全肺切除术护理查房课件

2012年11月护理查房 葛洲坝中心医院普外付晓丽 主要内容 肺解剖生理概要 概述 病因与发病机制 临床表现 病例分析 护理要点 小结 肺解剖生理概要 左肺 上叶 下叶 右肺 上叶 中叶 下叶 概 述 肺癌(lung cancer)起源于支气管黏膜上皮细胞，是 临床常见的恶性肿瘤。发病年龄大多在40岁以上， 男性多见，男女比例为(4-8)：1，80的男性患者 肺癌发病与吸烟有关。我国肺癌的发病率占全身恶 性肿瘤总数的15，近50年来，肺癌的发病率明显 增高。在工业发达国家，肺癌死亡率在男性中占全 部恶性肿瘤的13，在女性中占15。手术切除是 肺癌的重要治疗手段，术后1年、3年、5年生存率分 别为83.1、58.3、34.0。本次护理查房结合 病人讨论肺癌护理诊断及要点 病因与发病机制 肺癌的病因及发病机制尚未明确。一般认为与下列 因素有关 （1）吸烟 公认吸烟是肺癌的重要危险因素 （2）职业致癌因子 人类肺癌的职业因素包括石棉 、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物等 （3）空气污染 （4）电离辐射 （5）饮食与营养 维生素A及其衍生物胡萝卜素 能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤 （6）其他 肺结核 、病毒感染、机体免疫功能低 下、内分泌失调以及家族遗传等因素 临床表现 (一)由原发肿瘤引起的症状 1.咳嗽 早期：刺激性干咳 晚期：支气管狭窄，咳嗽加重，带有金属音 2.咯血 持续性，不易控制 3.喘鸣 4.胸闷、气短 气管受压，胸腔积液，心包积液 5.体重减轻 晚期恶病质 6.发热 （二）肿瘤局部扩展引起的症状 胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑 、压迫喉返神 经、上腔静脉阻综 合征 、Horner综合征 （三）由癌肿远处转移引起的症状 中枢神经系统、 骨、淋巴结转移 （四）肺外表现 包括内分泌、神经肌肉、结缔组 织、血液系统和血管的异常改变，又称伴癌综合征 。 病例分析 病史：4床张先杨，患者，男，67岁，于2012-10-20因“活动后气促、 呼吸困难2天而”入院。当时无明显胸痛，无明显咳嗽咳痰等症状，休 息后可自行缓解，未行特殊处理，症状无明显改善，来我院门诊行胸 部CT后考虑“右肺上叶占位”遂以“右肺上叶占位”收入我科。 患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体力体重无明显变化 。 既往史：无高血压、糖尿病、心脏病。 查体：T 36 P 71次分 R 20次分 BP 12575mmHg SPO2 97 辅助检查：CT示：右肺上叶占位，考虑中央型肺癌并肺不张。 纤支镜示：右上肺各亚段开口水平肿物生长，管腔几乎完全堵塞 。 心电图示：完全性左束传导阻滞。 乙肝表面抗原阳性。 初步诊断：右肺上叶占位：中央型肺癌？ 根据以上内容提出的术前护理诊断： 1.预感性悲哀 相关因素：与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能 的影响有关。 主要表现：沮丧、伤感、焦虑、恐惧。 护理目标 ：正确面对疾病，主诉恐惧感减轻。 护理措施： 1.耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其焦虑产生的 原因。 2.提供安静、舒适、整洁、无不良刺激的环境。 3.鼓励病人家属关心，参于病人护理，并避免在病人面前表露出烦躁 情绪。 4.对病人提出的问题给予明确、有效、积极的解释，建立良好的治疗 性关系。 5.引导病人将注意力集中到好转较明显的某一方面，适时给予鼓励。 6.介绍手术医生及护理的技术力量，介绍手术的相关知识。 7.与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心 。 8.动员家属给予病人心理和经济上的支持。 护理评价：情绪得到改善，积极面对疾病。 2.知识缺乏 相关因素：与缺乏疾病、手术相关知识有关。 主要表现：病人对疾病、治疗、护理猜疑、多问，并寻找有关 资料。 护理目标：病人能描述疾病的原因与症状；能描述治疗与护理 计划的内容。 护理措施： 1.