糖尿病合并脑血管病变的血糖管理ppt课件

糖尿病合并心脑血管病变的糖尿病合并心脑血管病变的 血糖管理血糖管理 中国糖尿病患病人数居 全球第二 中国 (1.4亿) 印度 （5000万） 美国（ 3000万） WHO, 2014 中国人年龄标化后的糖尿病患病率 Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101 全部男性女性 9.7% 10.6% 8.8% n=46,239 人 2014年中国的糖尿病患者已达到1亿4千万人，糖耐 量异常患者达到2.5亿人，均居全球第一位。 脑血管疾病是我国第二位死亡原因 2006年中国卫生事业发展情况统计公报 恶性肿瘤 脑血管疾病 心脏病 呼吸系统疾病 损伤及中毒 内分泌代谢疾病 消化疾病 泌尿生殖系统疾病 神经系统疾病 精神障碍 死亡率（1/10万） 糖尿病视网膜 病变 糖尿病肾病 脑卒中 心血管疾病 脑血管疾病和卒中 发生率增高2-4倍 美国成人中每年新发 24000盲人患者的 首位致盲原因 每年新发终末期肾病 的成人患者中44% 是由糖尿病引起 每年60%的新发 非创伤性截肢患者 的首位致残原因 每10个糖尿病患者中有 8个死于心血管疾病， 预期寿命减少510年 NIDDK, National Diabetes Statistics fact sheet. HHS, NIH, 2006. 糖尿病周围 神经病变 糖尿病：一种系统性疾病 强化(SU/Ins) vs. 常规治疗 15% P=0.014 心梗危险 (致命或非致命心肌梗死/猝死) 16% P=0.052 A1c尽早达标，10年后持续降低心梗危险 Rury R. Holman et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89. 事件数 中国2型糖尿病综合控制目标 9 注 *：毛细血管血糖 2型糖尿病的病理生理学特征 胰岛素分泌不足； 胰岛素抵抗； UKPDS16.Diabetes 1995;44:1249-1258 -12-10-8-6-4-20246 0 20 40 60 80 100 诊断 病程(年) B细胞功能 (%) UKPDS:细胞功能逐渐降低 12 2型糖尿病高血糖治疗路径 12 一线药物治疗 二甲双胍胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂 二线药物治疗 胰岛素促泌剂/ -糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂 三线药物治疗 基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素 胰岛素促泌剂/ -糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/ DPP-4抑制剂/GLP-1 受体激动剂 四线药物治疗 基础胰岛素+餐时胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素 生 活 方 式 干 预 生活方式干预 主要治疗路径 备选治疗路径 如血糖控制不达标HbA1C7.0%，则进入下一步治疗 以往认为胰岛素治疗是糖尿病治疗中最后的壁垒 近年来人们逐渐认识到 胰岛素治疗不是2型糖尿病最后别无选择的手段 早期胰岛素强化治疗可使部分新诊断2型糖尿病患者 细胞功能得到一定程度恢复 胰岛素治疗是2型糖尿病患者最有效的治疗方式，可以 保护肝肾功能，延缓慢性并发症的发生 糖尿病治疗观念：已从单纯降糖转变到注重胰岛 功能的保护、保护肝肾功能，延缓慢性并发症的 发生，胰岛素则扮演了极其重要的角色 胰岛素治疗观念的改变 Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988 800 6am 时 间 10am2pm6pm10pm2am6am 700 600 500 400 300 200 100 胰 岛 素 分 泌 速 率 pmol/min 生理性胰岛素分泌 基础部分 不进餐时有基础 的胰岛素分泌 进餐时胰岛素快速 分泌，达峰高且快 2型糖尿病人的胰岛素分泌 800 6am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am 700 600 500 400 300 200 100 健康对照者 2型糖尿病患者 胰 岛 素 分 泌 速 率 (pmol/ min) 短效人胰岛素（生物合成人胰岛素注射液瓶装/笔芯/特充） 中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴 起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:1-3小时 作用维持时间:8小时 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10101212141416161818202022222424 （小时） （小时） 诺和灵R 低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 起始作用时间：1.5小时 最大作用时间：4-12小时 作用维持时间：24小时 