGIST HEHE CD117CD117 DOG1DOG1 内镜超声检查（EUS） 特点： 1. 近距离病灶扫描，无气体干扰； 2. 清晰显示管壁及腔外结构和病变； 3. 诊断早癌的准确率优于CT与MRI。 几乎所有的消化道疾病； 消化道肿瘤的TNM分期（T分期的准确性N分期）； 消化道隆起性病变的诊断； 显示纵隔、肺部病变； 诊断肝门部胆管疾病及胆总管狭窄； 胰腺良恶性肿瘤的诊断，尤其是胰腺的囊性肿瘤； 各种需EUS介入治疗的疾病。 适应证适应证 1 1消化道大出血；消化道大出血； 2 2消化道穿孔；消化道穿孔； 3 3贲门粘膜撕裂；贲门粘膜撕裂； 4 4心脏意外、脑血管意外；心脏意外、脑血管意外； 5 5咽喉部损伤；咽喉部损伤； 6 6麻醉药过敏；麻醉药过敏； 7 7胃内注水过多造成误吸致吸入性肺炎、窒息、胃内注水过多造成误吸致吸入性肺炎、窒息、 水中毒等。水中毒等。 常见并发症常见并发症 1 1病灶感染、败血症；病灶感染、败血症； 2 2EUSEUS胰腺穿刺可造成胰漏、胰腺假性嚢肿和胰性胰腺穿刺可造成胰漏、胰腺假性嚢肿和胰性 腹水；腹水； 3 3胆管穿刺形成胆漏；胆管穿刺形成胆漏； 4 4肿瘤种植转移；肿瘤种植转移； 5 5误穿血管造成大出血；误穿血管造成大出血； 6 6造影剂过敏；造影剂过敏； 7 7腹腔神经丛阻滞造成体位性低血压、腹泻和截瘫等。腹腔神经丛阻滞造成体位性低血压、腹泻和截瘫等。 EUSEUS下穿刺常见并发症下穿刺常见并发症 1 1 高回声高回声 相当于粘液与上皮的界面相当于粘液与上皮的界面 2 2 低回声低回声 相当于粘膜肌层相当于粘膜肌层 3 3 高回声高回声 相当于粘膜下层相当于粘膜下层 4 4 低回声低回声 相当于固有肌层相当于固有肌层 5 5 高回声高回声 相当于浆膜（或外膜）相当于浆膜（或外膜） 消化管壁的五层结构 EUSEUS的临床应用的临床应用 食食 管管 1 1食管癌：癌侵犯深度的判断，淋巴结转移的诊断，食管癌：癌侵犯深度的判断，淋巴结转移的诊断， 周围脏器侵犯的判断。周围脏器侵犯的判断。 2 2黏膜下肿瘤：起源层次精确判断，肿瘤性质的初步黏膜下肿瘤：起源层次精确判断，肿瘤性质的初步 判断，与壁外压迫的鉴别诊断。判断，与壁外压迫的鉴别诊断。 3 3食管静脉曲张：程度的判断，硬化疗法的疗效判定食管静脉曲张：程度的判断，硬化疗法的疗效判定。 检查适应证检查适应证 食管粘膜内癌 食管癌食管癌T2T2 食管癌T3 食管壁各层结构消失，固有肌层受累。 T2 粘膜下层完整T3 浅肌层受累 食管下段半球状隆起，表面糜烂 。 起源于粘膜层的高回声影 食管息肉 贲门息肉癌变贲门息肉癌变 起源于第3层的边缘光滑的无回声影食管下段粘膜隆起 食管囊肿 食管中段粘膜隆起 起源于第四层的低回声影 食管平滑肌瘤 起源于粘膜肌层的低回声影 食管上段纵性条状隆起 食管平滑肌瘤 食管中下段一浅蓝色粘膜隆起起源于粘膜层的无回声影 孤立性食管静脉结 粘膜层多处、多枚圆形无回声影 中重度食管静脉曲张 内镜见结节状隆起。 EUS示粘膜下层有多个蜂窝状的无 回声区。 胃底静脉瘤 粘膜下肿瘤与壁外压迫 食管中段明显狭窄 食管各层结构完整 胸主动脉压迫 Aortic 胃胃 EUSEUS的临床应用的临床应用 适应证适应证 1 1诊断明确的胃癌，进行侵犯深度及周围淋巴结诊断明确的胃癌，进行侵犯深度及周围淋巴结 转移情况的判断；转移情况的判断； 2 2胃溃疡的良恶性鉴别；胃溃疡的良恶性鉴别； 3 3良性溃疡的分期；良性溃疡的分期； 4 4对胃内隆起性病变进行诊断和鉴别诊断；对胃内隆起性病变进行诊断和鉴别诊断； 5 5胃淋巴瘤的诊断和化疗疗效观察；胃淋巴瘤的诊断和化疗疗效观察； 6 6对其它检查发现胃壁僵硬者，进行病因诊断。