营养风险筛查课件

规范营养治疗规范营养治疗 改善临床结局改善临床结局 围手术期患者营养支持的循证应用围手术期患者营养支持的循证应用 韦军民韦军民 卫生部北京医院卫生部北京医院 内容内容 临床营养支持历程与发展临床营养支持历程与发展 营养风险与临床结局 围手术期营养支持的实施 19、20世纪外科的 重要成就 营养支持 抗生素的发展 麻醉技术的进步 重症监护 器官移植 DudrickDudrick, Wilmore, et al. , Wilmore, et al. SurgSurg Forum 1967 Forum 1967 Nicholas E, Justin A, Josef E. Chapter 7 Metabolism in Surgical Patients. Sabiston Textbook of Surgery. 17th., 2004 Elsevier 临床营养40 年-历程与变革 概念：营养补充、支持(代谢支持、代谢条例 ）营养治疗(谷氨酰胺、鱼油、精氨酸、核 苷酸等） 营养物质摄入量：静脉高营养低摄入（容许 性低氮低热卡） 不同疾病、阶段之合理摄 入 效果判定：实验室指标、氮平衡、痩肉体量 +临床结局 临床营养40 年-支持途径的变化 20世纪70年代，“当病人需要营养支持时 ，首选静脉营养”； 20世纪80年代，“当病人需要营养支持时 ，首选周围静脉营养”； 20世纪90年代，“当肠道有功能，且能安 全使用时，使用它”； 当今，“应用全营养支持，首选肠内营养 ，必要时肠内与肠外营养联合应用”。 临床营养40 年-支持途径的变化 我国EN/PN比例相当美国70、80年代情况， EN约占20%-30%。 Marketing Share for PN and EN Different City in Marketing Share 1990-61990-6外科学分会外科学分会成立成立营养支持学组营养支持学组 ( (部分组员照片 部分组员照片 ) ) 外科学分会主委外科学分会主委 朱预朱预 出席出席 南京军区总院 黎介寿 为组长 北京协和医院、上海中山医院 为副组长 20042004年年 肠外肠内营养学分会成立肠外肠内营养学分会成立 （已有（已有5 5个学组：护理、肿瘤、老年、儿科、神经）个学组：护理、肿瘤、老年、儿科、神经） 裘法祖、吴蔚然、王宝恩、盛志勇、方圻、黎介寿、吴肇光裘法祖、吴蔚然、王宝恩、盛志勇、方圻、黎介寿、吴肇光 等指导等指导 刘又宁、蔡威、陆召麟和部分前辈共同发起申请刘又宁、蔡威、陆召麟和部分前辈共同发起申请 并发症增加；住院（ICU)时间延长 医疗费用升高；死亡率增加等 SIRS-MOD-MOF h 感染, 脓毒血症 营养不良对临床结局的影响营养不良对临床结局的影响 抗感染能 力下降 通气功能 受损 器官功能 障碍 免疫功能下降 瘦体组织减少 蛋白质 2003, 22(3): 321336 营养风险分值与临床结局 （营养治疗后） Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O,et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr ,2003,22（3）:321-336 根据根据128128个个 RCT RCT 研究，研究， 3 3有营养风险、有营养风险、结合临床有结合临床有营养营养 支持支持适应证。不同疾病结局之改变。适应证。不同疾病结局之改变。 （Kondrup et al. Clinical Nutrition,2003Kondrup et al. Clinical Nutrition,2003 ） 灰色：灰色：结局结局有改善有改善 黑色：黑色：结局结局没没有改善有改善 23 围手术期营养的第二步之干预 -PN 那些外科患者需要术前PN？ 