精神病学第七版配套课件 17 躯体治疗

精神病学精神病学 精神病学：躯体治疗精神病学：躯体治疗 王传跃王传跃 首都医科大学附属北京安定医院首都医科大学附属北京安定医院 躯体治疗（躯体治疗（ somatotherapy somatotherapy ） n n 药物治疗（药物治疗（pharmacotherapypharmacotherapy） n n 是改善精神障碍的基本措施（本讲主要介绍）是改善精神障碍的基本措施（本讲主要介绍） n n 物理治疗（物理治疗（physical therapyphysical therapy） n n 改良电痉挛治疗（改良电痉挛治疗（modified electroconvulsive therapymodified electroconvulsive therapy， MECTMECT） n n 经颅磁刺激（经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulationtranscranial magnetic stimulation，TMSTMS） n n 迷走神经刺激（迷走神经刺激（vagus nerve stimulationvagus nerve stimulation，VNSVNS） n n 深部脑刺激（深部脑刺激（deep brain stimulationdeep brain stimulation，DBSDBS） n n 胰岛素休克治疗等已不再使用胰岛素休克治疗等已不再使用 3 4 常用精神障碍治疗药物的分类常用精神障碍治疗药物的分类 n n 抗精神病药抗精神病药 antipsychoticsantipsychotics n n 抗抑郁药抗抑郁药 antidepressantsantidepressants n n 抗躁狂药抗躁狂药 antimanicsantimanics 又称心境稳定剂又称心境稳定剂 mood-stabilizersmood-stabilizers n n 抗焦虑药抗焦虑药 anxiolyticsanxiolytics 5 药物治疗与心理治疗的关系药物治疗与心理治疗的关系 w w 精神病性障碍：药物治疗为主，心理治疗为辅。精神病性障碍：药物治疗为主，心理治疗为辅。 尤其缓解期应加强心理治疗，促进自知力恢复、尤其缓解期应加强心理治疗，促进自知力恢复、 提高药物治疗依从性提高药物治疗依从性 w w 神经症性障碍：心理治疗为主，解决内心冲突；神经症性障碍：心理治疗为主，解决内心冲突； 药物治疗为辅，用于减轻症状药物治疗为辅，用于减轻症状 6 一一. .抗精神病药抗精神病药 Antipsychotic drugsAntipsychotic drugs neurolepticsneuroleptics 7 抗精神病药：定义抗精神病药：定义 抗精神病药是指最适于在整个精神疾抗精神病药是指最适于在整个精神疾 病范围内应用的药物，主要用于治疗精神病范围内应用的药物，主要用于治疗精神 分裂症及其他精神病性精神障碍。分裂症及其他精神病性精神障碍。 8 抗精神病药分类的新概念抗精神病药分类的新概念 第一代第一代 ( (传统或典型传统或典型) )抗精神病药抗精神病药/ /神经阻滞剂神经阻滞剂 低效价低效价/ /高剂量高剂量: : 氯丙嗪氯丙嗪 中效价中效价/ /中剂量中剂量: : 奋乃静奋乃静 高效价高效价/ /低剂量低剂量: : 氟哌啶醇氟哌啶醇 第二代第二代( (非传统或非典型非传统或非典型) )抗精神病药抗精神病药 5-5-羟色胺羟色胺- -多巴胺拮抗药多巴胺拮抗药 (SDAs): (SDAs): 利培酮利培酮, , 奥氮平奥氮平, , 奎硫奎硫 平平, , 齐拉西酮齐拉西酮 多受体作用药（多受体作用药（MARTAs): MARTAs): 氯氮平氯氮平 选择性选择性 D2/D3 D2/D3 受体拮抗药受体拮抗药: : 氨磺必利氨磺必利 多巴胺受体部分激动剂多巴胺受体部分激动剂: : 阿立哌唑阿立哌唑 9 抗精神病药：药理作用分类抗精神病药：药理作用分类 n n 典型抗精神病药物：又称传统抗精神病药物，或称多典型抗精神病药物：又称传统抗精神病药物，或称多 巴胺受体阻滞剂。其主要药理作用为中枢多巴胺巴胺受体阻滞剂。其主要药理作用为中枢多巴胺DD 2 2 受体阻断，治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水受体阻断，治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水 平升高，代表药为氯丙嗪和氟哌啶醇等平升高，代表药为氯丙嗪和氟哌啶醇等 n n 非典型抗精神病药物：又称非传统抗精神病药物。其非典型抗精神病药物：又称非传统抗精神病药物。