对其它检查发现胃壁僵硬者，进行病因诊断。 胃癌的胃癌的EUSEUS特点特点 1. 1. 早期胃癌可见粘膜层模糊、粘膜下层增厚变形等。 2. 进展期胃癌则多表现为低回声、边缘不规则欠清晰、 内部回声不均匀的病灶，破坏常达粘膜下层以下。 3. 第四层低回声带是划分早期癌和进展期胃癌的分界线， 如果第四层有累及，则提示为进展癌。 4. EUS对Borrmann型胃癌有很好的诊断能力，表现为 全层胃壁增厚，大多1cm，各层都明显增厚，回声 减弱，层次分辨不清。部分病例粘膜层及粘膜肌层破 坏脱落扫描仅见3层结构。 m癌 sm癌 mp癌 s/a癌 T1 胃 癌 溃疡较深，边缘尚整齐，周围 粘膜隆起、纠集明显。 低回声影侵及全层，向周围浸润 生长，局部明显增厚。 胃 癌 胃镜为溃疡性病变。EUS除了粘膜缺损外，还可见不规则低回 声影。 胃 癌 胃镜为溃疡性病变。EUS见粘膜层及浅肌层缺失，无低回声区 。 胃溃疡 胃淋巴瘤在内镜下与X线下易和胃巨大皱襞症相混淆。早期超声特征第2、3层结 构异常增厚，但层次尚在。进展期超声表现与Borrmann胃癌相似，但化疗后 可恢复原有层次。 Borrmann胃癌：胃腔狭小，蠕动消失。超声显示胃壁明显增厚，以粘膜下层 为主，多1cm，五层结构消失，表层回声增强。 皮革胃皮革胃 平滑肌瘤 多起源于粘膜肌层或固有肌层，边缘清晰、包膜完整 、内部均匀的低回声隆起。EUS检查对是否可进行内镜下 粘膜切除或手术治疗等有重要的意义。 平滑肌肉瘤 多起源于固有肌层，表现为内部欠均匀的低回声，混 有无回声结构，且包膜完整性差。 胃粘膜下肿瘤的胃粘膜下肿瘤的EUSEUS特点特点 粘膜下囊肿 多起源于第多起源于第3 3层，为包膜完整的无回声影。层，为包膜完整的无回声影。 脂肪瘤 多起源于第多起源于第3 3层，为均匀的高回声影，边界清晰。层，为均匀的高回声影，边界清晰。 纤维瘤 多位于第多位于第3 3层，边界不清，不规则的低回声影或中等层，边界不清，不规则的低回声影或中等 回声影。回声影。 胃粘膜下肿瘤的胃粘膜下肿瘤的EUSEUS特点特点 异位胰腺 第第2-52-5层均可起源，多起源于第层均可起源，多起源于第3 3层，回声高于层，回声高于 平滑肌瘤低于脂肪瘤，边界不清，表面有乳头样或平滑肌瘤低于脂肪瘤，边界不清，表面有乳头样或 火山口样突起，内部回声杂乱，有不规则管状或点火山口样突起，内部回声杂乱，有不规则管状或点 状高回声混杂。状高回声混杂。 胃粘膜下肿瘤的胃粘膜下肿瘤的EUSEUS特点特点 胃平滑肌瘤（腔内型）胃平滑肌瘤（壁内型) 胃平滑肌肉瘤：起源于固有肌层的低回声影，包膜 不完整，回声不均匀。 sarcoma 脂肪瘤脂肪瘤 胃息肉：起源于粘膜层的高回声影 polyp 异位胰腺：胃窦大弯侧见一脐样隆起。EUS为粘膜下层的等回声 影，周围呈堤样，内部有高回声斑片状影。 ectopic pancreas 胃窦大弯见缓坡形黏膜隆起EUS示为伴有结石的肿大胆囊压迫 stone 胃底扁平状粘膜隆起。EUS显示：胃壁各层结构正常，浆膜外见 脾脏压迫胃壁，向腔内隆起。 EUSEUS的临床应用的临床应用 十二指肠及直肠十二指肠及直肠 正常十二指肠超声图像 内镜见十二指肠球部A1期溃疡。EUS示局部粘膜缺损，溃 疡回声形成。 