根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的 目的、意义重要性. 2.讲解术前准备及术后注意事项。 3.向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。 4.嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。 护理评价：患者对疾病、手术有所了解。 - 3.气体交换受损 相关因素：与胸腔肿瘤压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积 有关。 主要表现：活动后气促、呼吸困难。 护理目标：气促、呼吸困难症状得到改善。 护理措施： 1.给氧：缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧 2.减少氧耗：注意休息，避免疲劳 3.促进呼吸功能 体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫 呼吸锻炼：指导腹式呼吸 病情观察:注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度。监测血氧饱 和度或动脉血气分析。 患者于2012-10-27日在局麻下行右腹股沟临时起搏器植入术， 术毕送入手术室，在全麻下行全肺切除术，术毕转ICU继续治 疗。术后T35.5 P80次分 BP11974mmHg SPO2 100 ，给予心电监护及氧气，中心静脉置管通畅，CVP为2cmH2O, 右胸管引流通畅，胸管夹毕，每一小时开放5分钟，尿管通畅 ，尿色清凉黄，次日拔除尿管，临时起搏器处有少许渗血，于 次日拔除。术后给予抗感染（头孢呋辛）、强心（西地兰）、 制酸（泮托拉唑）、止血（氨甲环酸）、祛痰（雾化、吸痰） 、输注血制品（悬红2.5u、血浆600ml）对症治疗。于29日转 入我科继续治疗，意识清楚，持续监测生命体征，胸管夹毕， 每一小时开放5分钟，中心静脉置管通畅，输液泵控制滴数， 100ml小时，转入后心率最高达到126次分，给予西地兰 静推。给予抗感染、制酸、护肝、强心、祛痰对症处理。11-2 拔除胸管。于11-8诉声嘶，五官科会诊指右侧声带麻痹，给予 V-B1100mg+V-B12250ug肌注Qd。于11-16胸片示右侧胸腔积水， 行胸穿，抽出胸水40ml。 术后诊断：1.右上肺中央型肺癌 2.右上肺阻塞性肺炎 3.完全 性左束传导阻滞 4.乙肝 根据以上内容提出的术后护理诊断： 1.焦虑、恐惧： 相关因素：与不了解术后恢复与预后有关。 主要表现：忧郁、紧张，对治愈疾病缺乏信心。自诉有恐惧，惊恐、 害怕死亡。 护理目标： 病人能说出焦虑、恐惧的原因。 2病人能运用应对焦虑的有效方法。 3病人主诉焦虑感和恐惧减轻或消失 护理措施： 建立良好的护患关系 鼓励病人以积极的心态面对疾病 介绍成功病例，增强病人信心 帮助患者建立良好的社会支持系统 安排家庭成员和朋友看望病人 护理评价：焦虑、恐惧得到改善。 2.疼痛 相关因素：与手术创伤、管道的牵拉有关。 主要表现：伤口及管道处的疼痛 护理目标：自诉疼痛减轻。 护理措施： 1.观察疼痛的部位、性质、时间，了解疼痛的原因。 2.术后6小时去枕平卧，生命体征平稳予半卧位。之后可取1/4术侧 卧位，避免健侧卧位 3.遵医嘱使用镇痛剂，观察用药效果。 4.向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时 间，指导放松疗法，分散注意力。 5.告知病人改变体位时动作宜慢。 6.病人诉说有疼痛时，应表示相信与同情。 7. 妥善固定引流管，避免由于引流管来回移动所引起的疼痛。 护理评价：自诉疼痛减轻。 3.术后康复知识缺乏 相关因素：与疾病术后康复等健康知识缺乏。 护理目标：患者对疾病有所了解，知道如何护理 。 护理措施： 1.根据病情向患者及家属适当简明讲解肺癌的相 关病因，手术的目的和重要性。 2.讲解术后的注意事项，取得患者配合 护理评价：患者对疾病、治疗有所了解，愿意配 合治疗。 4.自理缺陷 相关因素：与全肺切除术后活动要求有关。 主要表现：不能独立洗漱/沐浴和入厕。 护理目标：病人卧床期间生活需要能得到满足，病人能达 到病情允许下的最佳自理水平。 护理措施： 1.