麻醉手术期间病人的容量治疗课件

第十六章第十六章 麻醉手术期间病人的容量治疗麻醉手术期间病人的容量治疗 与血液保护与血液保护 河南大学淮河临床学院 麻醉教研室 王勇 目的与要求 u掌握：围术期间病人的液体治疗 u熟悉：围术期体液治疗的麻醉管理；成分输血 的优缺点、成分输血的种类 u了解：麻醉、手术期间病人的液体选择、体液 的改变；血液保护的意义，血液保护的方法 u围术期液体治疗的目的 u维持和供应机体不显性蒸泄的水份，补充丢失 或转移的细胞外液 u纠正低血容量和电解质、酸碱失衡 u维持病人的血管壁张力和血流动力学稳定，保 证组织灌注和代谢对氧的需求 一、常用输液剂 u晶体（crystolloid）：溶液中的溶质分子或离子小 于1nm，或一光束通过时不出现反射现象者 u胶体（colloid）：溶质分子1nm而10,000 u等渗液：是指单位容积的溶液中所含溶质颗粒的相 等，与溶质分子颗粒的形式、大小、原子价或分子 价以及重量无关 u等张液：是指溶液之间不存在渗透梯度，细胞容积 和形状都不发生改变 u一般情况下，等张液均为等渗液，而等渗液则并不 一定是等张液。例如：如1.68%的尿素是等渗液， 但因为尿素能自由通过半透膜，在红细胞膜两侧不 能形成张力梯度，水随尿素进入红细胞内，红细胞 膨胀而破裂 u 输注胶体液时较常见的并发症包括过敏反应 或过敏样反应以及对肌体凝血功能的影响 u各种人工胶体 u低分子右旋糖酐有降低血液粘稠度和红细胞聚集 的作用，可用以改善微循环灌注 u羟乙基淀粉（HES）对凝血机制的影响较小，过 敏反应的发生率低 u明胶的扩容作用与5%白蛋白相似，作用较明显， 但其可引起组胺释放，过敏样反应的发生率较高 u 晶体可分为三类：维持液、置换液和特殊用 途液体 u维持液用以提供非显性失液,包括呼吸道蒸发 、汗液、大便、最低尿量 u成人1.52.0 mlkg-1h-1或23 Ld-1，儿童相对 量可能多些 u由于这些丢失的液体通常不含钠盐，故维持液应 是低张液。如5%葡萄糖液，含4%葡萄糖的乳酸 林格氏液，含5%葡萄糖液与0.45%氯化钠的糖盐 水等 u置换液用以纠正由于丢失或隔离所造成的含 多离子的等张体液丢失，如胃肠引流、瘘管 渗瘘，创面丢失，胸水或腹水，肠壁水肿， 以及所有导致组织水肿、感染、烧伤等一系 列情况。置换液应是等张液。 u此外，一些液体用以临床上特殊用途，如 5%NaHCO3用于治疗酸中毒，高渗盐水用以 治疗严重的有惊厥发生的水中毒 二、术前病人体液改变与输液 u复习内容 u男性成人的体液总量约占体重的60%，女性约为 50%，随年龄、性别和肥瘦而不同 u小儿的体液量较成人为大 u60岁以上男性为51.5%，女性为45.5% u肥胖病人及女性因脂肪较多，故体液量相对较少 u体液分细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF ）。ICF约占体重的40%，ECF约占20%， 其中血浆占5%，组织液占15% u由于Na+/K+-ATP酶的作用，维持了细胞内外 液中离子浓度梯度。Na+在维持ECF中起主 要作用，K+在维持ICF中发挥主要作用 u择期手术麻醉前要禁食禁饮，因此病人麻醉 前都有轻度脱水，患者术前长时间不能进食 ，则脱水将更加严重 u脱水可使ECF和ICF减少 u在亚急性脱水时，主要以ICF减少为主，ECF保 持比较正常 u急性脱水，如呕吐、腹泻引起的脱水，ECF减少 显著，ICF常保持正常 u择期手术术前禁食禁饮造成的是类似急性脱 水状态 u术前禁食禁饮引起的脱水主要包括 u经皮肤和呼吸道蒸发的液体量（约0.5ml/kg/h） u尿液丢失量（约1ml/kg/h） u粪中失液量约100ml/d u当患者体温升高或大量出汗时蒸发量将显著增 加。因而，择期手术患者术前的液体丢失量可 以按照1.52ml/kg/h的公式加以计算。教材上 0.70.8ml/kg/h的补液量似较大多数专业书上 的量为少 三、麻醉手术期间病人体液改 变与输液 u麻醉手术期间患者体液的改变包括 u生理性需要量 u电解质代谢改变 u麻醉药和手术引起的改变等 生理性水、电解质代谢改变 在患者不存在严重应激和低血压等情况下 ，麻醉中肾功能仍可保持大致正常，一般 的麻醉手术对尿量和隐性失液量的影响并 不明显 因此，维持量为2ml/kg/h 麻醉引起的改变 有关麻醉药物本身对体液量变化的研究不 多，且结果也多无定论 总体上讲，临床常用的局部或全身麻醉药 对体液量并无显著影响。其作用多以非特异 性的继发作用为主。