讲题二血压管理赢在清晨清晨血压是提高血压管理水平的杠杆点课件

血压管理 赢在清晨 清晨血压是提高血压管理的杠杆点 全球范围内，高血压可控的重要危险因素 世界卫生组织：全球高血压发病率 /mapLibrary/Files/Maps/Global_BloodPressurePrevalence_BothSexes_2008.png 有效管理高血压势在必行 中国高血压防控形势不容乐观 中国疾病预防控制中心慢病防控中心2013年 公布的一项横断面研究显示： 中国高血压人数已突破3.3亿 每3名成人中有1人患高血压 每死亡5人中至少有2个与高 血压相关 主要内容 清晨血压是提高整体血压管理水平的杠杆点1 管理清晨血压的有效手段2 血压管理核心目标平稳控制24H血压 时间 血压变化 610am48pm12pm12am 24am 血压在24小时内是不断变化的 最佳控制血压方案应该是保证 降压疗效覆盖整个24小时； 清晨血压是管理24H血压的有效切入点 对于血压的特殊组成在心血管疾病中的中心作用，我们才刚 刚开始认识。例如：SBP的预测价值大于DBP；中心动脉压 的临床相关性比外周或上臂血压更大；每天的血压改变对 终点有重要的临床价值，其中最有说服力的证据是清 晨血压升高或24小时血压变异性与卒中或心血管事件 的关系。 Am J Cardiol. 2007;100suppl:3J9J ESH/ESC高血压指南编委会主席Giuseppe Mancia教授在2007年美国心脏病学 杂志的一篇综述中对高血压的过去、现在和未来发表观点 血压变化 610am48pm12pm12am 24am 清晨血压是一天之中 血压水平最高的时段 清晨时段血压水平最高 未治疗高血压患者24小时动态血压变化 Br J Cardiol. 2008;15:31-34. 变化最大 血压水平最高 Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322; Marler et al. Stroke 1989;20:473476. 清晨时段 血压 6:000:0012:0018:00 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 卒中 (per 2 h) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 心肌梗死 (per h) 卒中 (n=1,167) 心肌梗死(n=2,999) 时间 一天中各时间段脑卒中与心肌梗死的发生率 清晨时段心脑血管事件风险最高 1, 清晨时段（6:00至 中午）心肌梗死的发 病率显著高于其他3个 时段平均值的1.28倍 (p0.01)。 2，卒中的发病率最高 时段与一天中血压最 高时段（清晨）不谋 而合。 但是，清晨时段血压最容易被忽视 1，Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16；2，Lee JH,et al. Korean Circ J. 2011 Dec;41(12):733-43 诊室血压已控制的患者中，超过60%清晨血压未控制（家庭清晨血压135/85mmHg ）1 诊室血压未控制的患者中94.9%清晨血压未控制（家庭清晨血压135/85mmHg ） 2 通常诊室血压衡量血 压水平是否控制达标 已经超过清晨时段 或已服降压药 管理清晨服药前血压势在必行 Time for Focus on Morning Hypertension Kazuomi Kario AJH 2005; 18:149-151 Kazuomi Kario 专家 尽管临床广泛使用一天一次的降压药物，但即便诊室血 压已经控制的接受治疗的高血压患者，其清晨服药前 血压水平还是高于正常水平的 Time for Focus on Morning Hypertension Kazuomi Kario AJH 2005; 18:149-151 清晨血压是临床血压管理的一 个盲点，对于高血压患者而言 ，有效管理好清晨血压是带来 更多心脑获益的有效方法 如何在临床实践中管理清晨血压？ 主要内容 清晨血压是提高整体血压管理水平的杠杆点1 管理清晨血压的有效手段2 一、要评估监测清晨服药前血压 测量要点： 清晨6:00-10:00，服药前、就诊前 其中家庭血压测量操作简单 易执行 Text in here 诊室血压测量（ OBPM） Text in here 24h动态血压监测 （ABPM） Text in here 家庭血压测量 （HBPM） 2013ESC/ESH高血压指南推出：家庭自测 血压与动态监测血压有更好地预测价值 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 与诊室血压相比，家庭测量血压可以更好地预测高血压诱导的靶器官损 害，特别是LVH，近期对几项前瞻性研究（研究人群包括一般人群、初 级保健人群和高血压患者）的荟萃分析显示家庭自测血压在预测心血管 发病率和死亡率方面明显好于诊室血压。针对动态血压监测和家庭血压 监测的研究显示，家庭自测血压在预测器官损害方面的价值与动态血压 相同，在校下年龄和性别因素后，家庭自测血压的预后价值与动态血压 相似。 