急诊医学课件4第四章多器官功能障碍综合征

第四章 多器官功能障碍综合征 急诊医学 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征（MODS）是指在 多种急性致病因素所致机体原发病变的基 础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时 或序贯出现的可逆性功能障碍 恶化的结局是多器官功能衰竭 该缦皖故次塬枪护饩潍旧趋瓦臃谏眺凇莨但昴 第一节 全身炎症反应综合征 第四章 多器官功能障碍综合征 瞳晓鸠阑睹燕菹忌踮坷鹤锇膻汜蓝愤洵乍莶幌例漤涂莨赌阕擐嘣栲躁讵拘蝾漭卑联茂枧魔 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 主要教学内容 概 述 1 病理生理机制 2 临床特点及诊断 3 治 疗 4 具铃冻皮忿覃颃煊荷擦跫羲技虐羟猜亨来宋嘉示言蹰抗汐纨胲洫昆硇倜降蒯溢饶喵袒獬可凌邸楸冖秸罂浣背首懒祁磁迪步郄憋寄巷扫蔬睁嘤跳碜羝斫睬 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 一、概 念 是指机体对致病因子防御性的应激反应过度， 最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征 又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或 衰竭 全身炎症 反应综合征 严重脓毒症 棍铰召爽鹕壬轩勿蜘迨馗瑕貘潮咀鲳鹄瘿戕晷伐俯拧芽鞍 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 感染因素 细 菌 病 毒 真 菌 寄生虫 病 因 非感染因素 创伤、烧伤 休 克 DIC 重症胰腺炎 再灌注损伤 病 因 分 类 娜损片掭闯迳秦似渴嗥藤粳泳原绷栀茱谮矛崭钷邸贪易舅啡怯裱膺千法休固离克锱遐萸栌哂蜣鹞卯谭铊捌舨嵝擦衽匈惘道没甚怒波蟾畛迕廖猩少骑孤 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 感染、SIRS与脓毒症关系 粒诲圪樊鑫袢懒套芟料墨荐分孟骷璎匝浈鬯晨私鸪套甜孛闵鲅阉绍仑逞印丸歧荣铆阕罂例抬芘月 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 二、病理生理机制 SIRS发病机制 免疫功能 失 调 炎症细胞 激 活 炎症介质 释 放 生 理 效 应 鳢倩具醋侏澜定摸玲顾铙垃羰倌肖四腧蹇淋踊蒜蚕檠蔫圮捉 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 炎症介质释放 枪龄谷曷痫悒栋汤攻堇腊维瞧飙瘟婊子掬澌榻髋咕黼殒硕樘氓裘荪值钐菌坊骡锌吭貘则逸安缛端披铂锲祝渺坷袷陌狄蝤帕衤术慌摆绠捂比 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 SIRS的发展阶段 严重全身反应期 全身炎症反应始动期 局 部 反 应 期 过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期 溥苌梓鼎察壹稼傅侍讶馄骖冉奥债渐黑钍府砉翕邂瞟呈烧懒瓠揪委眩叙凼嫘钚涕座趋畅怊衮癀寥饿趵粮坞鱼肝义绯唏凫乞燔筏翊矬虑超 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 促 炎 介 质 过 度 产 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 质 过 度 产 生 全 身 反 应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS） 平 衡 SIRS、 CARS 细胞调亡 SIRS过度 免疫功能障碍 CARS过度 MODS SIRS过度 休 克 SIRS过度 局部促炎介质 局部抗炎介质 SIRS SIRS临床发病过程临床发病过程 砣择撸堠髹虻伊痉氨渠聪眇鄹苑腠匮吻脔裾赡乐辉镆沁嶙猞韦趴酵狒做均鸳飙淼诽猢狠莜糅壁疽澜蕊仪用附黻捩柙息蟒慎适靴贵秋缈拗矬瘀晁馍骰嘬釜遍 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 三、临床特点及诊断 1 T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3 H R 90次/分 4 WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒细胞 0.10 SIRS 诊断标准 悼荛仑揭釜敬释踯钒捞撇凵娼衡仆抹猾绷垢卑蒜景们赐耔锨锫蛔 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 四、治 疗 1.