备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。 2.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。 3.协助洗漱，更衣，床上擦浴。 4.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。 护理评价：病人的生活需要得以满足。 5.清理呼吸道低效 相关因素：呼吸道分泌物增加；刀口疼痛，惧怕咳嗽或无力咳嗽 。 主要表现；有痰液无法咳出。 护理目标：病人能叙述有效咳嗽、咳痰的意义;病人12小时内能进 行有效的咳嗽、咳痰;病人23天内能保持呼吸道通畅。 护理措施： (1)评估病人清理呼吸道的能力，病人惧怕疼痛，不敢用力咳嗽， 痰液黏稠不易咳出 (2)向病人及家属说明咳嗽、咯痰的意义，鼓励病人主动咳嗽、咳 痰，防止坠积性肺炎发生 (3)指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰 (4)雾化吸入，每天3次，每次15分钟，以稀释痰液，促进痰液排出 (5)每2小时协助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要时行吸痰 (6)给予有效的胸带外固定，以减轻刀口疼痛，必要时应用止痛剂 (7)严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难、紫绀等表 现 - 护理评价：病人能将痰液咳出。 6.低效性呼吸型态 相关因素：肺切除后，有效肺组织减少手术创伤呼 吸道分泌物增加 主要表现：左肺呼吸音粗 护理目标： 病人1224小时内能进行有效的呼吸 病人2448小时内不出现缺氧症状 护理措施： (1)评估病人的呼吸型态及呼吸音情况。 (2)向病人解释低效性呼吸型态的原因，指导并鼓励病人进 行有效的呼吸、深呼吸及腹式呼吸。 (3)持续中流量吸氧。 护理评价：能掌握有效呼吸的方法，没有出现缺氧的状态 。 7.睡眠形态紊乱 相关因素：术后伤口疼痛 主要表现：难以入睡，间断睡眠，有疲乏感。 护理目标：病人能讲述有利于促进睡眠的方法；得到充足 的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。 护理措施： 1.积极配合医师处理引起睡眠紊乱的因素，如疼痛。 2.创造有利于睡眠和休息的环境。 3.有计划的安排好护理活动。 4.必要时遵医嘱给予药物，并观察疗效。 护理评价：病人睡眠紊乱得到改善。 8.并发症：心律失常 相关因素：心率最高达到126次分，与全肺切除术后并发症有 关。 主要表现：心慌，心率变快。 护理目标：心率在正常范围内。 护理措施： 严密观察患者的病情变化 (2)指导患者保持情绪稳定，避免激动 (3)注意卧床休息，以减少心肌耗氧量，改善心肌功能。 (4)遵医嘱给予药物治疗，如西地兰静推。 (5)记录24h出入水量，防止血容量过多诱发心衰或过少发生脱 水或使血液黏度增高，造成冠脉堵塞。 如若出现心悸、心前区不适、头晕、乏力、晕厥等不适， 立即卧床休息同时立即通知医务人员 护理评价：心律恢复正常。 9.潜在并发症：肺水肿 相关因素： 一侧全肺切除术后，健肺内动脉压力升高，液 体易渗到肺泡内而形成肺水肿。 主要表现：频繁而剧烈的咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰， 呼吸困难，大汗淋漓，躁动不安，心动过速，紫绀等。胸 部听诊有广泛湿哕音。 护理目标：病人未出现肺水肿 护理措施：减慢输液速度；一般24h输液量1500，左全 肺术后输液速度30滴min，右全肺切除术后血管床减少 数量相对较多，肺功能损失约55，故右全肺切除术后输 液速度应20滴min给氧气湿化瓶内加入30酒精湿化 吸入，氧流量4-6L，以增加肺泡表面张力；超声雾化吸 入，根据超声雾化的细微颗粒可达细支气管及肺泡内，有 稀释痰液、活跃纤毛运动、消炎解痉的作用，使痰易于咳 出；慢性肺水肿发生之前常有气管痉挛。因此，发现有 气管痉挛时，给予地塞米松10mg静脉注射；如症状进一 步加重，可根据病情给予度冷丁100mg肌注 护理评价：病人未出现肺水肿 10.潜在并发症：呼吸衰竭 相关因素：肺组织减少，呼吸道感染、创伤疼痛、咳嗽无力等因素有关 主要表现：呼吸困难，频率变快。 