颈椎病序贯五法治疗课件

颈椎病的序贯五法治疗 山东大学临床医学院 山东省立医院 250021 宋文阁 傅志俭 颈椎病的定义 颈椎病的命名 颈椎病的治疗 颈椎病的序贯疗法 注射疗法 针刀疗法 手法矫治 器具疗法 药物疗法 一、注射疗法 (一)镇痛液注射 根据颈椎病的不同类型，将镇痛液 分别注入硬膜外腔侧隐窝、关节突关节 囊、钩椎关节、项韧带、棘间韧带、黄 韧带以及病变的项部肌肉筋膜处。对伴 有自主神经功能紊乱症状者，加用星状 神经节阻滞。 (二)胶原酶注射 颈椎病 硬膜外腔注药 有效 颈肩上肢痛 传统进路 经棘突间穿刺 硬膜囊后间隙 病变椎间盘 硬膜囊前间隙 神经根炎 侧隐窝 扩散作用 增加药量 侧隐窝进路 小关节内缘穿刺置管硬膜囊 前间隙或/和侧隐窝 方 法 1、侧隐窝穿刺进路的确定 根据尸体解剖标本、CT及MR测量： 颈椎管横径较小 为2325mm 硬膜囊横径较大 为1720mm 因此欲行侧隐窝穿刺，若穿刺针穿越 侧隐窝，则有可能伤及硬膜囊或神经根袖 方 法 这种解剖特点决定较安全的方法 是将穿刺针穿透侧隐窝的后壁（黄韧 带），经针内置管法将导管置入侧隐 窝并达侧隐窝前壁或硬膜囊前间隙（ 椎间盘突出处）。 颈椎椎板向外直接延续转变成上 下关节突，无椎板外切迹，关节面呈 前上后下位，关节间隙窄，故行侧隐 窝穿刺只有小关节内缘一条进路。 方 法 2、 进路的设计及穿刺方法 (1)、小关节内缘间距的测量 X线片显示 CT、MR 关节柱内缘 钩状突外缘 小关节内缘间距 测量结果为2325mm (C5-7水平) 平均24mm 方 法 (2)、确定进针点 选择病变间隙的下12 个间隙为穿刺间隙，构成该穿刺间隙的 下位棘突为穿刺水平。旁开距离为测得 的该小关节内缘间距除以2，再减去 2mm。 如 ： C5-6间盘左后突出 穿刺间隙 选C6-7或C7-T1间隙 测量 C6-7小关节内缘间距为24mm 进针点 C7棘突向左旁开10mm（2422） 方 法 (3)、穿刺置管方法 16G硬膜外穿刺针经进 针点垂直进针达C7左侧椎板，稍退针，改 朝头端4560角进针，使穿刺针勺状面背侧 紧贴椎板及其上缘滑入小关节内缘，遇到阻 力为黄韧带，退出针芯，接装有生理盐水的 注射器，边加压边进针。一旦阻力消失，有 落空感，为突破黄韧带进入侧隐窝。回抽无 血无液，注液气无阻力，则可向头端置管 100mm，再退管，留管2030mm（平C5-6 水平），稳妥固定。 方 法 (4)、注药试验 注入含氟美松的0.8%利 多卡因2ml，观察20min，颈项部及患侧 上肢疼痛消失，并有温热、麻木感。测 阻滞神经根分布区域痛觉及触觉减退， 肌力稍减弱，但不影响指间关节及腕关 节的运动，说明导管顶端恰好位于病变 神经根处而无误入蛛网膜下腔及硬膜下 腔征象。 方 法 3、临床应用及CT验证 选择症状、体征及影像学相一致、诊断 明确、多种非手术治疗无效的颈椎病病人45 例（其中根型颈椎病12例，颈根混合型颈椎 病28例，脊髓型颈椎病3例，交感型颈椎病2 例）。穿刺置管成功并经注射局麻药试验无 误后，注射胶原蛋白酶1200u/2ml，住院观 察疗效和不良反应。 88例不置管同上。 方 法 其中10例病人在置管成功注药试验无 误后，缓慢（1ml/min）注射50倍稀释的 欧乃派克2ml。开始注射0.2ml时，CT扫 描观察导管位置。注射结束后，观察造影 剂的分布情况。 导管沿小关节内缘 进入侧隐窝 导管断端位于侧隐窝 结 果 早期45例穿刺置管及以后88例细针穿刺 不置管病例全部顺利成功。溶盘注药后无 一例出现不良反应。1015天后，疼痛消除 率60%，疼痛缓解率100%，所有病人的麻 木酸胀感均有不同程度减轻。