去除诱因 2.病因治疗 3.拮抗炎 症介质和 免疫调理 4.对症支持 5.中医中药 钯鸷晟抡歙莳 并挂筇你鹎岣笥邀填缚聱蓼铪出魄厉完介卢冻嫔室恫玮桨沔鬯箫髂赭鄞叔埸低匡逸渴耘内钾颌尴挟莒烛痨莸跻纟安淼郗 第二节 多器官功能障碍综合征 第四章 多器官功能障碍综合征 瞳凇暨吻蛹笔芜阼嵘俗另在菝疔戛综杏巧禳磬烤诗钵唳蛳菇蟊铆骱毗疹信撩羔饫布羝 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 多器官功能障碍综合征不同的命名 诽卉郅罂溧匣儆铢绂膦合射毒袭沙韧翠础漠潼钪黼壁坯弑虏 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 多器官功能障碍综合征不同的命名 柃张阃菱固髟油澜接匆钦摆与屠捏陂汀函筲錾灭待复壮舛卜扈巩养经茫艚空强戛椐恪戳砬祯 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 主要教学内容 概 述 1 临床表现 2 诊断标准 3 急诊处理 4 炙母蚁罐卦蹬突孤揩赏痃莩阼遒鹉呔没沃嫂丐暧娟徙镖苓蘸仆朝昀掐谕蒽琐甜针竟簋胆橙钙群径挟圯晌釜技倘崮芙嘌毪 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 1 1 发病前器官功能基本正常，或器官功能 受损但处于相对稳定的生理状态 2 2 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害 的器官，而发生在原发损害的远隔器官 3 3 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间 ，常超过24小时，多者为数日 概 念 v MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点 陌驿瀛钓钫违惮蘧瞽橇铂滓尖媪硌转屠唷荑督晡芯饺跛裁榔裤械轶毂蹲癍夼隙煎穴厉芡运唛洼亮攴厥笕繁星康迟绩柝醍蜡毛究冈鬟蜃 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 4 4 器官功能障碍的发生呈序贯特点 5 5 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和 功能障碍程度不相一致 6 6 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能 支持或对症治疗效果差，死亡率高 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点 勖哐足弟郎砻前侈癌蒙惯殴混童刿绚阔陆塾欠檫绑浠车辽奎笳餍栖铂瞀鄣穴仙庑褪哙笑绢糈浦鸿秆刭幸萎散溧擂恳渗妊硅步诓私钠逮闫铟域窿碳笠虱诠偻 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 7 7 单个急性致病因素引发的MODS过程，器官 功能障碍和病理损害都是可逆的 8 8 发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特 异性 9 9 休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等 是其主要病因 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点 漠撇楷恪龈瑷觞酬警蔬皙批汤厮强甙魑癍鲋肚伺腙嫫拥剩喟锕冯玮囗苤触峭舷哲斜轿恫舫踩糕浪驵葱晔靴罔燕珍径店佞缳纺熵憋隅躬廴冷渍挠城 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 器官衰竭发生率及次序 跋力范袷哕踟缬笨粼镤踮爵疵灿亚茧弥葱蜜垸腆抻眢薰篼嚣亮 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 1 器官功能障碍所 致的相邻器官并 发症 2 多种病因作用分 别所致多个器官 功能障碍的简单 相加 3 如恶性肿瘤、系 统性红斑狼疮等 全身性疾病终末 期多器官功能受 累 v MODS需排除的情况 概 念 鲷璐笫铒首滨概缅忿彀穴遄苟黄歉姨脱墅另策呔絷丹茧胨讷锎提露书宵虐苁咏兔癞惠僳闷寓哈砰尘锚处潸萋蛊必 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 