肝硬化2017ppt演示课件

肝硬化 1. 定 义 肝硬化 l是一种由以病毒性肝炎、长期大量饮酒等 一种或多种原因引起的， l以慢性肝细胞坏死、网状纤维支架塌陷， l肝细胞再生、肝脏弥漫性纤维化， l假小叶和再生结节形成组织学为特征的 l慢性、进行性肝病。 2. 病因和发病机制 l1.病毒性肝炎（病毒性肝炎是我国肝硬化的主要病因， 其中，以乙型病毒性肝炎最常见，其次是丙型病毒性肝炎 ，甲肝、戊肝一般不发展为肝硬化）。 l2.酒精中毒（酒精中毒是欧美国家肝硬化的主要病因， 如果每日摄入酒精80g/d, 约10年发展为肝硬化） l3.胆汁淤积（原发胆汁淤积性肝硬化、继发胆汁淤积性肝硬化 ） l4.循环障碍（见于慢性右心衰、缩窄性心包炎、下腔静脉阻塞 、慢性肺心病）。 l5.药物或化学毒物（抗真菌药、抗结核药、NSAID、大 环内酯类、磷霉素、林可霉素类、氯霉素、四环素、磺胺 药、呋喃唑酮和呋喃妥因、全身麻醉药、抗癫痫药、抗精 神病药、多塞平、氯丙嗪等、抗肿瘤药、抗甲状腺药ATD 、口服降糖药、别嘌醇、避孕药等)(CCl4、磷、砷) 3. 病因和发病机制 l6.免疫疾病(自身免疫性肝炎、RA、SLE) l7.寄生虫感染(日本血吸虫、中国南方华支睾血吸虫) l8.遗传和代谢性疾病（肝豆状核变性-铜代谢紊乱、血 色病-第6对染色体基因异常铁吸收亢进沉积肝脏、1- 抗胰蛋白酶缺乏、血友病等） l9.营养障碍-脂肪肝（消化吸收不良、肥胖、糖尿病） l10.原因不明-隐源性肝硬化 4. 肝硬化病理变化 l肝硬化发展的基本特征是： 肝细胞坏死、再生、肝纤维化 和肝内血管增殖、循环紊乱。 5. l1.慢性广泛肝细胞变性、坏死 l2.网状纤维支架塌陷 l3. 不规则的肝细胞再生结节 l4.肝脏弥漫性纤维化 l5. 假小叶形成：肝包膜纤维束向中央静脉、汇管区、 肝窦、再生结节延伸扩展，包绕或将残留肝小叶重新分 割。（肝脏假小叶形成是肝硬化特征性病理改变） l6.肝内血循环紊乱形成交通吻合支：肝脏血管床缩小 、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝 静脉和肝动脉小支相互形成交通吻合支，导致门静脉高 压和肝细胞营养供应障碍。 （肝内交通吻合支形成是门静脉高压的病理基础) 肝硬化的演变发展的顺序过程 6. 病 理形态学分类 l 小结节性肝硬化：结节大小比较均匀，最大不超过Icm ，纤维 隔较细，假小叶大小一致。 l 大结节性硬化：结节较粗大，且大小不均，以大结节为主，最 大直径可达3 一5cm ，结节由多个小叶构成，纤维隔宽窄不一，一 般较宽，假小叶大小不等。 l 大小结节混合性肝硬化：为上述二型的混合型，大结节和小结 节比例大致相等。 不完全分隔性肝硬化：又称再生结节不明显性肝硬 化，其特点为纤维增生显著，向小叶内延伸，肝小叶并 不完全被分隔；纤维组织可包绕多个肝小叶，形成较大 的多小叶结节，结节内再生不明显。 7. 肝硬化的器官病理改变 l肝硬化 l门脉高压和侧支循环开放 l脾脏肿大 l门脉高压性胃病和肠病 l肝肺综合征 l睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩 8. 临床表现 l临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓 慢，可潜伏35年或10年以上，少数因短 期大片肝坏死，36个月可发展成肝硬化 l临床上分为肝功能代偿期和失代偿期 9. 代偿期 症状较轻、缺乏特异性 l1.疲乏无力、食欲减退、厌油腻，腹部不 适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。食欲减 退、厌油腻是肝硬化代偿期最常见症状。 l2.肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有 轻度压痛。脾轻-中度肿大。 l3.肝功能检查正常或轻度异常。 10. 失代偿期 症状较明显 主要有肝功能减退和门静脉高压两类表现 11. 一、肝功能减退的临床表现 l1.消化吸收不良：厌油腻、恶心、腹胀、腹泻等 l2.营养不良：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯，可有 不规则低热、夜盲、浮肿等 l3.黄疸：皮肤、巩膜黄疸、尿色深，黄疸持续加深提 示肝坏死或肝衰竭。 l4.出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜 、消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子减少 ； b.脾功能亢进； c.毛细血 管脆性增加 。 12. 5.内分泌失调 （1）性激素代谢：主要有雌激素、雄激素，男性 性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等。 女性 有月经失调、闭经、不孕等；男女都有蜘蛛痣、肝掌。 （2）肾上腺皮质减退：肾上腺皮质激素，促黑素细 胞激素皮肤色素沉着，面色黑黄，皮肤“黑里透黄 ”，称肝病面容。 （3）抗利尿激素对腹水的形成和加重有促进作用 。 （4）甲状腺激素：FT3和rT3减少，rT4正常或偏高， 严重者T4降低。 13. 6.不规则低热 7.低蛋白血症：常有下肢水肿和 腹水。 14. 二、门静脉高压症表现 发生机制：门静脉系统阻力增加，血流量增多 临床表现： l1.脾肿大：脾功能亢进，全血细胞减少、贫血、感染、出血。 l2.门-腔侧支循环建立和开放：出现肝内外分流。 (1)食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V(门静脉-上腔静脉分流) (2)腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V(门静脉-上、下腔静脉分流) (3)痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V(门静脉-下腔静脉分流) (4) 腹膜后吻合支曲张：Retzius静脉(门静脉-下腔静脉分流) (5)脾肾分流：脾静脉与左肾静脉分流(门静脉-下腔静脉分流) l3.腹水：是门静脉高压症最突出的临床表现 15. 图示侧枝循环建立和开放 16. 腹 水 17. 腹水形成的机制：钠、水的过量潴留 l1.门静脉高压：PVP300mmH2O，门静脉高压，腹腔内脏血管 床静水压增高是腹水形成的决定性因素。 l2.低白蛋白血症: 30g/L，血浆胶体渗透压降低。 l3.肝淋巴液生成增多：超出了淋巴循环引流能力。 l4.继发性醛固酮增多：肝脏对醛固酮灭活减少，致肾钠、水重吸 收增多 l5.抗利尿激素增多：肝脏对ADH灭活减少，致水重吸收增多 l6.有效循环血容量不足：肾血流减少，RAS激活，GFR减低,钠水 排出减少。 18. 体 征 l肝触诊 早期：表面尚平滑 晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛 l其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、 腹壁静脉曲张等 19. 图示肝掌和蜘蛛痣 20. 图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张 21. 并发症 l一、上消化道出血：最常见，原因： 1.食管、胃底静脉曲张 2.门脉高压性胃病 3.消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎。 22. l二、肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因 l三、感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感 染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等。 1.自发性细菌性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌 ， 表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等。 2.胆道感染 3.肺部、肠道及尿路感染。 23. l四、 肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰 特征：1.自发性少尿或无尿、氮质血症 2.稀释性低钠血症和低尿钠 3.肾脏无明显病理改变 机理：肾皮质血流量减少和肾小球滤过率持续降低。 诊断标准： 1.肝硬化合并腹水； 2.急进型肝肾综合征血清肌酐浓度在2周内升至2倍基线值或大于 226mol/L； 3.缓进型肝肾综合征血清肌酐浓度大于133mol/L； 4.停利尿剂2天以上并经白蛋白1g/kgd扩容后,血清肌酐改善； 5.排除休克； 6.近期没有使用肾毒性药物或扩血管药； 7.排除肾实质疾病(尿蛋白大于500mg/L，尿红细胞大于50个/L，或 超声探及肾实质疾病）。 24. l五、肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低 氧血症组成的三联征，表现为肝硬化、呼吸困难、 发绀、杵状指。 l六、原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型 肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续 肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑肝 癌。 l七、胆石症：胆囊结石、肝外胆管结石较常见。 l八、门静脉血栓形成：剧烈腹痛、脾大、顽固不 凝固血性腹水、肠坏死、休克甚至死亡。 