其 主要药理作用为主要药理作用为 5-HT5-HT2A 2A-D -D 2 2 受体阻断，治疗剂量不产受体阻断，治疗剂量不产 生或很少产生锥体外系症状和催乳素水平升高，代表生或很少产生锥体外系症状和催乳素水平升高，代表 药氯氮平、利培酮等药氯氮平、利培酮等 10 抗精神病药：化学结构分类抗精神病药：化学结构分类(1)(1) w w 吩噻嗪类吩噻嗪类 氯丙嗪等氯丙嗪等( (详见下一张详见下一张) ) w w 硫杂蒽类硫杂蒽类 三氟噻吨等三氟噻吨等 w w 丁酰苯类丁酰苯类 氟哌啶醇等氟哌啶醇等 w w 苯甲酰胺类苯甲酰胺类 舒必利等舒必利等 w w 二苯二氮卓类二苯二氮卓类 氯氮平氯氮平 w w 其他 其他 利培酮等利培酮等 11 抗精神病药：化学结构分类抗精神病药：化学结构分类(2)(2) w w 吩噻嗪类吩噻嗪类 H H 二甲胺侧链：氯丙嗪等二甲胺侧链：氯丙嗪等 H H 哌啶侧链：硫利达嗪等哌啶侧链：硫利达嗪等 H H 哌嗪侧链：奋乃静哌嗪侧链：奋乃静, , 三氟拉嗪三氟拉嗪, , 氟奋乃静等氟奋乃静等 12 抗精神病药：长效制剂抗精神病药：长效制剂 w w 五氟利多五氟利多 w w 癸氟奋乃静癸氟奋乃静 w w 癸氟哌啶醇癸氟哌啶醇 w w 利培酮微球利培酮微球 w w 棕榈酸帕利哌酮棕榈酸帕利哌酮 13 抗精神病药：作用机制抗精神病药：作用机制 n n 多种受体阻断作用多种受体阻断作用 n n 阻滞多巴胺受体（阻滞多巴胺受体（DD 2 2 ） n n 阻滞阻滞 5-5-羟色胺受体（羟色胺受体（5-HT5-HT2A 2A） ） n n 阻滞乙酰胆碱受体（阻滞乙酰胆碱受体（MM 1 1 ） n n 阻滞组胺受体受体（阻滞组胺受体受体（HH 1 1 ） n n 阻滞去甲肾上腺素受体（阻滞去甲肾上腺素受体（ 1 1 ） 14 传统抗精神病药：传统抗精神病药：DD 2 2 受体阻断作用受体阻断作用 n n 传统抗精神病药又称传统抗精神病药又称 多巴胺受体阻滞剂多巴胺受体阻滞剂 n n 主要阻滞主要阻滞 DD 2 2 、MM 1 1 、 HH 1 1 和和 1 1 受体受体 15 多巴胺通路多巴胺通路 16 传统抗精神病药与多巴胺通路传统抗精神病药与多巴胺通路 n n 黑质纹状体通路黑质纹状体通路锥体外系副作用（锥体外系副作用（EPSEPS） n n 中脑边缘通路中脑边缘通路抗精神病作用抗精神病作用 n n 中脑皮质通路中脑皮质通路复杂的作用（阴性症状）复杂的作用（阴性症状） n n 结节漏斗通路结节漏斗通路催乳素分泌催乳素分泌 17 传统抗精神病药其它受体阻断作用传统抗精神病药其它受体阻断作用 n n 阻滞乙酰胆碱受体阻滞乙酰胆碱受体(M(M 1 1) ) n n 口干、便秘、视物模糊、思睡等副作用口干、便秘、视物模糊、思睡等副作用 n n 阻滞组胺受体阻滞组胺受体(H(H 1 1) ) n n 体重增加、思睡等副作用体重增加、思睡等副作用 n n 阻滞去甲肾上腺素受体阻滞去甲肾上腺素受体( ( 1 1) ) n n 头晕、体位性低血压等副作用头晕、体位性低血压等副作用 18 新型药物：新型药物：5-HT5-HT2A 2A-D -D 2 2 受体阻断作用受体阻断作用 n n 阻滞前额叶皮质阻滞前额叶皮质5-HT5-HT2A 2A可 可 以增加以增加DADA释放，改善阴性释放，改善阴性 症状症状 n n 阻滞基底节阻滞基底节5-HT5-HT2A 2A可以增 可以增 加加DADA释放，减少释放，减少EPSEPS n n 中脑边缘中脑边缘DADA通路缺乏通路缺乏5-HT5-HT 投射，投射，SDASDA不抵消该部位不抵消该部位 的的DADA受体阻滞受体阻滞 19 氯氮平：多受体阻断作用氯氮平：多受体阻断作用 20 抗精神病药的受体阻断作用抗精神病药的受体阻断作用 21 抗精神病药：药代动力学抗精神病药：药代动力学 n n 吸收：易被肠道吸收吸收：易被肠道吸收 n n 分布：血浆蛋白结合率高，过量不易透析清除分布：血浆蛋白结合率高，过量不易透析清除 高脂溶性，易通过血脑屏障高脂溶性，易通过血脑屏障 n n 代谢：首过代谢代谢：首过代谢 肝酶活性个体差异以及酶的抑制和诱导肝酶活性个体差异以及酶的抑制和诱导 半衰期较长，可一日一次给药半衰期较长，可一日一次给药 n n 排泄：多数经肾脏排泄，少数经粪及乳汁等排泄排泄：多数经肾脏排泄，少数经粪及乳汁等排泄 22 抗精神病药：治疗作用抗精神病药：治疗作用 n n 抗抗 精精 神神 病病 作作 用：用： 抗幻觉妄想作用抗幻觉妄想作用( (治疗阳性症状治疗阳性症状) ) 激活作用激活作用( (治疗阴性症状治疗阴性症状) ) 改善认知功能？改善认知功能？ n n 非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用 n n 预防疾病复发作用：长期治疗有效减少复发预防疾病复发作用：长期治疗有效减少复发/ /恶化恶化 23 抗精神病药：适应证抗精神病药：适应证 w w 精神分裂症的治疗与复发预防精神分裂症的治疗与复发预防 w w 躁狂发作的控制躁狂发作的控制 w w 具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗 w w 具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗 24 抗精神病药：禁忌证抗精神病药：禁忌证 w w 禁用禁用 H H 重症肌无力重症肌无力 H H 阿狄森氏病阿狄森氏病 H H 青光眼青光眼 H H 既往或目前有骨髓抑制既往或目前有骨髓抑制 者者 w w 慎用慎用 H H 肝肝、肾肾、心血管疾病心血管疾病 H H 