内镜见十二指肠球部半球状隆起，有桥状皱壁。EUS示 梭状低回声，起源于固有肌层，内部回声均匀。 leiomyoma 内镜见十二指肠前壁隆起，表面巨大溃疡形成。 EUS示起源于固有肌层的不规则低回声影，内部回 声不均匀。 leiomyosarcoma 内镜见十二指肠降部半球状隆起。EUS示粘膜下层的 高回声病灶。 lipoma 胃镜为十二指肠粘膜隆起。EUS示起源于粘膜层的等回声影。 polyp EUS表现为薄壁、规则、内部均匀的无回声影。 胃镜提示为十二 指肠隆起性病变 cyst 十二指肠球部一表面光滑的粘膜隆起。EUS示肠壁各层结构完整， 腔外可见囊状器官压迫。 gall bladder EUS：十二指肠壁见局部不规则增厚，低 回声团块占据各层，向外浸润。活检为腺 癌。 adenocarcinoma 十二指肠十二指肠MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 内镜见乳头呈菜花状。EUS示不规则的低回声影已侵犯 胆总管下段，胆总管明显扩张。 CBD T 内镜见乳头呈息肉样隆起。EUS示低回声病变，活检诊断为乳 头癌。 T 肠镜见：广基底或亚蒂的灰黄色小硬结突出于肠腔，质地硬肠镜见：广基底或亚蒂的灰黄色小硬结突出于肠腔，质地硬 ，边界清，直径约，边界清，直径约1.2cm1.2cm。EUSEUS：起源于黏膜肌层的低回声：起源于黏膜肌层的低回声 影，压迫或伸入第三层，边界清，内部回声均匀。影，压迫或伸入第三层，边界清，内部回声均匀。 病理：直肠类癌。病理：直肠类癌。 carcinoid EUSEUS的临床应用的临床应用 胆囊及胆总管胆囊及胆总管 胆囊及胆总管疾病的胆囊及胆总管疾病的EUSEUS检查检查 EUS于十二指肠可显示胆囊及全程肝外 胆管，并可探测出体表超声难以发现的病 灶，尤其对胆总管下段微小病灶如小癌及 小结石的诊断更有意义，其检出率高于体 表超声和CT。正常胆囊壁厚约为2mm，胆囊 和胆总管自内向外第1层高回声带为粘膜层 ；第2层低回声带为固有肌层或纤维肌层； 第3层高回声带为浆膜层。 正常胆囊EUS图像 胆囊炎 为高回声的隆起病变，无或仅有第1层的增厚， 以此区别于恶性肿瘤。 polyp 胆囊腔内高回声影，局部粘膜结构完整。 腺瘤与腺癌的鉴别就在于壁结构完整。 adenoma 胆囊癌的形态分型 胆囊癌（结节膨胀型 ） 进展期胆囊癌（乳头浸润型） 肝门部胆管见不规则低回声病灶，周 围伴有淋巴结。 T N 胆囊结石 stone 胆总管结石 CBD stones EUSEUS的临床应用的临床应用 胰腺及壶腹部疾病胰腺及壶腹部疾病 胰腺癌的EUS检查 EUS多表现为内部不均匀的低回声病灶，早期癌肿病 灶局限于粘膜或粘膜下层，胆总管及胰管无扩张，晚期则 可见癌肿浸润十二指肠壁、胆总管、主胰管及胰实质的征 象，并可见周围淋巴结肿大。亦可用微超声探头插入乳头 进行扫描诊断。 壶腹部肿瘤的EUS检查 胰头部低回声，近端胰管扩张。 T PD ERCP示胆总管及胰头部胰管狭窄，胰头部低回声肿块致胆总管明显扩张。 T CBD 胰头部低回声肿瘤(T)，门脉管壁高回声部分消失（ ），胰腺前 方被膜的高回声带亦出现“断裂征”（）。 T PV 胰头部低回声侵犯胆总管下端和门静脉 CBD PV T 胰腺癌。病灶周围见多个淋巴结。 N N 胰头部囊腺瘤。6458mm囊性病变，内有乳头状隆起。 cyst adenoma 圆形或类圆形均匀低回声区，伴