过敏性休克及输液输血反应的急救精要课件

过敏性休克过敏性休克 -胡导 过敏性休克-定义 n过敏性休克（anaphylactic shock）是外 界某些抗原性物质进入已致敏的机体后 ，通过免疫机制在短时间内发生的一种 强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的 表现与程度，依机体反应性、抗原进入 量及途径等而有很大差别。通常都突然 发生且很剧烈，若不及时处理，常可危 及生命。 过敏性休克-过敏原 作为过敏原引起过敏性休克的抗原性物质有： 异种蛋白；内泌素（胰岛素、加压素），酶（糜蛋 白酶、青霉素酶），花粉浸液（猪草、树、草）， 食物（蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力），抗 血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白） ，职业性接触的蛋白质（橡胶产品），蜂类毒素。 多糖类：例如葡聚糖铁。许多常用药物：例如 抗生素（青霉素、头孢霉素、两性霉素B、硝基味喃 妥因），局部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因），维 生素（硫胺、叶酸），诊断性制剂（碘化X线造影剂 ，碘溴酞），职业性接触的化学制剂（乙烯氧化物 ）。 过敏性休克 绝大多数过敏性休克是典型的型变态反应在 全身多器官，尤其是循环系的表现。外界的抗原 物性物质（某些药物是不全抗原，但进入人体后 有与蛋白质结合成全抗原）进入体内能刺激免疫 系统产生相应的抗体，其中IgE的产量，因体质不 同而有较大差异。这些特异性IgE有较强的亲细胞 性质，能与皮肤、支气管、血管壁等的“靶细胞” 结合。以后当同一抗原再次与已致敏的个体接触 时，就能激发引起广泛的第型变态反应，其过 程中释放的各种组胺、血小板激活因子等是造成 多器官水肿、渗出等临床表现的直接原因。 过敏性休克 因本病而猝死的主要病理表现： 急性肺瘀血与过度充气、喉头水肿。 内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下可 见气道黏膜下极度水肿，小气道内分泌 物物增加，支气管及肺间质内血管充血 伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%死亡病例 并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与 肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸 润。少数病例还可有消化道出血等。 过敏性休克 过敏性休克的两大特点： 猝然发生：约半数患者在接受病因抗原 （例如青霉素注射）5分钟内发生症状， 仅10患者症状起于半小时以后，极少 数患者在连续用药的过程中出现本症。 有休克表现：血压急剧下降到 80/50mmHg以下，病人出现意识障碍， 轻则朦胧，重则昏迷。 过敏性休克 过敏相关的症状：在休克出现之前或同时出现。 1、皮肤粘膜表现：过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮 肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹或血管神经性水肿；还可出现 喷嚏、清涕、声哑、甚而影响呼吸。 2、呼吸道梗阻症状：是本症最多见的表现，也是最主要的死因 。患者出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、紫绀、以致因窒息 而死亡。 3、循环衰竭表现：病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱 ；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失，乃至测不 到血压，最终导致心跳停止。 4、意识方面的改变：先出现恐惧感、烦躁不安和头晕；随着脑 缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发生抽 搐、肢体强直。 5、其它症状：比较常见的有刺激性咳嗽、连续打喷嚏、恶心、 呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。 过敏性休克 n诊断依据： 1.血压急剧下降至休克水平，即10.7/6.7KPa(80/50mmHg)以下。如果原来患有高血压的患者，其收 缩压在原有的水平上猛降至10.7KPa (80mmHg)，亦可认为已进入休克状态。 2.恐惧感、心慌、烦躁不安、头晕或大声叫喊，并可出现弱视、黄视、幻视、复视等；继而意识朦 胧，乃至意识完全丧失，对光反射及其他反射减弱或丧失。 3.过敏的前驱症状：包括皮肤潮红或一过性皮肤苍白、畏寒等；周身皮肤发痒或手掌发痒，皮肤及 黏膜麻感，多数为口唇及四肢麻感。继之，出现各种皮疹，多数为大风团状，重者见有大片皮 下血管神经性水肿或全身皮肤均肿。此外，鼻腔、咽喉黏膜亦可发生水肿，而出现喷嚏、流清 水样鼻涕，呼吸困难、喉痉挛等。不少患者伴有食管发堵、腹部不适，以及恶心、呕吐等。 4.过敏原接触史：于休克出现前用药，尤其是药物注射史，以及其他特异性过敏原接触史，包括食 物、吸入物、接触物、昆虫蜇刺等。 