巴金森氏症巴金森氏症 H H 癫痫癫痫 H H 严重感染者严重感染者 25 抗精神病药：剂量抗精神病药：剂量 中文名中文名英文名英文名 剂量范围（剂量范围（mg/dmg/d） 氯丙嗪氯丙嗪 chlorpromazinechlorpromazine300 600300 600 奋乃静奋乃静 perphenazineperphenazine12 6412 64 氟哌啶醇氟哌啶醇 haloperidolhaloperidol6 206 20 舒必利舒必利 sulpiridesulpiride600 1200600 1200 氯氮平氯氮平 clozapineclozapine150 600150 600 利培酮利培酮 risperidonerisperidone2 82 8 奥氮平奥氮平 olanzapineolanzapine10 2010 20 喹硫平喹硫平 quetiapinequetiapine300 750300 750 阿立哌唑阿立哌唑 aripiprazolearipiprazole10 3010 30 齐拉西酮齐拉西酮 ziprasidoneziprasidone80 16080 160 26 抗精神病药：用药方法抗精神病药：用药方法 w w 口口 服：服：1 21 2周逐步达到有效剂量，急性期分次周逐步达到有效剂量，急性期分次 服，急性期过后或慢性病人可每日一次服，急性期过后或慢性病人可每日一次 晚间服，或者中晚二次晚间服，或者中晚二次 w w 注射给药：适用于兴奋躁动、不合作或注射给药：适用于兴奋躁动、不合作或 拒服药的病拒服药的病 人，病情控制后改为口服，人，病情控制后改为口服， 如肌注氯丙如肌注氯丙 嗪嗪50 mg50 mg或氟哌啶醇或氟哌啶醇5 10 mg5 10 mg每每4 4小时小时 一次，必要时静脉注射或点滴一次，必要时静脉注射或点滴 w w 长效制剂：适用于慢性及不依从的病人长效制剂：适用于慢性及不依从的病人 27 抗精神病药：疗程抗精神病药：疗程 w w 治疗期：治疗期： 2 2 周内达有效剂量，直到症状控制，一般周内达有效剂量，直到症状控制，一般 需需 4 48 8 周周 w w 巩固期：仍继续应用有效剂量至少巩固期：仍继续应用有效剂量至少 6 6月月 w w 维持期：维持治疗剂量通常较有效剂量低，传统抗精维持期：维持治疗剂量通常较有效剂量低，传统抗精 神病药可以减至治疗量的神病药可以减至治疗量的1/21/2 w w 停停 药：多数为终身治疗，极少数逐渐减量直至停用药：多数为终身治疗，极少数逐渐减量直至停用 28 抗精神病药：预防复发作用抗精神病药：预防复发作用 w w 维持时间和复发维持时间和复发 H H 2 2年内用药维持治疗的复发率年内用药维持治疗的复发率40%40% H H 2 2年内不用药维持治疗的复发率年内不用药维持治疗的复发率80%80% w w 维持剂量与复发维持剂量与复发(1 (1年随访，氟庚酯年随访，氟庚酯) ) H H 高剂量组高剂量组(12.5-50mg/2w) 14%(12.5-50mg/2w) 14% H H 中剂量组中剂量组(2.5-10mg/2w) 24%(2.5-10mg/2w) 24% H H 低剂量组低剂量组(1.25-5mg/2w) 56%(1.25-5mg/2w) 56% 29 抗精神病药：副作用抗精神病药：副作用(1)(1) w w 抗多巴胺能作用抗多巴胺能作用( (锥体外系反应锥体外系反应) ) H H 急性肌张力障碍急性肌张力障碍 acute dystonia acute dystonia H H 静坐不能静坐不能 akathisiaakathisia H H 巴金森氏症巴金森氏症 parkinsonismparkinsonism H H 迟发性运动障碍迟发性运动障碍 tardive dyskinesia, TDtardive dyskinesia, TD 30 附：抗巴金森氏症药附：抗巴金森氏症药 w w 对精神病没有治疗作用，主要用于控制抗精神病对精神病没有治疗作用，主要用于控制抗精神病 药引起的锥体外系反应药引起的锥体外系反应 w w 用法：苯海索用法：苯海索( (安坦安坦) )口服口服2 24mg4mg每日每日2 23 3次治疗次治疗 巴金森氏症，东莨菪碱巴金森氏症，东莨菪碱0.3mg0.3mg肌注控制急性肌痉挛肌注控制急性肌痉挛 w w 与抗精神病药合用增加抗胆碱能副作用与抗精神病药合用增加抗胆碱能副作用, , 如便秘如便秘、 青光眼青光眼、尿潴留尿潴留, , 增加发生迟发性运动障碍增加发生迟发性运动障碍 31 抗精神病药：副作用抗精神病药：副作用(2)(2) w w 抗胆碱能作用抗胆碱能作用 H H 口干口干 H H 少汗少汗 H H 尿潴留尿潴留 H H 便秘便秘 H H 视力模糊视力模糊 H H 诱发青光眼诱发青光眼 w w 抗肾上腺素能作用抗肾上腺素能作用 H H 体位性低血压体位性低血压 H H 反射性心动过速反射性心动过速 H H 射精抑制射精抑制 32 抗精神病药：副作用抗精神病药：副作用(3)(3) w w 其他副作用其他副作用 H H 转氨酶升高转氨酶升高 H H 心律失常心律失常 H H 闭经闭经 H H 溢乳溢乳 H H 诱发癫痫诱发癫痫 H H 