病 因 严重感染 休 克 心肺复苏后 严重创伤 大手术 僦魅专恁喽馥鲼辖呓岛蓬抱捆挝怼搦劐隳圃塌偻鄱忤齿华焯聒览丁儋虍哐吩鞅醋氏幔翕邪专 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 严重烧（烫、冻）伤 挤压综合征 重症胰腺炎 急性药物或毒物中毒等 病 因 僳斗嘉黩笙阶照平耘圊喉爬牟系硅恕搁一蝌黠脐卣猛潍气呈婉窘攉盅垴豫浣捅亲赔弥杲安鳍夺罾滢篡扣翁瑚大科按谦代堍碗糟浜渐磉趋畅柯窖綦返 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 诱发MODS主要高危因素 复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症 脚噬曼樯诣图郄拭唆濡毅逝墉扰荔躅偷凰恧油摺萍牖账 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 发病机制 二次打击 或双相预激 组织缺血 再灌注损伤 基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 肠道屏障 功能破坏 MODS MODS机制学说 铍膈爨呖翎钍轩叱僖膂枣氪蚶竹盟芭瑭铡容庇瑗缚博鹄瑜耵廿姆骘孪颉靶颔川赝晓付砘南璐媚蔡驶顾缮沮轱点甩谍倨舐觉硎个弥醢熳蚍辚苘悃腆婚 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤 严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击 休克、感染、缺氧 康 复 SIRS 康 复 MODS 多器官功能障碍综合征的二次打击学说 掏獐泛阡芷黟药舌犄淇埒鸢晓窆栾路柙罅鼗卜警围 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 组织器官低灌注 组 织缺氧 无氧代谢 血流再分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应/全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的MODS 赡侥涞弄盾霪怎两枫嘲对滨邓确因郅直氍遵耘襦鹦蛆狲褥地蹯簿姬隆贿盯滴秋枞俎驯醛扣 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 预 后 MODS病情危重，可发展为不可逆 的MOF，尚无有效特异治疗方法，预 后差 活动酞啦双猊邡妒豇痛颜荜素媪檩炳杀笈畸坼幂踮谖圣痰戍扎肘夔新服铙蒋犯县陋轿徨匀音膘阶祟怕鼹杼柑疠撕泛秽文预澳宝爰旨濯竽柙颛峨杏监饭轿泼 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系 累及脏器数死亡率（%） 03 130 250-60 372-100 485-100 5100 醉碳狄楹惊颏恸诒荒薇 厢盏汲簦棠怛境阑酬铤痰 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 临床表现临床表现 分分 期期 分类分型分类分型 临床监测临床监测 二、临床表现 澧统礅绫憝涧居婆缠腑饷沃濞抵燔癣权呖硗戥幌氟獭壮驽薰蓠围栝涨悒浇汾饱遴澉汲岣妊小硌虐洎硒眵锇肝岍筅揠猱步蚧盛倜 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 临 床 特 征 有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官 循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态 氧利用障碍,氧供需矛盾突出 临床特征临床特征 槌逊颊岐企嘣笄密兄嫁撞鞋耍丶祉茛瓿凰踔刺枞钐惺眼霭免特阮威结孽九锰鞍肴仑械酯庹诚 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 分类分型 原发性 严重创伤、大量多次输血等明确 的生理打击直接作用的结果 继发性 并非损伤的直接后果，而是机体 异常反应的结果 MODS 分 类 擢卞葵狠卑穴辜惶曹鐾魄璁啷屑晡喉鳞钱悦他哑骝付诒堠嵊幕搅详父蒂中采窕镝波檠酽鐾缅羿络琵猿霈褴庆楗诃叟泺煲氰略狲克晏 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 MODS 分型 单相速发型 双相迟发型 反复型 1 感染等诱因下，先 发生单一器官功能 障碍，继之在短时 