l九、电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低 氯血症和代谢性碱中毒。 25. 实验室和其他检查 l血常规：贫血、血象三少 l尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、 管型和血尿 l肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有 全面损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、-球蛋白 、PT 、PIIIP、透明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚 菁绿清除试验异常 l免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗 体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+） 26. l腹水常规：漏出液 SBP：漏出液与渗出液之间 TB：淋巴细胞为主 PHC：血性 l影像学检查： X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张 B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水 CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水 27. l内镜检查： 胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、 有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重 要意义，并可行内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病 腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检 l肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝 炎、病因学诊断 28. 肝硬化诊断 l1.病史：病毒性肝炎、饮酒等； l2.肝功能减退和门静脉高压症的临床表现； l3.肝脏质地坚硬有结节感； l4.肝功能试验有阳性发现（转氨酶异常、胆红素代谢障 碍、白蛋白降低）； l5.影像学超声可见肝回声弥漫性增强、增粗或呈索条状 、结节样光带、光团改变，门静脉主干大于13mm，内镜 检查可发至亚食管胃底静脉曲张，这是评价门脉高压症的 最可靠的方法，钡餐透视食管胃底粘膜增粗，呈蚯蚓状或 菊花样充盈缺损； l6.肝活检有假小叶形成。 29. 鉴别诊断 l肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等 l腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大 卵巢囊肿 l肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、 胃癌等 肝性脑病：低血糖、体位性低血压性意识障碍、 尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等 。 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死 30. 肝硬化治疗 l目前尚无逆转肝硬化的治疗方法。 l对于代偿期患者，旨在延缓肝功能失代偿、 预防肝细胞肝癌； l对于失代偿期患者，则以改善肝功能、治疗 并发症延缓或减少对肝移植的需求为目标。 31. 肝硬化治疗 l一、保护或改善肝功能 l二、门脉高压症及其并发症的治疗 l三、其他并发症的治疗 l四、手术 l五、患者教育 32. 肝硬化治疗 l一、保护或改善肝功能 33. l1.去除或减轻病因 l（1）抗HBV治疗： l代偿期：当胆红素小于正常值高限 的2倍，ALT小于正常值高限的10倍 ，无明显黄疸或黄疸较轻可以使用干 扰素。开始15天-1月，IFN300500 万单位，肌注或皮下注射，Qd；以 后IFN300500万单位，每周3次或 隔日1次。再用半年或半年以上。 l失代偿期：不宜使用干扰素，用口 服核苷类似物阿德福韦酯（10mg， Qd）、恩替卡韦、拉米夫定等。 34. l1.去除或减轻病因 l（2）抗HCV治疗： l代偿期：当胆红素小于正常值高限的2倍，ALT小 于正常值高限的10倍，可与使用干扰素注射（ IFN300500万单位，隔日1次联合利巴韦林800- 1000mg/d口服，不能耐受利巴韦林不良反应者可 单用普通干扰素或聚乙二醇干扰素（180微克，皮 下注射，1次/周）。 l失代偿期：不宜使用干扰素，有条件者应行肝脏 移植术。但是，如果患者身体状况尚可以耐受，可 以每日IFN100万单位，隔日1次联合利巴韦林800- 1000mg/d口服，尝试使用。 