体重增加体重增加 H H 低体温低体温 H H 对光敏感对光敏感 H H 过度镇静过度镇静 H H 抑郁抑郁 33 抗精神病药：毒性作用抗精神病药：毒性作用 w w 恶性征候群恶性征候群(malignant syndrome)(malignant syndrome) H H 意识波动意识波动 H H 肌肉强直肌肉强直 H H 高热高热 H H 自主神经功能不稳定自主神经功能不稳定 w w 心源性猝死心源性猝死 w w QTQT间期延长，尖端扭转性室速，室颤或猝死间期延长，尖端扭转性室速，室颤或猝死 w w 服用抗精神病药人群的心源性猝死风险是未用药人群服用抗精神病药人群的心源性猝死风险是未用药人群 的的2 2倍，年猝死率达倍，年猝死率达2.92.9 34 抗精神病药：急性中毒抗精神病药：急性中毒 w w 临床表现：意识障碍、低血压、痉挛发作、低体温临床表现：意识障碍、低血压、痉挛发作、低体温 以及瞳孔缩小、心动过速，可致死亡以及瞳孔缩小、心动过速，可致死亡 w w 处处 理：洗胃、大量输液、升压理：洗胃、大量输液、升压( (阿拉明阿拉明, , 禁用肾禁用肾 上腺素上腺素) )、催醒、保温、抗痉挛、护肝、催醒、保温、抗痉挛、护肝 及预防感染及预防感染 35 抗精神病药：药物相互作用抗精神病药：药物相互作用 w w 增加三环抗抑郁药血药浓度，诱发癫痫，加剧抗增加三环抗抑郁药血药浓度，诱发癫痫，加剧抗 胆碱副作用胆碱副作用 w w 加重抗胆碱药的抗胆碱副作用加重抗胆碱药的抗胆碱副作用 w w 逆转肾上腺素升压作用逆转肾上腺素升压作用 w w 减弱抗高血压药呱乙啶的降压作用减弱抗高血压药呱乙啶的降压作用 w w 加强其他中枢抑制剂，酒精，利尿剂的作用加强其他中枢抑制剂，酒精，利尿剂的作用 w w 制酸药影响抗精神病药吸收制酸药影响抗精神病药吸收 w w 吸烟降低某些抗精神病药的血药浓度吸烟降低某些抗精神病药的血药浓度 36 二二. .抗抑郁药抗抑郁药 antidepressantsantidepressants 37 抗抑郁药：定义抗抑郁药：定义 抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药 物，但不会提高健康人的情绪。物，但不会提高健康人的情绪。 38 抗抑郁药：分类抗抑郁药：分类 w w 新型抗抑郁药新型抗抑郁药 H H 选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SSRISSRI） H H 其他递质机制的抗抑郁药（其他递质机制的抗抑郁药（SNRISNRI、NDRINDRI、 SARISARI、NaSSANaSSA） w w 传统抗抑郁药传统抗抑郁药 H H 三环类抗抑郁剂（三环类抗抑郁剂（TCATCA） H H 单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOIMAOI） 39 抗抑郁药：作用机制抗抑郁药：作用机制 n n 抑郁是单胺递质（抑郁是单胺递质（5HT5HT、NENE和和DADA）缺乏）缺乏 n n 抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能 n n 抑制单胺降解抑制单胺降解 n n 抑制单胺再摄取抑制单胺再摄取 n n 阻断自身受体，促进单胺释放阻断自身受体，促进单胺释放 40 选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIsSelective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs w w 抗抑郁作用与抗抑郁作用与TCAsTCAs相当相当 w w 半衰期长，每日一次给药半衰期长，每日一次给药 w w 缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大 和青光眼可用和青光眼可用 w w 副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安 SSRIsSSRIs的剂量的剂量 中文名英文名剂量范围（ mg/d） 氟西汀Fluoxetine20-80 帕罗罗西汀Paroxetine20-50 舍曲林Sertraline 50-200 氟伏沙明Fluvoxamine 50-300 西酞酞普兰兰Citalopram20-60 艾司西酞酞普兰兰escitalopram 10-20 41 42 SSRISSRI药理作用模式图药理作用模式图 43 抑郁的单胺受体上调假说抑郁的单胺受体上调假说 n n 抑郁是单胺递质缺乏引起突触前后递质受体抑郁是单胺递质缺乏引起突触前后递质受体 代偿性上调代偿性上调 ( (受体数目增多、敏感性增强受体数目增多、敏感性增强) ) 的结果的结果 n n 抗抑郁药通过下调受体起作用，也解释了临抗抑郁药通过下调受体起作用，也解释了临 床效应的延迟床效应的延迟 44 抗抑郁药的受体下调作用抗抑郁药的受体下调作用 (SSRI(SSRI的作用机制的作用机制) ) 45 n n 5-HT5-HT缺乏，突触前后受体上调形成抑郁缺乏，突触前后受体上调形成抑郁 