3例脊髓型颈 椎病病人的肌张力恢复接近正常，下肢病 理反射减弱，2例交感型颈椎病病人的头昏 、脑胀、失眠及胸闷症状减轻，心率降至 正常。 结 果 10例病人CT造影显示导管位置全部 沿小关节内缘进入侧隐窝。 造影剂分布：2例在硬膜囊前间隙; 5例在硬膜囊前间隙及侧隐窝; 3例在患侧侧隐窝。 造影剂分布在: 硬膜囊前间隙 侧隐窝及硬膜囊前间隙 侧 隐 窝 操作要领与体会 v 颈椎间盘向后突出，可压迫硬膜囊和 脊髓，表现为脊髓型颈椎病，颈椎间盘突 向侧后方，可压迫神经根，引起神经根充 血、水肿、渗出。另外，间盘突出时释放 的化学物质可直接刺激神经根引起化学性 神经炎，表现为严重的根性神经痛。 操作要领与体会 将药物注射到硬膜囊后间隙亦可使药物 扩散到病变侧隐窝或硬膜囊前间隙，但因 病变处的炎性粘连，通透性差，药液扩散 至病变侧隐窝的量远小于正常侧隐窝和硬 膜囊后间隙。欲保证到达病变侧隐窝的药 量，就必须增加注药容量和压力，这样则 易使药液扩散范围过广，在保证疗效的同 时，也增加了副作用发生的可能性。传统 硬膜外穿刺置管也难以绕过硬膜囊到达病 变侧隐窝。 操作要领与体会 研究颈椎解剖特点，发现经小关节内缘 穿刺置管可直接到达侧隐窝。本组10例CT 造影病人，造影剂全部分布在病变侧隐窝或 /和硬膜囊前间隙。133例病人局麻药试验， 即可出现主诉区域的疼痛消失，无任何不良 反应发生，均证明经小关节内缘穿刺置管注 药，可使药液集中在病变侧隐窝或/和硬膜 囊前间隙，可克服传统进路难以将药液集中 在病变部位的缺点。 操作要领与体会 X线正位片难以清楚显示颈椎小关节 ，故难以在X线正位片上测量小关节内缘 间距。但因颈椎钩状突外缘与小关节内 缘在同一矢状面上，且正位X线片显示钩 状突非常清楚，故可借助测量钩突外缘 间距而得知小关节内缘间距，以确定进 针点离开后正中线的距离。 操作要领与体会 为使穿刺安全顺利，进针时稍使针向外 倾斜5，故进针点比小关节内缘的投影偏 内2mm（测得数值除以2后再减去2mm） ，这样临床应用安全且成功率高。 CT造影显示导管位置恰在小关节内缘， 证明用该测量方法确定的进针点是正确的 。我们体会，正确标定进针点是穿刺置管 成功的关键步骤。 操作要领与体会 该进路可广泛应用于颈肩臂疼痛的治疗 。应用中确保并充分证明导管位置的正确 是至关重要的。注射局麻药之前，要认真 检查上肢感觉、肌力和神经反射，以便与 局麻药试验后进行准确对比。注射局麻药 后，观察时间要足够长(不小于30min)。 因穿刺置管中若损伤硬膜或在神经根急性 炎症期，硬脊膜通透性会增加，药物渗入 硬膜下腔的时间要比直接误入长得多。 操作要领与体会 最后，应该特别强调指出，颈段硬膜囊内容 纳的是脊髓，一旦穿刺置管过程造成损伤，将 会引起高位截瘫，故高位硬膜外腔穿刺置管必 须由具有丰富临床经验和熟练操作技术的麻醉 科医生实施。导管达要求位置后行局麻试验是 保证安全的重要措施。局麻试验时要严密观察 病人的意识、呼吸、循环及各种生命指标，确 认导管位置准确无误后，方可注射胶原酶溶液 或消炎镇痛液。 总 之 经颈段小关节内缘穿刺进路，是到 达硬膜外腔侧隐窝的一条近捷而安全的 进路。 精确测量、准确标定进针点是确保穿 刺成功的关键。 经侧隐窝注药，可使药物集中作用在 病变侧隐窝或/和硬膜囊前间隙，提高疗 效，减少副作用。 二、针刀疗法 在镇痛液注射后无痛的条件下 行椎间孔松解 经椎板间切断部分黄韧带 切开肥厚的关节囊， 切碎痛性硬结， 切割挛缩的软组织硬性条索， 剥离松解病变的软组织。 三、手法矫治 在上述两个步骤的基础上，施行轻柔、 安全的手法矫治。针对病症 或按摩推拿， 或旋转复位， 或兼而施之。 四、器具疗法 根据需要进行适宜的颈椎牵