动态血压监测方法的优缺点 使血压监测从“点”到“面” 定 义 动态血压测量（Ambulatory blood pressure measurement, ABPM）通过仪器自动间断性定 时测量日常生活状态下血压的一种检测技术。 优 势 无观察误差和读数选择偏差； 有较多血压读数，可获得24h、白昼、夜间和每小 时的血压均值，24h血压均值有较好重复性； 无白大衣效应；无安慰剂效应； 可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律； 可评估降压治疗后24h血压控制状况 缺 点 每次测得血压读数可能欠准确，尤其在活动时； 睡眠质量影响夜间血压读数； 每小时血压均值的重复性较差； 费用较高，很难长期频繁使用 时间段 (动态监测) 中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115 欧洲ABPM专家声明： 要监测清晨服药前血压 最新欧洲24小时动态 血压专家声明 强调24小时ABPM要 关注清晨血压监测 家庭测量血压方法的优缺点 定 义 家庭测量血压（Home blood pressure measurement, HBPM）由被测量者在家完成 ，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助 完成。 优 势 评估数日、数周甚至数月、数年血压的 长期变异或降压治疗效应; 避免白大衣效应; 了解患者生活常态下的血压水平; 改善治疗依从性; 缺 点 有严重焦虑症的患者，会自行改变治疗方案的 患者不建议使用家庭血压监测。 Hypertension. 2005;45:142-161， J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 家庭 AHA/ASH/PCNA专家共识 家庭测量血压（HBPM）与动态血压监测(ABPM)相比， 成本更低，监测更方便 HBPM应该成为大多数已确诊或者疑似高血压患者的血压 监测常规项目 HBPM在新诊断或疑似高血压患者中可用来鉴别“白大衣 高血压”和“隐匿性高血压” 推荐用于评估治疗反应 具有改善医疗质量的同时降低医疗费用的潜在作用应 该得到重视 HBPM Pickering TG, et al. Hypertension. 2008 ; 52: 1-9. Pickering TG, et al. Hypertension. 2008 ; 52: 1-9. 欧洲高血压学会(ESH) 家庭测量血压临床指南 HBPM临床指征 p如可能，家庭测量血压（HBPM)应该用于所有接受治 疗的高血压患者 pHBPM同样推荐于“白大衣高血压”和“隐匿性高血 压”患者的血压监测。 Parti G, Stergiou G, et al. J Hypertens. 2008 ; 26: 1505-26. 家庭血压测量：方法 l 血压未达标、血压不稳定的高血压患者： l 血压达标且稳定的高血压患者： 中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115 连续测7天，每日清晨（6:00-10:00） 和晚上（18:00-21:00）各1次 每周测量1-2天，早晚各一次 早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服药物前 家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项 王继光等. 家庭血压监测中国专家共识. 中华高血压杂志 2012. 第6期. 二、清晨血压管理的目标 Family Practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8. 140/90mmHg or 135/85mmHg 清晨家庭血压： 通常是清晨6:00到10:00 清晨诊室外血压： 清晨诊室外未服药前 三、 清晨血压的药物治疗 治疗清晨血压：药物治疗是根本 Yano Y, Kario K. Curr Hypertens Rep. 2012 Jun;14(3):219-27. 控制清晨血压升高的根本途径 是使用长效降压药物，如长效 钙通道阻滞剂或肾素 - 血管紧 张素 - 醛固酮系统抑制剂。 最新高血压指南推荐 最佳控制清晨高血压方案是优先应用长效制剂 2010中国高血压防治指南 1.中国高血压压指南防治修订订委员员会. 中华华心血管病杂杂志,2011;39(7):579-616. 2.Radauceanu A, et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91. 苯磺酸氨氯地平真正分子长效 平稳降压源于独特分子结构 应用最广泛的CCB 作用持久 Norvasc Prescription Insert; Nifedipine GR PI; Felodipine SR PI Mason RP et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321 血药浓度达峰时间(h)半衰期(h)生物利用度(%) 苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平6-1235-5035-5064-80 硝苯地平控释片62-334-43 非洛地平缓释片2.5-511-1620 Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67- 72. 与硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨血压与硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨血压 氨氯地平硝苯地平控释片 P0.0 2 P0.0 2 5681012141618202202 一天中的时间点 4 80 血压(mmHg) 140 130 120 110 90 70 65 SBP DBP 开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周 应用24h动态血压监测评估了两药降压效果 VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳 显著降低晨起血压及最后4小时血压 Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707712 1 6 11 1621 24 给药后时间(小时) 2 1 0 -1 -2 -3 -4 两组平均收缩压差值(mmHg) 缬沙坦更好 氨氯地平 更好 * P=0.039 2.72.7mmHgmmHg 最后4个小时 即清晨时段 收缩压差值达 nVALUE动态血压亚组研究：入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327) 和缬沙坦组(n=332)组治疗，清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年 来自真实世界的观察性研究同样显示： 含络活喜的治疗方案控制清晨血压达标率最高 络活喜 硝苯地平 国产氨氯地平 其他 清晨血压控制率 汪宇鹏. 中华心血管病杂志2013；7：587-589 氨氯地平为基础的治疗显著降低心梗风险 Korean J Intern Med 2014;29:315-324 研究亚组氨氯地平对照组权重 （%） 风险比 心梗事件总计心梗事件总计M.H,随机，95%CI 氨氯地平 vs 非CCB为基础的常规治疗方案 AASK_BB 20065217184410.70.55(0.20-1.51) ACCOMPLISH 20081255,7441595,7629.20.78(0.62-0.99) ALLHAT_D 20027989,0481,36215,25525.90.99(0.90-1.08) ASCOT 20054299,6394749,61819.10.90(0.79-1.03) 小计 (95% CI)24,64831,07654.90.91(0.82-1.02) 总事件1,3572,013 异质性检验：Tau2 = 0.00; chi2 = 4.82, df = 3 (p = 0.19); I2 = 38% 总效应检验：Z = 1.61 (p = 0.11) 氨氯地平 vs.RAS阻断药物治疗方案 AASK_ACEI 20065217194360.70.52(0.19-1.41) ALLHAT_ACEI 20027989,0487969,05423.91.00(0.91-1.11) CASE-J 2003182,348172,3541.51.06(0.55-2.06) IDNT 200327567445792.60.61(0.37-1.00) VALUE 20043137,5963697,64916.40.85(0.73-0.99) 小计 (95% CI)19,77720,07245.10.88(1.75-1.05) 总事件1,1611,245 异质性检验：Tau2 = 0.00; chi2 = 7.76, df = 4 (p = 0.10); I2 = 48% 总效应检验：Z = 1.41 (p = 0.16) 总计 (95% CI)44,42551,148100.00.91(0.84-0.99) 总事件 2,5183,258 异质性检验：Tau2 = 0.00; chi2 = 12.58, df = 8 (p = 0.13); I2 = 36% 总效应检验：Z = 2.20 (p = 0.03) 风险比 M.H,随机，95%CI OR，0.91 (0.840.99) P=0.03 9% 50.2 有利于氨氯地平 0.512 有利于对照 氨氯地平为基础的治疗显著降低卒中风险 Korean J Intern Med 2014;29:315-324 16% OR, 0.84 (0.790.90) P 0.00001 研究亚组氨氯地平对照组权重 （%） 风险比 卒中事件总计卒中事件总计M.H,随机，95%CI 氨氯地平 vs.