n n 5-HT5-HT再摄取抑制，首先只增加胞体部位再摄取抑制，首先只增加胞体部位5-HT5-HT n n 增加的增加的5-HT5-HT引起胞体引起胞体5-HT5-HT1A 1A自身受体下调 自身受体下调 n n 自身受体下调神经冲动抑制解除，轴突末梢自身受体下调神经冲动抑制解除，轴突末梢5-5- HTHT释放增加释放增加 n n 突触后受体下调，抑郁改善（临床疗效滞后）突触后受体下调，抑郁改善（临床疗效滞后） 抗抑郁药的受体下调作用抗抑郁药的受体下调作用 (SSRI(SSRI的作用机制的作用机制) ) 46 5-HT5-HT的投射的投射 47 SSRISSRI治疗的神经解剖基础治疗的神经解剖基础 n n SSRISSRI主要作用于中缝核主要作用于中缝核 ( (所有所有5-HT5-HT投射的指挥中心投射的指挥中心) ) n n 通过对胞体通过对胞体5-HT5-HT1A 1A自身受体的下调作用，增强所有投 自身受体的下调作用，增强所有投 射部位射部位5-HT5-HT功能功能 n n 前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关 n n 基底节投射与抗强迫作用有关基底节投射与抗强迫作用有关 n n 海马投射与抗惊恐作用有关海马投射与抗惊恐作用有关 n n 下丘脑投射与抗贪食作用有关下丘脑投射与抗贪食作用有关 48 5-HT5-HT综合征综合征 n n 病病 因：因：MAOIMAOI、TCATCA或或SSRISSRI合用，可致合用，可致5-HT5-HT功功 能过度亢进，促发能过度亢进，促发5-HT5-HT综合征综合征 n n 临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、 寒颤、流泪和腹泻，可致死亡寒颤、流泪和腹泻，可致死亡 n n 处处 理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等 49 SSRISSRI引起的药物相互作用引起的药物相互作用 1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陈彦方CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理 3.顾牛范精神医学新进展 0 0 （0 0） （）（） （）（） CYP3A4CYP3A4 钙通道阻滞剂，华法令，钙通道阻滞剂，华法令， 大环内酯类抗生素，抗组胺药大环内酯类抗生素，抗组胺药 0 0 （0 0） （）（） （）（） CYP2E1CYP2E1 茶碱，乙酰氨基酚，乙醇茶碱，乙酰氨基酚，乙醇 0 0 （）（） （）（） （）（） CYP2D6CYP2D6 抗心律失常药，抗心律失常药， 受体阻滞剂，受体阻滞剂， 抗精神病药，阿片类，三环类抗精神病药，阿片类，三环类 0 0 （0 0） / / （/ /） / / ( (/ /) ) CYP2C19CYP2C19 华法令，甲苯磺丁脲华法令，甲苯磺丁脲 0 0 （0 0） （）（） （）（） CYP2C9CYP2C9 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 （0 0） （）（） （）（） CYP1A2CYP1A2 咖啡因，氯氮平，丙咪嗪咖啡因，氯氮平，丙咪嗪 西酞普兰西酞普兰 ( (去甲代谢物去甲代谢物) ) 氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林 ( (去甲舍曲林去甲舍曲林) ) 氟西汀氟西汀 ( (去甲氟西汀去甲氟西汀) ) 代谢酶代谢酶 ( (常见底物常见底物) ) 0=少或无抑制; + = 轻度抑制; + = 中度抑制; + = 强抑制; -=不详 50 其他递质机制的抗抑郁药其他递质机制的抗抑郁药 n n 5-HT5-HT和和NENE再摄取抑制剂再摄取抑制剂/SNRIs/SNRIs：文拉法辛、度洛西汀：文拉法辛、度洛西汀 n n NENE和和DADA再摄取抑制剂再摄取抑制剂/NDRIs/NDRIs：安非他酮：安非他酮 n n 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂/NRIs/NRIs：瑞波西汀：瑞波西汀 n n 5-HT5-HT阻滞和再摄取抑制剂阻滞和再摄取抑制剂/SARIs/SARIs：曲唑酮：曲唑酮 n n 2 2肾上腺素受体阻滞剂或肾上腺素受体阻滞剂或/NaSSA/NaSSA：米安色林、米氮平：米安色林、米氮平 n n 褪黑素能抗抑郁药：阿戈美拉汀褪黑素能抗抑郁药：阿戈美拉汀 51 其他递质机制药的剂量其他递质机制药的剂量 中文名中文名英文名英文名 剂量剂量 （mg/dmg/d） 文拉法辛文拉法辛 度洛西汀度洛西汀 VenlafaxineVenlafaxine duloxetineduloxetine 75-30075-300 60-12060-120 安非他酮安非他酮 bupropionbupropion150-450150-450 瑞波西汀瑞波西汀 reboxetinereboxetine8-128-12 