陈茂梧调和脾胃的临床运用VIP

浅谈陈茂梧脾胃升降理论的临床运用南昌市洪都中医院胡贵荣 陈茂梧(19261994) 江西中医学院附属中医院主任中医师，学术上崇奉仲景学说，从事中医临床教学科研50多年，擅长中医疑难杂病的治疗，对中医脾胃学说研究卓有成效。我随先师学习十余年，对其运用脾胃升降理论及调和脾胃法治疗各种内科疾病印象颇深。现将恩师调和脾胃升降理论及其临床经验介绍如下：1. 辛开苦降法 陈老特别重视脾胃的升清降浊功能，他说脾胃升降功能失常，是伴随着疾病过程中的病理现象。陈老在治疗功能性胃肠病如上腹胀痛、暖气、食欲不振恶心、呕吐等上腹部不适症状喜欢用六君子汤；胃失和降则见恶心、呕吐，脾不升清而腹泻肠鸣，上下不能交通则见上热下寒证，用辛开苦降法。陈老用二句话进行了概括：“寒热互用和阴阳，苦辛共用调升降” 。1陈老在临床中擅用三个泻心汤，即：半夏泻心汤，甘草泻心汤，生姜泻心汤。上腹痛而反酸者用半夏泻心汤，上腹痛而嗳气者用甘草泻心汤，上腹痛而伴肠鸣下痢者用生姜泻心汤。对于胃病寒热夹杂呕吐者陈老用用六句话进行了概括：食后即吐有三方，临床辨证分热凉，寒症吴萸疗效好，热证大黄甘草汤，寒热夹杂如何治，干姜芩连人参汤。总之陈老在治疗胃病时，主张“通则不痛”的原则以理气和胃通降为主，依病因不同辨证施治。因脾气主升，胃气主降，胃痛多与脾失健运，胃失和降有关。由于胃为腑，泻而不藏，以通为顺，所以对食滞热结所引起的胃痛，陈老临床都采用辛开苦降的治法，往往收效明显。2.疏肝理气和胃法陈老认为肝失条达，肝气横逆，胃气不降，气机失调，以致肝胃不和，而胃痛。在治疗时，陈老常用疏肝理气的方法，如柴胡疏肝散、四逆散、越鞠丸等加砂仁、藿香、鸡内金、谷麦芽等；使肝舒脾运，胃和气顺，每获显效。胃阴不足，不思饮食，胃中嘈杂，口干而饮不多，大便干结，舌中间老降，常用益胃养阴法，如益胃汤或沙参麦冬汤加金叉石斛、玉竹、梨汁等。陈老认为胃气不开，饮食则不能进，自然药物“补剂”更难接受，如果免强服之，不但不能达到补脾的作用，相反会使胃气更加闭塞。在调和脾胃及肝脾方面陈老崇尚张海峰教授提出的补脾先开胃思想，2张海峰教授说：“胃要有所纳，脾才能有所化”。3. 脾胃升降用药异同法(1)补脾养胃，甘味为主。 甘味属土，为脾胃所主，甘味药既能入脾亦可入胃，是脾胃用药的相同之处。甘味药有甘温（热）、甘寒（凉）与甘淡之分。甘温热者，补气助阳，脾胃气虚宜之；甘寒凉者，养阴清热，脾胃阴虚宜之；甘淡者，补脾渗湿，脾虚湿困宜之。脾为湿土喜燥而恶湿，其气主升，脾病多湿而其气易陷，治脾当宜甘温热、甘淡之品，补脾益气以助其升，温燥渗湿以助其运。胃为燥土喜润而恶燥，其气主降，胃病多燥而其气易逆，治胃当以甘寒凉之品，清燥润通以助其降。(2)辛甘入脾，辛苦入胃。 辛甘入脾，辛苦入胃用药理论，是针对脾胃不同病理特点而提出的。辛与甘相合，主升主散故入脾。辛与苦相得，主降主通故入胃。脾为阴土体阴而用阳。病则水湿壅盛而阳气易亏，阳气亏虚则其气不升甚则下陷。辛甘之药性多温燥，有补脾益气、升阳举陷之功效，故主入于脾。胃气主降，以通为用，以降为顺。病则气失通降。辛苦之品，具通降胃气之功效，故入胃为主。辛苦之药有性温性寒之不同，性寒者又分辛寒和苦寒两类。针对胃为燥土，病多燥热亢盛之特点，辛苦性寒之要为必用之品，如石膏、大黄、黄连、枳实等。因其气味略异，功用也不尽相同。(3) 治脾当升，治胃宜降。 治脾当用温升，但亦需佐以降胃。从病机而论，脾虚运化无力，易积湿生浊，脾湿郁滞常影响到胃而致胃气不降受纳失常。降胃常选辛苦通降之品，虽与甘温升脾之药性味相反，但同奏祛湿化浊、恢复脾运之功，有异曲同工之效。具体应用可在益气升脾方药中，少佐顺降开泄之半夏、陈皮、枳实之类，疏通湿浊之壅塞，迅利脾气之运行。4. 病案举例 (1) 患者，男，39岁，2013年6月5日初诊。吐酸及胃脘部隐痛半年余，曾在某医院做胃镜检查，诊为胆汁反流性胃炎。近因过食辛辣油腻食物而吐酸，胃脘痞满、隐痛加重，并有烧灼感，口干苦，纳差，大便溏，小便黄，舌红，苔黄厚干，脉滑数。