n 本病发生很快，因此必须及时做出诊断。凡在接受（尤其是注射后）抗原性物质或某种药物 ，或蜂类叮咬后立即发生全身反应，而又难以药品本身的药理作用解释时，应马上考虑到本病 的可能，故在诊断上一般困难不大。 过敏性休克 急救措施： （一）立即去除病因：停止进入可疑的过敏原或致敏药物，使患者平卧。 （二）立即给予救命针- 肾上腺素 ：立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。如症状不 缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险期。（肾上腺素是抢救过敏性 休克的首选药物，具有收缩血管、增加外周阻力、提升血压；兴奋心肌、增加新输出量以及 松弛支气管平滑肌的作用） （三）给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌肉注射 尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件行气管插管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉 头水肿致窒息时，应尽快行气管切开。 （四）根据医嘱给药：地塞米松5-10mg或琥珀酸钠氢化可的松200-400mg加入5%10%葡萄糖 溶液500ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌肉注射盐酸异丙嗪2050mg或苯海拉明 40mg。 （五）静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡液扩充血容量。如血压不回升，可按医嘱加入多巴胺或去 甲肾上腺素静脉滴注。 （六）若心脏骤停，则立即进行复苏抢救。如施行体外胸外按压，气管内插管人工呼吸等。 （七）密切观察病情变化，记录生命体征、神志和尿量等变化：不断评价治疗护理效果，为进一 步处置提供依据。 n 当患者处于过敏休克时，病人的过敏阈值甚低，可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原。 故治疗本症用药切忌过多过滥。 输液反应 -胡导 输液反应 （一）反热反应，症状：发冷、寒战和发热，严重者初起即寒战、继之高热达40-410C并有恶 心、 呕吐、头痛、脉速等症状； 防治：减慢滴注速度或停止输液，并通知医生； （二）（肺水肿）循环负荷过量：症状：突然出现呼吸困难气促、咳嗽、泡沫痰或泡沫血性痰 、肺部出现湿罗音。 防治：（1）输液过程中注意滴注速度不宜过快，液量不可过多； （2）如发现症状须立即使病员端坐，两腿下垂，减少静脉回流； （3）加压给氧，使氧气经2030%酒精湿化后吸入； （4）按医嘱给镇静剂和扩血管药物及毛地黄等强心剂； （5）必要时四肢轮流结扎； （三）静脉炎症状：出现条索状红线、局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。 防治：（1）严格执行无菌技术操作，对血管刺激的药物，要有计划更换注射部位。 （2）患肢抬高并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁行热湿敷； （四）空气栓塞症状：病员胸部感到异常不适，发生呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区可闻及 响亮的，持续的“水泡声” 防治：（1）置病有左侧卧位和头低足高位； （2）氧气吸入； （3）加压输液时严密观察；护士不得离开病员 输液反应 n输液反应发生的原因 液体与药品质量不过关：液体或药品在生产过程中把关不严，混入了致热源。 致热源进入人体导致寒战发热反应； 液体配制程序不过关：护士在液体配制过程中麻痹大意，未能履行“三查七对” ，对液体外观未予仔细查验；或来作到“一人一管”、“一液一管”，用同一支 注射器给多人或多组液体配制药液，致医源性致热源输入人体； 液体与体温温差过大：临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液 体的房间，冬天供暖不足，夏天制冷过度，都会使液体温度过凉，使液体与 人体温差加大，过凉的液体输入人体而导致输液反应； 输液速度过快：凉的液体快速进入人体而致输液反应； 液体论配伍过杂：如果一组液体中加入药物品种过多，药品之间产生肉眼不可 见的化学反应，生成致热原而致输液反应。如有的一组液体中加入青霉素、 病毒唑、双黄连或穿琥宁、地塞米松等，加上液体本身的药物成分共5-6种 之多，实属不当，这都有利于输液反应的。 输液反应输液反应 uu防范防范 uu1.1.把好药品质量关：选购质量保障体系完好的厂家产品，选购不易发生输液反应把好药品质量关：选购质量保障体系完好的厂家产品，选购不易发生输液反应 的液体；的液体； uu2.2.把好液体配制关：每一位护士严格执行把好液体配制关：每一位护士严格执行“ “三查七对三查七对” ”，在操作前都养成先把液体，在操作前都养成先把液体 瓶倒过来晃一晃、对着窗口看一看瓶倒过来晃一晃、对着窗口看一看( (看有无杂质及混浊看有无杂质及混浊) )、把住瓶盖转一转、把住瓶盖转一转( (看瓶看瓶 盖是否松动盖是否松动) )、配好液体再晃一晃看一看的好习惯；、配好液体再晃一晃看一看的好习惯； uu3.3.