对象-严重营养不良不能经口或不足者-A级证据 满足以下条件： 严重营养不良 通过营养可能改善提 高的 手术的质量 术前710天营养不 致影响病情 有以下情况之一者提 示存在严重营养不良 : 6个月体重下降 大于 10%-15% BMI小于18kg/ 血清白蛋白小于30/L （ESPEN工作组意见） 那些外科患者需要术后PN？ EN不可行或不耐受的营养不良患者（A） 因并发症损害了消化道功能而不饿能经口 摄食后EN超过7天(A) EN或EN联合PN为首选途径(A) EN达不到目标量60%，应辅以PN 术前营养支持延续到术后。 van den van den BergheBerghe 报告：重症患者强化术后血糖控制报告：重症患者强化术后血糖控制 ( (在正常范围在正常范围), ),明显降低感染并发症的发生率明显降低感染并发症的发生率 血糖血糖 白细胞功能下降白细胞功能下降 感染感染 国内亦有研究同样结果报告国内亦有研究同样结果报告 van den van den BergheBerghe et al. New Eng J Med.2001 et al. New Eng J Med.2001 梁存河梁存河, , 蒋朱明蒋朱明 等等. . 中国临床营养杂志中国临床营养杂志 2001,92001,9：147-150147-150 文利平文利平. . 中国医学科学院学报中国医学科学院学报. 2000. 2000，22:6022:60 朱明炜朱明炜, , 韦军民韦军民 等等. .中华老年医学杂志，中华老年医学杂志，20052005 R.PhillipR.Phillip, et , et zalzal. . Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32(3 ) Dr. van den Dr. van den BergheBerghe 外科重症、大手术后的血糖控制外科重症、大手术后的血糖控制 大多数学者认为的血大多数学者认为的血糖控制目标糖控制目标 4周以上， 则需考虑手术或内镜辅助下经皮胃造瘘或空肠造瘘。 肠内营养-制剂的分类与选择 非要素（成分) 型(Non-elemental EN)【平衡型/疾病适用型】 匀浆肠内营养 ：天然食品、价格低廉、种/量可变、易污染、沉淀 整蛋白为氮源的肠内营养 ，酪蛋白为氮源基础，如安素、瑞素等 要素(成分）型 (Elemental EN) )【平衡型/疾病适用型】 水解蛋白为氮源的肠内营养 适用于胃肠消化功能不全者，如百普素 氨基酸为氮源基础的肠内营养适用于胃肠消化功能障碍者，如爱伦多、维 沃 切忌自始自终使用同一种营养制剂，应根据病情变化、患者适应情况及时调 整 CSPEN指南-对肿瘤手术患者可应用含有免疫调节成分(精氨酸、-3脂肪 酸和核苷酸)的肠内营养制剂。-如瑞能 常用肠内营养制剂 肠内营养-应用注意事项 胃肠道对肠内营养有一个逐步适用和耐受的过程。 一般 第1天可用生理盐水500 ml或1/4的营养总需要量，营养 液浓度可稀释1倍；第2天可增至1/2总需要量，第3天或 第4天加至全量。 开始输注速度宜慢，一般为20ml/h50ml/hr，以后每 12hr24hr增加20ml30ml， 最大速度为100ml/h 120ml/hr 营养液的温度应保持在37左右。 保持良好的喂养姿势和一定的活动量。 三要素：速度 浓度 温度 围手术期肠外肠内营养序贯疗法 PN PN + EN EN EN + 流食 半流食 普 食 氨基酸制剂(维沃1袋/80g+化水300ml/d 泵输注20-30ml/hr) 短肽制剂 (百普力500-1000 ml/d , 泵输注30-50ml/hr) 整蛋白制剂(能全力500-1500 ml/d , 泵输注50-80ml/hr) 1. 于健春. 序贯疗法优化术后早期肠内营养J.中华临床营养杂志，2011 2. 康维明，于健春，马志强等. 胃肠道手术后规范化序贯肠内肠外营养支持 疗法与肠外营养支持的临床对比研究J. 中华临床营养杂志，2011 EN和PN的合理结合 以Whipple术后为例 术前EN为主3-7天 术后第2448h开始,PN治疗5-7天 逐渐过渡到EN 非蛋白热卡 25Cal