35. 1.去除或减轻病因 （3）针对其他病因治疗 l非酒精性脂肪肝： 节食、运动、保肝（葡醛内酯、维生素E、甘草酸单铵 、甘草酸二铵、还原型GSH、多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷甲 硫氨酸）； l酒精性脂肪肝： 戒酒、多种维生素（B、C、K及叶酸）、美他多辛（ 专用于酒精中毒）、糖皮质激素，无效者肝移植。 l自身免疫性肝炎： 强的松联合硫唑嘌呤。或大剂量强的松。无效者可使 用熊去氧胆酸、环孢素-A、环磷酰胺等，再无效者肝移植 。 36. 1.去除或减轻病因 （3）针对其他病因治疗 l原发胆汁淤积性肝硬化： l首选熊去氧胆酸，无效者可用糖皮质激素，再无效者肝 移植。 l药物性肝病： l停用肝损害药物，保肝（维生素E、甘草酸单铵 、甘草酸二铵、还原型GSH、多烯磷脂酰胆碱、S- 腺苷甲硫氨酸） ，可用糖皮质激素，再无效者肝 移植。 37. 2.慎用损害肝脏药物 3.维护肠内营养： 以碳水化合物为主，合理摄入蛋白质，辅以多种维 生素，肝功能衰竭或肝性脑病时限制蛋白摄入。 4.保护肝细胞： 葡醛内酯、熊去氧胆酸、维生素E、甘草酸单铵、 甘草酸二铵、还原型GSH、多烯磷脂酰胆碱、S-腺 苷甲硫氨酸等。 38. 肝硬化治疗 l一、门脉高压症及其并发症的治疗 39. （一）腹水治疗 1.限制钠、水的摄入：低盐饮食 钠盐：500800mg (氯化钠1.22.0g)日 水：1000mld左右，显著低钠血症，500ml/日以内 2.利尿剂： 主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应 用，比例100mg ：40mg 原则：小剂量开始，防止低钾及并发症 体重下降0.5kg/天 大剂量利尿易诱发肝性脑病 40. 3.放腹水和输注白蛋白 适应证：大量腹水，需放液减压，一般每放1000ml腹水 同时输注白蛋白 80g/次. 4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻 血浆，白蛋白。 5.腹水浓缩回输： 是治疗难治性腹水的较好办法 5千1万ml500ml回输 禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等 41. 6.腹腔-颈静脉引流 顽固性腹水：经饮食限钠水、大剂量利尿剂（最大剂 量：400mg/d ：160mg/d）等常规治疗6周腹水无明显 好转或腹部穿刺抽腹水后迅速再发。 TIPS：经颈静脉肝内门-腔分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt）在肝内门静脉属支和肝静脉间植入特殊覆 膜的金属支架，建立肝内门-体分流，降低门脉压力，减轻或消 除由门脉高压所致的难治性腹水、食管胃底静脉曲张大出血及肝 肾综合征。但易诱发肝性脑病。 42. (二 )食管胃底静脉曲张破裂出血治疗 1.一级预防：已有食管胃底静脉曲张但未出血者。 (1)对因治疗 (2)口服PPI或HR2A。 (3)普萘洛尔或卡地洛儿联合5-单硝酸异山梨酯可减少门脉血流量。 (4)内镜下结扎曲张的食管静脉（EVI用于单纯食管静脉曲张）。 2.二级预防：已发生过食管胃底静脉曲张出血者。预防再次出血。 (1)急性出血性期间已行TIPS者，再不用预防静脉曲张出血药物每3- 6月做多普勒超声检查分流道通畅情况。 (2)急性出血性期间未行TIPS者，口服PPI或HR2A,非选择性受 体阻滞剂普萘洛尔、卡地洛儿及长效生长抑素类似物奥曲肽, ADH(特利加压素）,食管胃底静脉栓塞术,脾部分脾动脉栓塞 术, TIPS。 43. 内镜下套扎治疗 44. 1.胆石症：内科保守治疗为主，尽量避免手术。 2.感染 (1)自发性腹膜炎 (2)胆道、肺部、肠道或尿道感染 遵循广谱、足量、肝毒性小原则。 首选第三代头孢菌素头胞哌酮舒巴坦，也可以用喹 诺酮类、哌拉西林舒巴坦、碳青霉烯类等，疗程足 够长，不少于2周以上。 3.门静脉血栓形成(1)抗凝溶栓：新近血栓形成 者先溶栓，之后早期静脉使用肝素，以后口服 华法林至少半年。(2)TIPS:血栓形成已经机化 者。(3)肠切除：肠系膜血栓致肠坏死。 (二 )其他并发症的治疗 45. 4.肝硬化低钠血症： 轻症：限水； 中、重度者：ADH拮抗剂托伐普坦。 5.肝肾综合征： (1)静脉补充白蛋白 (2) ADH、奥曲肽及右旋糖酐 (3)血液透析 (4)人工肝 (5) TIPS (6)肝移植 5.肝肺综合征： 轻症：吸氧及高压氧舱； 中、重度者：肝移植。 (三 )其他并发症的治疗 46. 4.肝硬化低钠血症： 轻症：限水； 中、重度者：ADH拮抗剂托伐普坦。 5.肝肾综合征： (1)静脉补充白蛋白 (2) ADH、奥曲肽及右旋糖酐 (3)血液透析 (4)人工肝 (5) TIPS (6)肝移植 6.肝肺综合征： 轻症：吸氧及高压氧舱； 中、重度者：肝移植。 (三 )其他并发