非CCB为基础的常规治疗方案 AASK_BB 20069217234410.70.79(0.36-1.73) ACCOMPLISH 20081125,7441335,7626.90.84(0.65-1.09) ALLHAT_D 20023779,04867515,25527.00.94(0.83-1.07) ASCOT 20053279,6394229,61820.70.77(0.66-0.89) 小计 (95% CI)24,64831,07655.40.85(0.75-0.96) 总事件9251,253 异质性检验：Tau2 = 0.00; chi2 = 4.28, df = 3 (p = 0.23); I2 = 30% 总效应检验：Z = 2.65 (p = 0.008) 氨氯地平 vs.RAS阻断药物治疗方案 AASK_ACEI 20069217234360.70.78(0.35-1.71) ALLHAT_ACEI 20023779,0484579,05423.00.82(0.71-0.94) CASE-J 2003472,348302,3543.00.78(0.53-1.15) IDNT 200315567285791.10.53(0.28-1.01) VALUE 20042817,5963227,64916.80.87(0.74-1.03) 小计 (95% CI)19,77720,07244.60.83(0.75-0.91) 总事件729890 异质性检验：Tau2 = 0.00; chi2 = 2.37, df = 4 (p = 0.67); I2 = 0% 总效应检验：Z = 3.73 (p = 0.0002) 总计 (95% CI)44,42551,148100.00.84(0.79-0.90) 总事件 1,5542,143 异质性检验：Tau2 = 0.00; chi2 = 6.91, df = 8 (p = 0.55); I2 = 0% 总效应检验：Z = 5.01 (p = 0.00001) 风险比 M.H,随机，95%CI 有利于氨氯地平 0.20.5125 有利于对照 氨氯地平为基础的治疗显著降低 总体心血管事件风险 研究亚组氨氯地平对照组权重 （%） 风险比 事件总计事件总计M.H,随机，95%CI 氨氯地平 vs.非CCB为基础的常规治疗方案 AASK_BB 200628217854413.40.62(0.39-0.98) ACCOMPLISH 20085525,7446795,76213.80.80(0.71-0.90) ALLHAT_D 20022,4329,0483,94115,25516.51.06(0.99-1.12) ASCOT 20051,1939,6391,4389,61815.50.80(0.74-0.87) 小计 (95% CI)24,64831,07649.20.85(0.69-1.03) 总事件4,2056,143 异质性检验：Tau2 = 0.03; chi2 = 39.23, df = 3 (p 0.00001); I2 = 92% 总效应检验：Z = 1.68(p = 0.09) 氨氯地平 vs.RAS阻断药物治疗方案 AASK_ACEI 200628217894363.40.58(0.36-0.92) ALLHAT_ACEI 20022,4329,0482,5149,05416.30.96(0.90-1.02) CASE-J 20031342,3491342,3548.01.00(0.78-1.28) IDNT 20031615671725797.70.94(0.73-1.21) VALUE 20041,2987,5961,3497,64915.50.96(0.89-1.05) 小计 (95% CI)19,77720,07250.80.95(0.89-1.01) 总事件4,0534,258 异质性检验：Tau2 = 0.00; chi2 = 4.79, df = 4 (p = 0.31); I2 = 16% 总效应检验：Z = 1.57(p = 0.12) 总计 (95% CI)44,42551,148100.00.90(0.82-0.99) 总事件 8,25810,401 异质性检验：Tau2 = 0.00; chi2 = 44.43, df = 8 (p = 0.0001); I2 = 82% 总效应检验：Z = 2.27(p = 0.02) 风险比 M.H,随机，95%CI 0.2 有利于氨氯地平 0.5125 有利于对照 主要心血管事件 OR, 0.90; 95% CI, 0.82 0.99; P = 0.02 Korean J Intern Med 2014;29:315-324 国际著名高血压专家指出 CCB是单药和联合治疗的优先选择 Sverre E. Kjeldsen ESH主席 Luis M. Ruilope 西班牙Complutense 大学 在很多高血压患者，CCB都是 单药和联合治疗的优先选择， CCB可能在某些心血管转归方 面比其他类别降压药物带来更 多获益。 2013 ESH/ESC欧洲高血压指南点评 Drugs R D. 2014 May 20. 因此众指南推荐氨氯地平降压一线地位 优先应用长效制剂：尽可能使用 1次/d给药而有持续24h降压作用 的长效药物，以有效控制夜间血 压与清晨血压，更有效预防心脑 血管并发症1。 临床主要推荐以CCB为基础的优 化降压治疗方案1-3。 1,中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 2,.Journal of Hypertension 2009, 27:2121 2158, 3, 2.Hypertension Research (2009) 32, 610; 目前各大指南推荐