辨为胃肠郁热，中焦痞塞，气机升降失常。予半夏泻心汤化裁:太子参10g，黄连6g，黄芩12g，法半夏10g，吴茱萸3g，煅瓦楞子15g，枳壳10g，竹茹10g，炮姜5g，炙甘草3g。7剂，水煎服，日1剂。6月12日复诊，述药后矢气较多，脘痞隐痛及吐酸等症减轻，胃脘部有如释重负感，苔渐薄，舌淡红，脉细数。药已见效，守方继服十余剂，诸症基本消失，1年后随访未复发。 按:素问至真要大论曰:“诸呕吐酸皆属于热”。本例患者素有吐酸病史，加上过食辛辣油腻食物，损伤中气，导致中焦痞塞，气机升降失常。药用半夏、炮姜、吴茱萸辛以消痞止痛，黄芩、黄连苦降泄热，枳壳、竹茹、煅瓦楞子和胃制酸，太子参、炙甘草益气养胃。半夏泻心汤为汉代医祖张仲景所创制，首见于伤寒论，主用于小柴胡汤证误下伤中，邪气入里，以致寒热互结于中洲，脾胃升降功能失常的痞症。因其配伍得当，疗效确切而被后世人们所青睐。同时也因而衍化出许多方剂而来，如枳壳桔梗汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连泻心汤、枳实消痞丸、中满分消丸、乔氏阴阳攻积丸、加减半夏泻心汤、连朴饮、蚕矢汤等。从方剂组成上来看，无论是半夏泻心汤还是衍化方皆都以半夏、黄连为主药，制方大法（辛开苦降，寒热并调，和胃降逆，开结降痞），及主因主证（邪阻中洲，胃失和降，痞满吐利）三个基本因素。加减变化只是随症变化调整，而功效与主治不同，运用亦当有别:如半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方药物组成一味不差，而剂量则做以调整，而主治证则有别;半夏泻心汤重用半夏，寒热平等，则长于降逆和胃;生姜泻心汤少用干姜，重用生姜，则长于和胃散水气;甘草泻心汤重用炙甘草则长于补益胃气。黄连泻心汤是半夏泻心汤减黄芩加桂枝而组成，主清上温下，和胃降逆，温降之力强，是以上热下寒，寒邪较重的首选方。在应用半夏泻心汤时，陈老认为应重点掌握寒热虚实四要点。一为虚：脾气虚、胃阳弱而见乏力便溏、泄泻；二为实：气机升降失常而见胃脘痞满、腹胀；三为寒：胃阳不足而见恶食生冷、脘腹冷痛；四为热：脾胃运纳不健、食积化热上蒸而见口舌生疮、口干口苦、舌红苔黄、脉数等。 (2) 胡某，男，46岁。初诊：2012年4月18日。主诉：胃脘胀满不适2年，加重一周。现胃脘部隐隐胀痛，情志不遂加重，脘痛引胁，反酸、纳差，舌质偏红。苔薄白，脉弦。某省级医院院胃镜检查诊断：1、慢性浅表性胃炎2、胃窦部糜烂【幽门螺旋杆菌（+）】中医诊断：胃痛（肝气犯胃型）西医诊断：1慢性浅表性胃炎2胃窦糜烂治法：疏肝和胃，理气止痛。方药：四逆散加味 柴胡6g 枳实10g 白芍20g 炙甘草6g焦三仙（ 炒麦芽、神曲、山楂）各20g用法：每天1剂日煎2次煎汁500ml分2次内服。二诊：2012年4月25日，服上方胁肋隐痛好转，饮食增加仍有反酸，舌质偏淡红，苔薄白，脉弦。守上方加法半夏12g 7剂。三诊：2012年5月3日，服上方疗效显著诸症基本消除，仍守上方继续服7剂以巩固疗效。按：本例病案：是肝气犯胃所致，肝气郁结，横逆犯胃，肝胃气滞则胃脘胀满不适，甚则胀痛窜走不定，胁为肝之分野，故胃痛连胁，每因情志不遂而加重气机不畅，胃失和降，受纳失司故纳差不思饮食。脉弦，苔薄白，为肝胃不和之象。注意事项：四逆散加焦三仙芳香开胃，若疼痛加重宜加元胡、川楝子以理气和血止痛，若气郁化热，宜加山栀，丹皮，蒲公英以舒气泄热。同时由于肝乃体阴用阳之脏，调气之药不宜过久用香燥之药。小结：脾胃关系在临床应用中十分重要，升降相因，燥湿相济，纳运协调。脾主升，胃主降，相反相成，协调平衡。脾气升，则水谷之精微得以输布；胃气降，则水谷及其糟粕才得以下行。故陈老认为：脾胃为中土，是五脏之气和全身气血津液升降出入的核心。脾主升，是为了胃降；胃之降，是为了脾之升。升降协调，人体则阴平阳秘，生命就安康。临证时，我们要时时刻刻注