坚持坚持“ “一人一管一人一管” ”、“ “一液一管一液一管” ”； uu4.4.缩小液体与体温的温差：若液体瓶子太凉则不宜急用，适当升温最好；缩小液体与体温的温差：若液体瓶子太凉则不宜急用，适当升温最好； uu5.5.输液速度要慢；输液速度要慢； uu6.6.液体配伍应避繁就简，尤其中药针剂最好不与西药液体配伍应避繁就简，尤其中药针剂最好不与西药 配伍混合，如要用配伍混合，如要用, ,必须有文献资料支持作依据，不必须有文献资料支持作依据，不 可凭经验或想当然。可凭经验或想当然。 输液反应输液反应 处理：处理： 1.1.不要拨掉静脉针头不要拨掉静脉针头, ,一定保留好静脉通道，以备抢救用药。一旦拨掉一定保留好静脉通道，以备抢救用药。一旦拨掉 静脉通道，当病人需抢救时再建静脉通道，会错过抢救时机；静脉通道，当病人需抢救时再建静脉通道，会错过抢救时机； 2.2.换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体( (如原来是糖水如原来是糖水 则换成生理盐水则换成生理盐水) )，可暂不加药，待病情稳定后再议加药；，可暂不加药，待病情稳定后再议加药； 3.3.五联用药：五联用药：吸氧；吸氧；静注地塞米松静注地塞米松10-15mg(10-15mg(小儿小儿0.5-1mg/kg.0.5-1mg/kg.次次) ) 或氢化可的松或氢化可的松100mg(100mg(小儿小儿5-10mg/kg.5-10mg/kg.次次) )；肌注或静注苯海拉明肌注或静注苯海拉明2020 -40mg(-40mg(小儿小儿0.5-1mg/kg.0.5-1mg/kg.次次) )；肌注复方氨基比林肌注复方氨基比林2ml(2ml(小儿小儿 0.1ml/kg.0.1ml/kg.次次) )或口服布洛芬悬液；或口服布洛芬悬液；如未梢发凉或皮色苍白可肌注或如未梢发凉或皮色苍白可肌注或 静注静注654-2 5mg(654-2 5mg(小儿小儿0.1-0.5mg/kg.0.1-0.5mg/kg.次次) )。一般在用药。一般在用药3030分钟后汗出热分钟后汗出热 退而平稳下来。退而平稳下来。 输液反应 n准确判断： 输液反应就是热源反应所致的寒战高热，与“速 发型过敏反应”不同。虽然二者在刚发生时都有面色 苍白、胸闷、恶心等前驱表现，但前者发冷寒战更 突出，约10-15分钟后面色潮红，寒战过后或同时出 现高热、超高热，临床发展以分钟计，与后者相比 相对较平稳；而后者的本质是速发型过敏性休克， 其前驱症状发生数秒、数十秒后即出现面色苍灰、 恶心呕吐、冷汗淋漓、瘫倒下去、呼吸浅促、脉博 细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停，是一种骤然 哀竭，其临床过程以秒计，与前者相比要急骤得多 ，无寒战高热过程。 输血反应 -胡导 输血反应 常见的输血反应： n发热反应 n过敏反应 n溶血反应 n与大量输血有关的反应 n其他 输血反应-发热反应 一、原因 致热原（泛指能够引起发热的蛋白质、死菌和细菌 产物等，细菌毒素是一种可溶性多糖类）随输血进 入人体可引起发热； 由于多次输血而产生抗白细胞或抗血小板抗体，与 受血者相应细胞抗原相结合被单核巨噬细胞吞噬 ，进行处理后再释放至外周血成为致热原； 配制血液保养液的化学品不纯，其杂质随输血进入 体内； 还在继续使用老式输血用具者，应注意清洗粘着在 输血管或采血器管壁上的血凝块等，避免成为致热 原。 输血反应-发热反应 二、临床表现 n发热反应常发生在输血后1520min，或发 生在输血后数小时呈现为迟发反应。 n起始寒战，其后发热，体温可高达38 41之间。 n伴随头痛、出汗、恶心、呕吐。皮肤发红， 心跳、呼吸加快，约持续12h体温开始下 降，数小时后恢复正常。 n全身麻醉状态下，较少出现发热反应。 输血反应-发热反应 （三）处理 n停止输血，密切观察，发热如与输血 无关者方可继续输血。 n寒战期给予保暖，口服阿司匹林或给 予抗组胺药物，必要时给异丙嗪或度 冷丁25mg肌肉注射。 n并对输血用盐水、输血器具进行热源 检查。 输血反应-过敏反应 一、原因 n 受血者为过敏性体质，平数对多种物质如花粉、尘 埃、海产品、蛋类、药物等过敏。当供血者体内有 某种抗原，而受血者体内有IgE时即可与致敏的肥大 细胞和嗜碱粒细胞紧密结合，并促其释放组胺、慢 反应物质及嗜酸细胞趋化因子而出现过敏反应； n 由于多次输血使受血者产生抗IgA抗体，主要是IgA 缺陷患者； n 多次输血可产生免疫球蛋白抗体，常见者为针对 IgGFC段的GM抗体和针对免疫球蛋白轻链的InV抗体 。 输血反应-过敏反应 二、临床表现 n 荨麻疹-常见表现 n颜面部、血管神经性水肿；喉头痉挛 ；支气管哮喘可见。 n过敏性休克罕见。 输血反应-过敏反应 三、处理 n依据临床表现严重程度选择处理。 n可给抗组胺药，或肾上腺素1000)05 1mL皮下注射，严重者给肾上腺皮 质激素。 n对喉头水肿和过敏性休克应早期积极 处理。 输血反应-溶血反应 n溶血反应是指输入的红细胞或受血者的红细胞发生异常破 坏，而引起的一系列临床症状。是输血中最严重的并发症 。可分为血管内溶血和血管外溶血。 n一、病因 n输入异型血：多由于ABO血型不相容引起。 n输入变质血：如血液储存过久、血温过高、输血前血液 剧烈震荡等。 n血液中混入高渗/低渗液体、或