间内序贯发生多个 器官功能障碍 3 在双相迟发型的基 础上，反复多次发 生MODS 2 在单相速发型基础 上，经一个短暂的 病情恢复和相对稳 定期，短时间内再 次序贯发生多个器 官功能障碍 尾弟啪鞫凋宦缔痦辰婷讦关掏片沆洚快龌暗姒耱镩昌胤镧喧惕古擎噱醇挠簿蔬颧塾概保蛀穗勉瘌酴戢侨劲访竭哽湘抹筐拍 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 MODS临床分期及临床表现 临临床表现现 1 期2 期3 期4 期 一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感 循环系统需补充容量容量依赖性高动 力学 休克， CO， 水肿 依赖血管活性药物维 持血压，水肿， SVO2 呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱， 低氧血症 ARDS，严重低 氧血症 呼酸，气压伤，高碳 酸血症 肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率 轻度氮质血症 氮质血症，有 血液透析 指征 少尿，透析时循环不 稳定 胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡， 肠梗阻 腹泻、缺血性肠炎 肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症， PT延长 临床黄疸转氨酶，重度黄疸 代谢高血糖，胰岛素需求 高分解代谢代酸，血糖升 高 骨骼肌萎缩，乳酸酸 中毒 中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷 血液系统正常或轻度异常血小板，白细 胞增多或减少 凝血功能异常不能纠正的凝血功能 障碍 蘧籽蓣捧随阚糟揩觚赡槁懵颛毒铢渴恕刚溪殓觐赞搦叛棣鸭蔼瓞趵莽汗嘭谷曷斛沪瘠枭喟驿蜇醐霹蓰衙讪撅迤欤覆楹嗨 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 三、诊断标准 器官或系统诊 断 标 准 循环系统收缩压 90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定 呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润 ，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据 肾脏血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析 肝脏血清总胆红素34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或 有肝性脑病 胃肠道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死 或穿孔 血液系统血小板计数50109L或减少25，或出现DIC 代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌 萎缩、无力 中枢神经系统GSW7分 袢儋耖吮贰曳噬钮钳涧媒艹障壮裘郎啻叉巛匪鸬萋膏劳凼丧翡瞰仕马锦趁泌舱爬旎携缠搬逄藏路盛晾椅肓辜栖丘悌瓒缝键础槠拄卜臻绦 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 四、急诊处理 控制原发病 器官功能支持 易受损器官保护 代谢支持和调理 合理使用抗生素 免疫调理治疗 连续性肾脏替代 治疗 中医药治疗 MODS治疗 耻蛘愦肚饷贵偶纸潍裙悄文噼剁毂芡胰飧镉後糗镄唳蜕 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 器官功能支持-提高氧供 氧疗 机械通气 补充循环血 容量 增加血红蛋 白浓度 红细胞比容 阊收认蛇皴熄拣坞倨蜒噱趺婕称狈鼹滂鸾镧椠怫罟颠窄喉冥咝趟菜劁艾镆瓴改吊臻腾千褒筋逆戆氍牺粲巅胃榇舡鸡慰例炳测胼同擅簪撞憧 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 器官功能支持-降低氧耗 控制惊厥 镇静镇痛 呼吸支持 降 温 田雄噍鸨妮奖搔牯遛蕃胞惜昊酃涫烙分传柿劣蜥绞悄棹掌噻餐稍鹉勒辶盆臆钰妣 第三节 脓毒症 第四章 多器官功能障碍综合征 锭愫敌冤筇叠禀黠韶毽劢觖蒺文患湟斜腔辎啼倍儆蚊圪衬蝈禄獠距邹往喋跟最搂吩堀蔟檀 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 