主要包括以下因素： 血管扩张作用 使小静脉系统的压力降低，有利于组织间液进入血 管内，使血浆量增加；而麻醉作用不充分时，交感 神经系统兴奋，使血浆量减少 机械通气的影响 IPPV可使肺水蓄积，短时间内使ADH分泌减少，尿 量有所增加；但加用PEEP可使ADH分泌增加，尿 量减少 麻醉中患者出于静息状态，使组织间液量增加 肌肉运动丧失，不利于肌肉皮肤等处的组织间液回 流入血管 手术引起的体液改变 1、第三间隙体液丢失（手术创伤） 轻度创伤4ml/kg/h；中度创伤6ml/kg/h；严重创 伤8ml/kg/h 2、开放伤口的水份蒸发 3、漏出液 4、过度通气 5、体温升高 6、出血 （四）麻醉手术期间输液 u麻醉手术中的输液一般需要考虑三方面的问 题：已丢失量、生理需要量和额外丢失量 u对老年和危重病患者的输液是一复杂问题， 在做好输液评估的同时，应视具体情况确定 输液的种类、剂量和速度。切忌生搬硬套， 死用公式 u合理的监测是保障输液安全的必要措施 u由术前禁食所致的失液量 u机体正常代谢需要量 u麻醉引起的失液量 u手术所致的失液量 u术中体液转移量 输液包括以下几个方面 择期手术当日的输液可参考以下原则进行 ： u第一步：按1.52ml/kg/h计算术前已丢失的液体量 。在麻醉的第1小时内补充约1/2，剩余的量在以后 的2小时内输入。可考虑使用维持液 u第二步：以置换液按2ml/kg/h的量补充术中的生理 需要量 u第三步：按手术大小，以置换液补充术中的隐性失 液量（4，6，8 ml/kg/h ） u第四步：补充出血量：在出血量15ml/kg 时，应补充适当的血液或血浆代用品 u第五步：输液监测：合理的液体补充需要良好的监 测和对监测信息的合理分析。术中血压、脉搏应常 规监测。对于持续输液的患者，在患者无明显应激 的情况下，尿量可能是最有价值的资料 CVP提供心脏的液体负荷指标，但并不能直接 反映补充液体是否合适。如心梗患者即使细胞外脱 水，CVP亦可升高；相反，健康患者，过量输入等 张盐液CVP亦可不升高，而只表现为组织水肿和多 尿。持续地动态监测CVP可能更有意义 附表；输液不足或过多的临床表现及处理 临床表现 常见情况 处理 心率增快（100120次/分 烧伤、慢性出血、 输入补充液 容量 口腔粘膜干燥舌体纵沟明 肠梗阻等 缺乏 显。表情淡漠，少尿，直 立性低血压。 软组织水肿，多尿（ 通常为医源性，其 容量 100ml/h）;血压早期升 它如充血性心衰， 肺水肿时可限制 过多 高，有心衰时降低;心 肾病综合征 等液体，用正压通 率在血压高时减缓，当 气、利尿及洋地 心衰时增快；球结膜水 黄等治疗 肿。 四、麻醉手术期间输血 麻醉手术期保持细胞外液容量及循环血液中各种成 分的相对稳定是保证毛细血管床得到有效灌注、决 定各间隙间液体正常交换、有效支持组织细胞正常 代谢的关键 麻醉医师对术中输血应采取慎重态度 正确估计术中失血量 20血容量为度 晶体、胶体、成分输血 输血的主要目的 维持组织的氧供 维护机体的止血、凝血功能 维持有效的容量负荷 血液保护blood conservation 定义 通过各种方法保护和保存血液，防止丢失、破 坏和传染，并有计划地管理并利用好这一资源 意义 较少异体血的输注以减少血源性疾病的传播， 保障受血者的安全 解决血源短缺的问题 血液保护的方法 减少术中失血的方法 控制性降压 动脉阻断法 止凝血药物应用 抑肽酶：保护血小板功能 氨己酸、氨甲环酸：抗纤溶药、抑制纤溶酶 去氨加压素：促因子和von Willebrand因子释放 重组活化凝血因子 血液保护的方法 自体输血（autotransfusion） 术前自体血储备：术前24周分次采血并储备 ，术中回输以满足手术用血需要 血液稀释（hemodilution）：术前一边采血储 备，一方面用胶体液或晶体也补充血容量 急性等容血液稀释 急性高容量血液稀释 血液回收（blood savage） 成分输血(conponent transfusion) 定义：把全血中的各种有效成分分离出来，分别 制成高浓度的血液制剂，根据手术病人需要而输 给相应的制品 优点 制剂容量小，浓度及纯度高，治疗效果好 使用安全，不良反应小 减少输血传播疾病 便于保存，使用方便 综合利用，节约血液资源 成分输血(conponent transfusion) 种类 红细胞制剂 新鲜冰冻血浆（FFP）：含血浆蛋白及凝血因 子 血小板 冷沉淀物：凝血因子、纤维蛋白原、vWF和 纤维连接素 大量输血 （massive blood transfusion，MBT ） 定义：24h内输入一倍或以上的全身血容量；3h 内输入50全身血容量和需要输血150 ml/min 副作用：众多 凝血因子稀释 、出血倾向 生化及代谢改变，如枸橼酸中毒和低钙血症、高钾血 症、酸碱平衡紊乱 物理因素影响，如低体温、库血中小的血凝块和碎片 输入而导致微循环改变等 输血指南（卫生部，2000） 血红蛋白浓度作为输注红细胞的指标 一般情况良好，Hb100g/L，不必输血，Hb 70g/L的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞 当Hb在701