曲唑酮曲唑酮 trazodonetrazodone50-30050-300 米安色林米安色林 米氮平米氮平 mianserinmianserin mirtazapinemirtazapine 30-9030-90 15-4515-45 阿戈美拉汀阿戈美拉汀 agomelatineagomelatine25-5025-50 52 TCAsTCAs： 药理机制药理机制 53 三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂 Tricyclic Antidepressants, TCAsTricyclic Antidepressants, TCAs 54 TCAsTCAs：禁忌证禁忌证 w w 禁用禁用 H H 粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 H H 严重肝损害严重肝损害 H H 青光眼青光眼 H H 前列腺肥大前列腺肥大 H H 妊娠头三个月妊娠头三个月 w w 慎用慎用 H H 癫痫患者癫痫患者 H H 老年人老年人 H H 心肌梗塞后心肌梗塞后 55 TCAsTCAs：副作用副作用(1)(1) w w 抗胆碱能作用抗胆碱能作用 H H 口干口干 H H 便秘便秘 H H 视物模糊视物模糊 H H 排尿困难排尿困难 H H 青光眼加重青光眼加重 H H 意识模糊意识模糊 w w - -肾上腺受体阻滞作用肾上腺受体阻滞作用 H H 嗜睡（还有嗜睡（还有HH 1 1 阻断阻断) ) H H 体位性低血压体位性低血压 H H 性功能障碍性功能障碍 56 TCAsTCAs：副作用副作用(2)(2) w w 心血管副作用心血管副作用 H H 心动过速心动过速 H H 低血压低血压 H H 心脏传导阻滞心脏传导阻滞 H H 心律失常心律失常 w w 其他其他 H H 癫痫发作癫痫发作 H H 过敏反应过敏反应 57 TCAsTCAs：急性中毒与急救急性中毒与急救 w w 临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还 可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制 和心脏骤停，死亡率高和心脏骤停，死亡率高 w w 处处 理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用, , 每每0.50.5 1 1 小时重复给药小时重复给药1 12 mg2 mg。及时洗胃、。及时洗胃、 输液，积极处理抗心律不齐、控制癫痫输液，积极处理抗心律不齐、控制癫痫 发作发作 58 TCAsTCAs：药物的相互作用药物的相互作用(1)(1) w w 药代动力学相互作用药代动力学相互作用 H H 卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因 、苯巴比妥、苯巴比妥, , 诱导代谢酶降低诱导代谢酶降低 TCAs TCAs 血浓度血浓度 H H 西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状 腺素、雌激素、奎宁、腺素、雌激素、奎宁、 受体阻滞剂受体阻滞剂, , 抑制抑制 TCAsTCAs代谢增加血浓度代谢增加血浓度 59 TCAsTCAs：药物的相互作用药物的相互作用(2)(2) w w 药效动力学相互作用药效动力学相互作用 H H 拮抗呱乙啶拮抗呱乙啶、可乐定抗高血压作用可乐定抗高血压作用 H H 加重酒精加重酒精、安眠药等的中枢神经抑制安眠药等的中枢神经抑制 H H 与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作 H H 增强抗胆碱能药增强抗胆碱能药、抗精神病药的抗胆碱副作用抗精神病药的抗胆碱副作用 H H 促进促进MAOIMAOI的中枢神经毒性作用的中枢神经毒性作用 60 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂 Monoamine Oxidase Inhibitors, MAOIsMonoamine Oxidase Inhibitors, MAOIs w w 不作首选，主要用于三环类及其他治疗无效者，不作首选，主要用于三环类及其他治疗无效者， 不宜睡前给药不宜睡前给药 w w 阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活，增加内源性单阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活，增加内源性单 胺，如胺，如5-HT5-HT、NENE w w 可逆性单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺，药物和食物可逆性单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺，药物和食物 禁忌少，用法禁忌少，用法300mg600mg/300mg600mg/日，分日，分3 3次服用次服用 