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10101212141416161818202022222424 （小时） （小时）诺和灵 N 中效人胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素注射液N 瓶装/笔芯/特充） 预混人胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素注射液预混30 瓶装/笔芯/特充） 双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10101212141416161818202022222424 （小时） （小时）诺和灵30R 30%70% 30R 预混人胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素注射液预混50笔芯） 双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10101212141416161818202022222424 （小时） （小时） 诺和灵50R 50%50% 50R 通过辩别颜色就可以选择诺和灵的种类 短效 诺和灵R 黄色 中效 诺和灵N 绿色 预混 诺和灵30R 红棕色 预混 诺和灵50R 灰色 胰岛素治疗的里程碑 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 为什么要研发胰岛素类似物？ 皮下注射人胰岛素的时间作用曲 线不能匹配生理需要 人胰岛素制剂不能理想地满足基础 和餐时胰岛素的需要 传统的强化胰岛素治疗采用短效人胰岛素， 不能模拟生理性胰岛素早相分泌 需要餐前30分钟注射 低血糖风险较高 不能更好控制餐后血糖 l起效时间延迟 (30-60min起效) l胰岛素峰值低 (2-4h达高峰) l作用持续时间长 (持续6-8h) Mudaliar SR, et al. Diabetes Care 1999;22:1501-1506 500 400 300 0 100 200 血浆胰岛素浓度（pmol/L） 10234时间（小时） 生理性餐时胰岛素分泌 皮下注射短效人胰岛素曲线 吸收缓慢不能模拟餐后高峰 回落慢增加低血糖风险 Pro Thr gly Tyr Phe Phe Gly Arg Glu Gly Val Leu Tyr Leu Ala Glu Val Leu His Ser Gly Cys Leu HisGlnAsnValPhe B1 A21 B28B30 A1 Asn Tyr Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Lie SerThr Cys Gln Glu Val Lie Cys Cys Cys Cys Thr Lys Pro-Asp 诺和锐这是诺和锐的分子结构图,它是由门冬氨酸 替代人胰岛素B28的脯氨酸而形成的生物合成的人胰 岛素类似物。 诺和锐 诺和锐含有门冬胰岛素，是一速效胰岛素类似物，也是 第一个在中国上市的胰岛素类似物。 与可溶性人胰岛素相比，具有注射后迅速解离为单体、 迅速发挥降糖作用的优点。它具有更快、更强、更方便 的特点： 更快：快速吸收，快速达峰，快速恢复基础状态 更强：更好地控制餐后血糖，并能长期控制糖化血红 蛋白水平 更方便：餐时或餐后立即注射，均可良好地控制血糖 诺和锐是FDA批准的第一个泵用胰岛素类似物 胰岛素作用时间 *Glucose-lowering action after sc injection. 诺和锐：更好模拟胰岛素早相分 泌 0 10 20 30 40 50 60 70 0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600 胰岛素 (mU/L) 正常人胰岛素 皮下注射门冬胰岛素 +NPH 进餐 晚餐NPH早餐午餐 时间 Polonsky, et al. J Clin Invest 1988;81(2):442-8 Lindholm A, et al. Clin Pharmacokinet 2001;49(9):641-649 28 诺和灵 50R 和诺和锐 50产品说明书. Yang WY. China Medical Tribune. 2012 Apr 19：C14. 人胰岛素50R 相比人胰岛素50R， 诺和锐 50起效更快、峰浓度回落更迅速 LVM-2014-2 诺和平 基础胰岛素的安心之选 1. King AB. Diabetes Obes Metab. 2009; 11(1):69-71 2. Philis-Tsimikas A, et al. Clin Ther. 2006; 28(10):1569-81 3. Papa G, et al. G it diabetol metab 2011;31:192-198 4. Adapted from Rosenstock, et al.2008 5. Heise T, et al. Diabetes. 2004; 53 (6):1614-1620 6. 