新光医院胸腔内科课件

中华医生网收集编目/ 肺結核 新光醫院胸腔內科 林嘉謨醫師 中华医生网收集编目/ 中华医生网收集编目/ 認識結核病 I 結核桿菌（tubercle bacilli）學名Mycobacterium tuberculosis，是一種細長、略帶彎曲而成桿狀的 細菌，在培養基中則是近乎球形的的短桿狀或長 鏈 狀，長約2-5m寬約0.2-0.6m。不易染色，一 旦染上色，不易被強酸脫色，故又稱耐酸菌 （acid-fast bacilli），分裂速度很慢，大約20 小 時分裂一次。 中华医生网收集编目/ 中华医生网收集编目/ 認識結核病 II 結核桿菌不具鞭毛、也不會移動，是一種好氧性的抗 酸性細菌。目前尚無研究指出其會製造內毒素或外毒 素，所以受到感染之後，不會立即產生反應。其細胞 壁含有許多脂質和蛋白質，對外界抵抗力甚強，在陰 暗處痰液內的結核菌可以生存6-8 個月不死。侵入人 體後可引發宿主產生遲發型過敏反應（delayed-type hypersensitivity，DTH）及引發乾酪性壞死（Caseous necrosis）。 中华医生网收集编目/ 認識飛沫傳染 I 飛沫傳染：經由飛沫傳至鼻腔黏膜。 空氣傳染：飛沫核（droplet nuclei）是相當小的顆粒，由 飛沫因蒸發失去水份而形成，能在空氣中浮游 相當長的一段時間，被人體吸入也可引起傳染 。 病原體以飛沫核方式空氣傳染的可能性 病原體的大 細菌：1-10m 病毒：10-300m 布朗氏運動 1m以下的懸浮顆粒 感染劑量 中华医生网收集编目/ 認識飛沫傳染 II 飛沫在空氣中的命運 沉積（deposition）Aerodynamic diameter, daedp1/2 重力墜落（gravitaional sedimentation） 針對大於1m的顆粒（機率正比於dae） 慣性撞擊（inertia）：衝量造成方向不變 針對大於2 m的顆粒（機率正比於dae2Q, Q:Rflow） 布朗氏運動（brownian diffusion） Thermodynamic equivalent diameter, dte 針對小於1m的顆粒，因周遭空氣粒子撞擊所導致 的3D隨機運動。（機率正比於(t/dte)1/2） 中华医生网收集编目/ 認識飛沫傳染 III 結核病之傳染媒介為空氣中的飛沫，當一個傳染 性 肺結核病患在吐痰、咳嗽、打噴嚏或說話時，含 有 結核菌的痰液有機會變成細小的飛沫漂浮到空氣 中。 飛沫的中心是結核菌，周圍是痰液，當痰液逐漸 蒸 發，直徑變小： 10左右：沉積在咽喉、氣管、支氣管 1-10（ 5左右最好）：肺泡開始沉積 1以下：布朗氏運動的可能性逐漸增加 中华医生网收集编目/ 認識結核病 III 結核菌進入體內後經過約4-6 週的結核菌繁 殖、宿主細胞型免疫反應激發、結核菌受到 宿主免疫控制等感染過程後，初發病灶通常 自然好轉，並不立即發病，然而此時結核菌 並未消滅，少數結核菌仍潛伏在體內伺機發 病。 中华医生网收集编目/ 結核病病理發生流程 中华医生网收集编目/ 認識結核病 IV 經過初次感染之後，結核菌素皮膚試驗（ tuberculin skin test）呈陽性反應；初感染之後，一般人終其 一生體內結核菌再度活化而發病（reactivation） 的 機率約為5-10%，其中約有一半是在感染後的前5 年 發病，第1 年的危險性最大，以後每年發病機會逐 年遞減，但終生均有發病可能。如為HIV陽性者， 則每年結核病發病的危險性高達7-10%（Selwyn, 1989) 中华医生网收集编目/ 結核病的隔離與防護 社區，是結核病患最佳的安置處所 中华医生网收集编目/ 結核病院內感染的監控 結核病患從住院到開始懷疑結核可能性的時 間 結核病患從開始懷疑結核到安排痰塗片檢查的 時 間。 從開始安排痰塗片檢查到收集檢體的時間。 從實驗室開始做痰塗片檢查到發報告的時間。 從發報告到開始結核藥物治療的時間。 Ward Cough Officers are urgently needed! WHO/TB/00.269 中华医生网收集编目/ 醫院院內感染的預防措施 “THINK TB” in every coughing patients Encourage outpatient TB management DOTS during admission Separation and isolation Environmental Control Personal Respiratory Protection Visitation hours should be held in an designated area outdoors Surveillance of symptomatic HCWs by CXR WHO/TB/99.269 中华医生网收集编目/ 環境的控制 Environmental Control 自然通風（Natural Ventilation） In Template or tropical climates 限熱帶地區 Windows and openings on outer walls窗在外牆 Openings on opposite ends of a room窗要對開 中华医生网收集编目/ 環境的控制 Environmental Control 負壓隔離病房（Mechanical Ventilation） 利用大量新鮮空氣達到稀釋與移除的效果 Dilution and Removal（6 ACH at least） 控制空氣的流向（Airflow direction control） 負壓需求（Negative Pressure）: 0.025 mmAq 出多入少：Exhaust - Supply = 10% or 50 cfm Mechanical Ventilation plus HEPA UVGI 中华医生网收集编目/ 個人的防護 外科口罩Disposable surgical mask for the patient 可避免病原體的擴散，但不能保障佩戴者不受感染 DO prevent the spread of pathogen from the wearer;DO NOT provide protection to the wearer 病患離開隔離病房時使用。 