61 抗抑郁药：药物选择抗抑郁药：药物选择 w w 副作用：主要考虑镇静和抗胆碱副作用副作用：主要考虑镇静和抗胆碱副作用 w w 毒性作用：怀疑有蓄意过量者毒性作用：怀疑有蓄意过量者 w w 药物相互作用：其他疾病药物治疗时药物相互作用：其他疾病药物治疗时 w w 费用：新药昂贵费用：新药昂贵 62 抗抑郁药：对病人的解释抗抑郁药：对病人的解释 w w 抗抑郁疗效抗抑郁疗效 2 4 2 4 周才出现；而副作用出现较早，周才出现；而副作用出现较早， 不过随治疗时间延长减轻消失不过随治疗时间延长减轻消失 w w 解释常见的副作用，如嗜睡或不安解释常见的副作用，如嗜睡或不安 w w 服药期间不要饮酒服药期间不要饮酒 w w 老年病人应注意体位性低血压老年病人应注意体位性低血压 w w 治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现、讨论讨论 副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药 63 抗抑郁药：用药方法抗抑郁药：用药方法 w w SSRIsSSRIs一般每日一般每日1 1片晨服，必要时加至每日片晨服，必要时加至每日2 2片。片。 TCAsTCAs应逐渐加量，一般应逐渐加量，一般25mg25mg每日每日3 3次开次开 始，始，3 73 7 天后增至每日天后增至每日150 300mg150 300mg，晚服为主；，晚服为主； w w 通常通常2 42 4周见效，此量继续巩固周见效，此量继续巩固6 6个月个月 w w 维持量通常低于有效剂量，一般维持维持量通常低于有效剂量，一般维持6 6个月或更长个月或更长 ；减停药应缓慢逐步进行；减停药应缓慢逐步进行 64 三三. .抗躁狂药抗躁狂药 Antimanic drugsAntimanic drugs Mood stabilizersMood stabilizers 65 抗躁狂药：定义抗躁狂药：定义 抗躁狂药是指对躁狂症有效并能预防复抗躁狂药是指对躁狂症有效并能预防复 发的药物。发的药物。 66 抗躁狂药：常用药物抗躁狂药：常用药物 w w 锂盐，如碳酸锂锂盐，如碳酸锂(lithium carbonate)(lithium carbonate) w w 抗癫痫药丙戊酸抗癫痫药丙戊酸、卡马西平、拉莫三嗪等卡马西平、拉莫三嗪等 w w 抗精神病药抗精神病药 w w 苯二氮类药物劳拉西泮、氯硝西泮苯二氮类药物劳拉西泮、氯硝西泮 67 锂盐：体内过程锂盐：体内过程 w w 易吸收，脑脊液达峰需易吸收，脑脊液达峰需2424小时，一周达稳态小时，一周达稳态 w w 不与血浆蛋白结合，可进入胎盘不与血浆蛋白结合，可进入胎盘 w w 95%95%经肾排泄，半衰期经肾排泄，半衰期24 24 小时左右小时左右 w w 在肾脏与钠竞争再吸收在肾脏与钠竞争再吸收 68 锂盐：作用机制锂盐：作用机制 w w 通过抑制肌醇单磷酸酶和糖原合成酶激酶，影响脑内主要通过抑制肌醇单磷酸酶和糖原合成酶激酶，影响脑内主要 神经递质系统，如谷氨酸全面减少、神经递质系统，如谷氨酸全面减少、-氨基丁酸水平恢复氨基丁酸水平恢复 正常、去甲肾上腺素和正常、去甲肾上腺素和5-5-羟色胺功能提高羟色胺功能提高 w w 锂还拮抗锂还拮抗5-HT5-HT1A 1A和 和5-HT5-HT1B 1B自身受体，增强 自身受体，增强5-5-羟色胺释放羟色胺释放 w w 锂可使控制昼夜节律的下丘脑振子再同步，从而改善睡眠锂可使控制昼夜节律的下丘脑振子再同步，从而改善睡眠 觉醒节律的紊乱觉醒节律的紊乱 69 锂盐：用法锂盐：用法 w w 制制 剂：碳酸锂每片剂：碳酸锂每片250 mg250 mg w w 用用 法：治疗量每日法：治疗量每日7507502000 mg 2000 mg 维持量每日维持量每日500500750 mg750 mg 分次饭后服，缓慢加量分次饭后服，缓慢加量 多饮淡盐水多饮淡盐水 70 锂盐：血锂浓度监测锂盐：血锂浓度监测 w w 早期每周早期每周 1 1 次，以后半月或次，以后半月或 1 1 月月 1 1 次次 w w 血锂浓度血锂浓度 H H 治疗浓度治疗浓度 0.60.61.2 mmol/L1.2 mmol/L H H 维持浓度维持浓度 0.40.40.8 mmol/L0.8 mmol/L H H 中毒浓度中毒浓度 1.4 mmol/L1.4 mmol/L 71 锂盐：不良反应锂盐：不良反应 w w 早早 期期 表表 现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、 腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、 手轻颤、手轻颤、 烦渴、烦渴、 多尿多尿 w w 锂中毒先兆：持续烦渴锂中毒先兆：持续烦渴, , 反复呕吐、腹泻，手粗反复呕吐、腹泻，手粗 动，轻度意识障动，轻度意识障 碍及其他严重副碍及其他严重副 反应反应 w w 其其 他他 表表 现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺 肿大、血压下降、心电图异常肿大、血压下降、心电图异常 