诺和平 说明书 LVM-2014-1 Thr gly Tyr Phe Phe Gly Arg Glu Gly Val Leu Tyr Leu Ala Glu Val Leu His Ser Gly Cys Leu HisGlnAsnValPhe B1 A21 B29 A1 Asp Tyr Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Ile SerThr Cys Gln Glu Val Ile Cys Cys Cys Cys B28 Lys ProPro Lys B30 Thr 十四烷酸 诺和平 的分子结构 诺和平 去掉了 B30的苏氨酸，在 B29的赖氨酸上连 接了十四碳的脂 肪酸侧链. des-threonine B30 myristilated = detemir Karsholm 5:1-8. LVM-2014-1 稀释 毛细血管内 皮下组织 2聚体 10 5M 6聚体 10 3M 单体 10 8M 血浆白蛋白结合 毛细血管内膜 中性澄清液 PH=7.4 诺和平 在血液中 6聚体的稳定性 双6聚体的形成 白蛋白的结合 诺和平 的作用机制 诺和锐30的组成 30%30% NPH 预混人胰岛素30/70 30% 鱼精蛋白结合的 结晶门冬胰岛素 可溶性门冬胰岛素 预混混悬液: 30% 可溶性人胰岛素 诺和锐 30 双相胰岛素释放的概念 生理胰岛素模式: 基础胰岛素 餐时相关的胰岛素 生理胰岛素作用模式 精蛋白晶体化的门冬氨酸胰 岛素 快速胰岛素类似物和基础胰岛素一 起提供生理的胰岛素替代治疗 诺和锐（门冬氨酸胰岛素） 预混胰岛素类似物如 诺和锐 30 可以替代餐时相关胰岛素和基础胰 岛素 诺和锐 30 诺和锐30和人胰岛素30R 药代动力学比较 诺和锐 30： 改善早相，更好模拟生理性胰岛素分泌 峰值更高、起效更快，更 好控制餐后血糖 速效部分回落更快，同时与中效部 分叠加更少，低血糖发生率更低 全天时间(小时) 血浆胰岛素 (mU/l) 25 20 15 10 5 0 8:0011:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:005:008:00 诺和锐30 人胰岛素30R 诺和锐 30更好控制餐后血糖 Boehm BO, et al. Diabet Med. 2002;19:393-9. 02:00睡前前后 晚餐 前后 午餐 前后 早餐 * 血糖 (mmol/L) * 0 10 12 8 6 * * 诺和锐 30 预混人胰岛素 n = 294 *p 0.05 诺和锐30的药代学与药效学特点 吸收快-较人胰岛素30R起效快50% 峰值高-较人胰岛素30R高50% 具有更快更强的降糖作用，利于餐后血糖的控制 与人胰岛素30R相比基础胰岛素作用时间相似 Jacobsen L et al. Eur J Clin Pharm 2000;56:399403 Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:16121614 诺和锐 30降低低血糖发生率 重度低血糖 1夜间低血糖 2 0 2 4 6 8 10 12 第一年第二年 至少发生一次重度低血糖患 者的比例（%） NS p=0.04 人胰岛素30R诺和锐 30 诺和锐 30人胰岛素30R p=0.002 1. 5 0 1 2 3 4 5 夜间低血糖事件/患者/年* * 夜间：00:00-08:00 1.Boehm et al. European Journal of Internal Medicine 15 (2004) 496 502 2.McNally et al, Diabetes Care 2007, 30:10441048 诺和锐 30邻餐注射，灵活方便 诺和锐 30产品说明书 诺和锐 30可邻餐注射，无需等待， 方便患者使用，提高患者依从性和生活质量 聚焦胰岛素治疗： 指南对胰岛素治疗方案的推荐 口服药治疗的患者应何时开始胰岛素治疗 起始胰岛素治疗可选择何种治疗方案 适时起始胰岛素治疗 T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖 仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。 一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0% ，应考虑启动胰岛素治疗。 2007中国糖尿病防治指南： 基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药 患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗 预混胰岛素起始治疗方案被推荐 2013中国糖尿病防治指南 ： - 两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素 或每日1-2次预混胰岛素。 - 胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素 和餐时胰岛素两部分的补充。 胰岛素类似物被推荐 诺和锐 30起始治疗方案推荐 Unnikishnan AG et al. Int J Clin Pract. 2009;63(11):1571-1577 简单的胰岛素转换方案 适时开始胰岛素强化治疗 中国糖尿病防治指南 在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患 者的血糖水平仍