必須小心處理口罩帶來的烙印（stigma）問題 高效率口罩Respirator for the HCWs N95: 可過濾95% 0.3m粒子。 可重覆使用數個月，但必須緊密佩戴。 小心避免： humidity, dirt, and crushing 中华医生网收集编目/ 個人的防護Personal Respiratory Protection 健康人戴這個 病人戴這個 中华医生网收集编目/ 肺結核的診斷方法 直接診斷 細菌學檢查(Bacteriology study) 塗片(smear for acid stain) 培養(culture for M.tuberculosis) 病理學檢查(pathology study) 間接診斷影像檢查 胸部X光檢查(CXR) 中华医生网收集编目/ 塗片檢查(sputum smear for acid fast stain) 不敏感（Sensitivity 30-50%, specificity99% ） 104 -105 bacillicc 不是直接證據 NTM 其他Acid Fast stain（+）的細菌（Norcadia） 最重要的肺結核診斷工具 快速報告 需要配合的設備最少 找到最具感染性的病人 中华医生网收集编目/ 細菌培養(sputum culture for M.tuberculosis) 敏感 即使塗片陰性病患也應安排培養 10-100 bacilli cc 直接證據 同時種在LJ、7H1011可提高分離率 耗時、需要設備儀器配合 傳統方法：6-8週；MGIT：4-14 days 提供藥物感受性試驗及菌種分析 7H10 Agar 選擇結核用藥的依據 配合RFLP，可做傳染源追蹤等重要流行病學調查。 下列病患應安排藥敏試驗 初次培養陽性 不規則服藥 治療超過二個月仍陽性 復發個案 中华医生网收集编目/ 胸部X光檢查(Chest Radiographs) 敏感、簡單方便、診斷快速 判讀需要專業訓練和經驗 是目前台灣最依賴的診斷方式 間接證據 須與許多granulomatous infection作鑑別診斷 提供療程中病灶變化的比較 台灣：選擇結核用藥、決定是否完治的依據 WHO：以藥物感受性試驗、治療時間是否足夠 取代胸部光。 中华医生网收集编目/ 中华医生网收集编目/ 胸部X光分類(北美胸腔學會，1950) 輕度肺結核（ Minimal,1） 病灶面積總和不超過第二肋骨與胸骨關節及第四 胸椎脊突（或第五胸椎椎體）以上的範圍 中度肺結核（ Moderately advanced,2-3） 病灶範圍超過輕度肺結核，而合於下列三者之一 散在性病灶面積總和不超過單側肺； 融合塊狀病灶面積總和不超過單側肺的三分之一； 空洞直徑總和不超過四公分 重度肺結核（ Far advanced, 4-5） 病灶範圍超過中度肺結核者屬之 中华医生网收集编目/ 病理學檢查(biopsy procedures) Histologically Compatible Tissue Changes granuloma formation acid fast stain （+） bacilli caseating or noncaseating 組織培養 肺外結核的主要診斷依據 中华医生网收集编目/ PCR/gene probe 偵測TB菌的DNA 血清、體液、痰液均可檢查 具特異性的DNA。 判讀時間：數小時 適用於分離之菌株，提早鑑定結果。 PCR 用於分離菌株塗片陽性檢體的快速鑑定 死菌與活菌無法區分、無法判定傳染性。 易偽陽性、仍需藉培養判定活菌及藥敏結果。 檢查費用高。 中华医生网收集编目/ PPD (Tuberculin skin testing) 評估cellular immunity（type） 皮內注射（intradermal） 抗原：RT23 2TU（相當PPD-S 5TU） 判讀：48-72小時後，induration的大 小（與前臂長軸垂直的橫徑） 只代表得過感染，不代表發病 檢測感染（infection）的唯一方法 中华医生网收集编目/ 中华医生网收集编目/ PPD (Tuberculin skin testing) Tuberculin skin testing useful for Examining person who is not ill but may be infected Determining how many people in group are infected Examining person who has symptoms of TB False positive: NTM, BCG False negative: Anergy, Recent TB infection, very young age ( 6Mo), Live-virus vaccination, Overwhelming TB disease. 中华医生网收集编目/ 診斷標準 (美國ATS) 實驗室診斷標準 從臨床檢體（如痰液等）分離出結核桿菌；或 從臨床檢體（如痰液等）尚未或無法出分離出結核桿 菌，但可染出耐酸性桿菌；或 組織切片顯示典型的結核病理病灶。 臨床病例定義 與結核病相符合的臨床表現：如長期咳嗽、體重減輕、 夜間盜汗或發燒等代表現在罹患疾病的症狀；經抗結核 藥物治療，胸部光或臨床症狀改善者。 確定（符合上述條件）個案疑似個案均應通報！ 中华医生网收集编目/ 診斷實務 I 咳三週快驗痰！ 久咳3週以上，請安排驗痰、及胸部光檢查 勿依PPD結果診斷 預防用藥不必通報（ICD9 795.5；ICD10 R76.1） 懷疑診斷治療結核病患者，均即 時通報 每一個通報的結核病人，都會有一個衛生所的公共衛生護 士負責管理個案。 中华医生网收集编目/ “THINK TB” in every coughing patient 結核病患從住院到開始懷疑 結核可能性的時間。 結核病患從開始懷疑結核到 安排痰塗片檢查的時間。 從開始安排痰塗片檢查到收 集檢體的時間。 從實驗室開始做痰塗片檢查 到發報告的時間。 從發報告到開始結核藥物治 療的時間。 中华医生网收集编目/ 診斷實務 II 詳問過去結核治療史 如為他院治療中病人，請要求病人出示T