72 锂盐：锂中毒锂盐：锂中毒 w w 轻度中毒表现：嗜睡、极度乏力、精神迟钝、粗大轻度中毒表现：嗜睡、极度乏力、精神迟钝、粗大 震颤、肌肉痉挛、共济失调、意识震颤、肌肉痉挛、共济失调、意识 模糊、严重恶心、呕吐及各种心律模糊、严重恶心、呕吐及各种心律 紊乱紊乱 w w 重度中毒表现：意识障碍加深出现昏迷，以及肌张重度中毒表现：意识障碍加深出现昏迷，以及肌张 力增高、腱反射亢进、阵发性痉挛力增高、腱反射亢进、阵发性痉挛 或持续癫痫发作，或持续癫痫发作， 危及生命危及生命 73 锂盐：锂中毒的处理锂盐：锂中毒的处理 w w 立即停药立即停药 w w 大量静点生理盐水，血液透析大量静点生理盐水，血液透析 w w 安定肌注控制癫痫，预防感染等安定肌注控制癫痫，预防感染等 w w 无特殊解毒药，关键在预防无特殊解毒药，关键在预防 74 锂盐：药物相互作用锂盐：药物相互作用 w w 加强酒精加强酒精、镇静安眠药镇静安眠药、抗精神病药等中枢抗精神病药等中枢 抑制剂的抑制作用抑制剂的抑制作用 w w 因细胞内失钾增强狄戈辛毒性因细胞内失钾增强狄戈辛毒性 w w 利尿剂增加排钠而诱发锂中毒利尿剂增加排钠而诱发锂中毒 w w 保泰松保泰松、消炎痛减少排尿而升高血锂消炎痛减少排尿而升高血锂 75 锂盐：禁忌证锂盐：禁忌证 w w 禁用禁用 H H 急慢性肾炎急慢性肾炎 H H 肾功能不全肾功能不全 H H 严重心血管疾病严重心血管疾病 H H 重症肌无力重症肌无力 H H 妊娠头三月妊娠头三月 H H 缺钠或低盐饮食缺钠或低盐饮食 w w 慎用慎用 H H 帕金森氏病帕金森氏病 H H 癫痫癫痫 H H 糖尿病糖尿病 H H 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 H H 牛皮癣牛皮癣 H H 老年性白内障老年性白内障 76 丙戊酸盐：丙戊酸盐：valproate valproate n n 对躁狂症疗效与锂盐相当，对混合型、快速循环对躁狂症疗效与锂盐相当，对混合型、快速循环 型以及锂盐治疗无效者可能疗效更好型以及锂盐治疗无效者可能疗效更好 n n 肝脏和胰腺疾病者慎用，孕妇禁用肝脏和胰腺疾病者慎用，孕妇禁用 n n 初始剂量初始剂量400600mg/400600mg/日，分日，分2323次服用，剂量范次服用，剂量范 围围8001800mg/8001800mg/日，治疗浓度应达日，治疗浓度应达50100mg/L50100mg/L n n 常见副作用为胃肠刺激症状以及镇静、共济失调常见副作用为胃肠刺激症状以及镇静、共济失调 、震颤等，转氨酶升高较多见、震颤等，转氨酶升高较多见 77 卡马西平：卡马西平：carbamazepine carbamazepine n n 对锂盐治疗无效或不能耐受锂盐副作用以及快速对锂盐治疗无效或不能耐受锂盐副作用以及快速 循环发作患者效果较好循环发作患者效果较好 n n 青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依赖者慎用，青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依赖者慎用， 白细胞或血小板减少、肝功能异常及孕妇禁用白细胞或血小板减少、肝功能异常及孕妇禁用 n n 初始剂量初始剂量400mg/400mg/日，分日，分2 2次口服，剂量范围次口服，剂量范围400 400 1600mg/1600mg/日，治疗浓度日，治疗浓度4 412mg/L12mg/L n n 副作用为视物模糊、口干、便秘，眩晕或共济失副作用为视物模糊、口干、便秘，眩晕或共济失 调，皮疹甚至剥脱性皮炎，偶见白细胞和血小板调，皮疹甚至剥脱性皮炎，偶见白细胞和血小板 减少及肝损害减少及肝损害 拉莫三嗪：拉莫三嗪：lamotrigine lamotrigine n n 对双相抑郁比对躁狂更有效，并能增强锂盐疗效对双相抑郁比对躁狂更有效，并能增强锂盐疗效 n n 对精神分裂症的难治性阳性症状亦有增效作用对精神分裂症的难治性阳性症状亦有增效作用 n n 缓慢加量，前缓慢加量，前2 2周周25 mg/25 mg/日，之后日，之后2 2周周50 mg/50 mg/日，日， 再增加到再增加到7575100 mg/100 mg/日，单药治疗的目标剂量为日，单药治疗的目标剂量为 200mg/200mg/日，与丙戊酸盐合用时的目标剂量为日，与丙戊酸盐合用时的目标剂量为 100mg/100mg/日，分日，分1 12 2次服用次服用 n n 副作用为眩晕、头痛、复视、恶心和共济失调副作用为眩晕、头痛、复视、恶心和共济失调 n n 药疹在药疹在5%5%10%10%的拉莫三嗪治疗患者中出现的拉莫三嗪治疗患者中出现 78 79 四四. .抗焦虑药抗焦虑药 AnxiolyticsAnxiolytics 80 抗焦虑药：定义抗焦虑药：定义 主要用于消除紧张、焦虑和恐惧不安的主要用于消除紧张、焦虑和恐惧不安的 药物，适用于治疗各种焦虑状态。药物，适用于治疗各种焦虑状态。 81 抗焦虑药：分类抗焦虑药：分类 w w 苯二氮卓类苯二氮卓类 benzodiazepines, BZbenzodiazepines, B