护理目标：病人未出现呼吸衰竭。 护理措施： 全肺切除术后鼓励患者早期床上活动，麻醉清醒即采用14侧卧 位，鼓励患者拔除引流管后24离床活动。同时注意引流管的护 理，防止逆行感染。 术后注意监测生命体征变化。对于术后呼吸道分泌物多，咳痰无力 ，有呼吸负担，呼吸次数30次min的患者及时报告医生。 术后持续吸氧24以上，维持氧饱和度95%以上，低于90%应采用 呼吸机辅助呼吸。因为早期合理运用氧气疗法及选择性应用机械 通气是预防呼吸衰竭、降低病死率的有效措施。 鼓励患者尤其是肥胖患者多做深呼吸运动和吹气球，以使膈肌力量 逐渐加强，防止肺泡萎陷，有效清除气道分泌物，保障有效通气 及预防肺部感染。 对发生呼吸衰竭者立即吸氧，急性呼吸衰竭给予纯氧，但时间不宜 过长；同时行机械通气，防止和控制感染，维持水、电解质平衡 。 护理评价：病人未出现呼吸衰竭。 11潜在并发症：支气管胸膜瘘 相关因素：于手术有关。 主要表现：胸膜腔脓液经支气管瘘口进入呼吸道，引起频发性咳 嗽 、咳脓性痰。 护理目标：病人未出现支气管胸膜瘘 护理措施： (1)向病人解释发生支气管胸膜瘘的原因、临床表现及预防措施。 (2)指导病人进行有效的咳嗽、咯痰，排出呼吸道分泌物，5天内避免 剧烈咳嗽，防止发生支气管残端瘘。 (3)给予雾化吸人，稀释痰液，促进痰液排出。 (4)保持有效的胸腔闭式引流，预防胸腔积液。 (5)严格无菌操作，预防胸腔感染。 (6)遵医嘱应用抗生素，预防感染。 (7)指导病人进高蛋白饮食，必要时遵医嘱静脉高营养，提高机体修 复能力及抵抗力。 (8)严密观察病人呼吸、咳嗽、咯痰、体温、胸痛的变化，如突然出 现胸痛、呼吸急促、剧烈咳嗽、吐脓血痰、发热等症状及时通知 医师，协助处理。 护理评价：病人未出现支气管胸膜瘘 12.潜在并发症：血胸 相关因素：去手术有关。 主要表现：如发现胸腔闭式引流液鲜红，引流量200ml h，且持续3h，应考虑活动性出血。 护理目标：病人未出现血胸。 护理措施：密切观察并准确记录单位时间内引流液量、引 流液颜色、性质、引流速度、有无血块。引流量多时应每 15分钟或30分钟记录一次。术后第一个6 小时内，每小时 不应超过100 ml，第一个24 小时内不应超过500 ml，如果 术后每小时引流量持续在200 ml以上，连续3次，且颜色鲜 红，性质较黏稠，并出现血压下降、心率增快、呼吸急促 等症状，疑为胸腔内有活动性出血，应做好标记，在瓶上 贴上胶布条，标上时间，除采取输血、应用止血药物外且 需保持引流管通畅，以防血块堵塞引流。 护理评价：病人未出现血胸。 出院指导 康复阶段，帮助患者树立信心，面对现实，消除一 切不良习惯，保持愉快的心情，劳逸结合，提高自 身免疫力，巩固治疗效果，定期行化疗、放疗以提 高疗效。患者在出院时为其进行出院后有关休息、 饮食、随诊等方面的讲解。 体位的护理 所有病人术后回病房时均取水平仰卧位，全身麻醉完全清 醒、生命体征稳定后观察30 min，帮助病人取斜坡卧位(抬 高病人上半身1530)。此卧位保持2 h3 h，生命体 征稳定再帮助病人取半卧位(抬高病人上半身4050， 抬高病人腿部15)。半卧位可使膈肌下降在正常位置，增 加胸腔容量，减少肺血容量，有利于肺通气。术后约8 h帮 助病人取四分之一术侧卧位，背部、臀部和腿部垫软枕。 避免过度术侧卧位，以免引起纵隔移位，大血管扭曲，导 致呼吸循环异常。同时避免健侧卧位，以免健侧肺受压， 使肺部通气功能受限，以及术侧胸腔内渗液浸及支气管残 端而影响愈合。变换体位应有计划地进行，避免反复多次 的不良刺激。术后术侧卧位与半卧位交替进行，以术侧卧 位为主，半卧位为辅。 护理要点 胸腔闭式引流的护理 留置胸腔闭式引流管的目的是引流胸腔内积气、积 液，同时发现各种并发症。为保持引流管通畅要经 常反复挤压，挤压时手距胸壁距离要求20cm.放置的 引流管平时用钳夹住，根据患者的胸内压情况做短 时间的开放，一次放液量不能超过100ml，避免快速 多量放液，引起纵隔突然移位导致心搏骤停。并注 重观察有无皮下气肿或气管向健侧移位等情况，观 察心脏位置。如证实胸膜腔压力增高，有大量积液 、积气，应开放胸腔闭式引流管，排出积液、积气 ，开放时禁止咳嗽，并有医务人员守护。在术后患 者血压平稳2h后可将床头抬高30，3h后可将床头 抬高45，即利于引流顺位，同时膈肌下降，胸腔 容积扩大，也利于呼吸。避