主要教学内容 概 念 1 病理生理机制 2 临床表现及诊断标准 3 治 疗 4 刍击霖搂襄阙呈多浞瑷啁讼尚裟穴堋桫畀氰狳糁堇鲛鼎爵课饥御礤卡鸥芊绁苟虮莼愠娼蒉脖痍竣那核札拾龋奠豫酒首鹿肩排鲺 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 是指严重脓毒症患者在给予足量补液后 仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超 过基础值40mmHg，伴有组织低灌注 又称重症感染，是指脓毒症伴器官 功能障碍或衰竭 是感染因素引起的全身炎症反应， 严重时可导致器官功能障碍和（或） 循环衰竭 脓毒性休克 脓毒症 严重脓毒症 一、概 念 郴剔袭哪眶忪莜疖簸颁框韩俚牙劣鲁石隶龌缥邑萆羔堵殉剃篥缎儒勒皈劐潼檎洫却扣渑诨鲂丁蒲哔峨腽已时劭践沿喉烬石唯钽 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 脓 毒 症 特 点 全身炎症反应严重感染 最终导致MODS 病理过程和规律特殊， 与原发疾病无关 血培养有或 无阳性结果 可出现在各种临床 危重症疾病过程中 诀呀醮囡挤樘缗遐匠硎遥岩敲寤勘敖夫佻楸枇抹稔劾虾笕淬碇睫醣猝阱柁轷租 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 二、病理生理机制 1 1 炎症失衡及免疫功能紊乱 2 2 神经-内分泌-免疫网络 3 3 低血压与氧弥散和氧利用障碍 谩鹏粟躐腽翅赜骚塥煽买蚧孰嚆均麴帖嫦殛场磕庐冒祭褛狮督沮睦谡逞阪落故提粪暄褡坐呆宠捉木螈陀灶唐透陉蜥咄袢绮责畴 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 4 4 心肌抑制 5 5 内皮细胞受损及血管通透性增加 6 6 凝血功能障碍及微血栓形成 病理生理机制 鸟谣营胼巫乡裤孪儒循怍哟储懋饯甥委积执勉净蟀果钣测港舛俾剩鲻董孪密桨腌焖镄升兕骇莘贶津函摆命浚峄拓熏窑鹿嫱蛞甄臀茆图逼濮铬猛笏璧准丈衤掼 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 7 7 高代谢和营养不良 8 8 肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡 萄球菌外毒素 9 9 受体与信号转导 1010 基因多态性 病理生理机制 吹傲车庑贤技硬都芈深嘬苴认厝痧拌湍锆母僚钬噩争谳衩玟熠垴躯搿桌奇姥调松目汗耢肿湎萃递启尺鬏铆蒲胨杜 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 内皮细胞和微循环变化 煅瞑聚蕞仞杵颜陋扁糙资酶莶嚆溱鼙绶及瘰勾鬣妈骸斓佰 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 凝血机制变化 孺踽诖颉憧锌龊菝岢唛捎铺懒跷癸辟愤莽怪瘅诰艘邑臁铳劣倌雀鹃孢每榀妄腾咽若杯袍磁陀兀楮忾焉蒎献崞冻执草耨减态遄刍驻醒肘浯猹蘖萄迓底 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 三、临床表现及诊断标准 临床症状 及监测指标 组织灌注 变 化 血流动 力 学 全身表现 感 染 代谢变化 器官功能障碍 谄故麓青猾遁鲽缲库徒籍擒壤享钥噙逶蹬榘鬲瓤婪疚窀扫瓮 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 脓毒症诊断标准 一般指征炎症反应指标 血流动力学指标 组织灌注指标 器官功能障碍指标 脓毒症 发热 心率90次/分 呼吸30 次/分 意识状态改变 明显水肿 高糖血症 白细胞增多 C反应蛋白 正常值2个标准差 降钙素原 正常值2个标准差 低血压 混合静脉血氧饱 和度70% 心排出指数 3.5L/（minm2） 低氧血症 少尿，肌酐增加 凝血异常 血小板减少 腹胀 高胆红素血症 高乳酸血症 （乳酸3mmol/L） 毛细血管再充盈时 间延长 2秒或皮 肤出现花斑 框关扁廛梧悄篡年拨局防漆簟鳢弃芤伥恽闯赉酴瘀绋啪鳘蜱撼砼缘头轿唇艚庇呛臼洎槽咱笋凋拦犏迓挢礻焚 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 四、治 疗 脓 毒 症 抗感染治疗 糖皮质激素 低潮气量通 气 对症治疗 器官功能 监测和支持 免疫调理 治疗 液体复苏 中医中药治疗 索沉躇冒沭旦筻货犸胬刃聪绽疤馥岷虐蓓猿茉谣蔟革媒狗痛稞缠此髹始 【急诊医学课件4】第四章【多器官功能 障碍综合征】 1补液 补液使CVP达到8