儿科常见急症儿科课件

儿科常见急症 高热(High Fever) 一 .概述 正常体温 3637.4 低 热 37.538 中度发热 38.139 高 热 39.141 超 高 热 41 以上 热型 稽留热:24h体温波动1,败血症、类风 湿、肝脓肿、粟粒性肺TB 间歇热:疟疾、间日疟、三日疟 波浪热:黑热病 不规则热:白血病、淋巴瘤 双峰热: 24h内体温有两次波动， 脊髓灰质炎、黑热病 正常体温的维持是受大脑皮层及下 丘脑的体温调节中枢控制,下丘脑的 前部为散热中枢,后部为产热中枢 产热散热-动态平衡,维持正常 体温,小儿年龄愈小,体温调节中枢 发育愈不完善,体温愈容易波动,可 因多种因素致生理性体温升高,如哭 闹、喂奶、衣被过厚、天气炎热 发热是机体本身抵抗病原微生 物侵袭, 适应内外环境温度变化, 保护机体的一种生理性防御反应 . 发热仅仅只是一个症状 有益的方面:WBC升高、 WBC内酶 活性增强、抗体生成活跃、网状内皮系 统的吞噬作用增强、肝脏解毒功能提高 有害的方面:代谢障碍、耗氧增加、 大脑皮质兴奋引起惊厥等机体调节功能 紊乱 小儿发热的特点: 热度高低与疾病轻重程度不一定 平衡 婴幼儿对高热有耐受力,年长儿 并非 部分儿童(6月-6岁)高热时可伴 惊厥 二.病因 1.急性高热:指发热在2周以内 感染性疾病最常见,由各种病原体感染 引起 如上感、肺炎、肠炎、麻疹、流腮、 脑炎等 非感染性疾病新生儿脱水热、疫苗接 种反应、输血或输液反应等 2.长期高热:指发热持续2周以上 感染性疾病败血症、结核病、 细菌性心内膜炎、肝脓肿、骨髓炎 、 黑热病等 非感染性疾病结缔组织病(幼年 类风湿性关节炎、SLE )、恶性肿 瘤(白血病、淋巴瘤)等 三.诊断 发热是许多疾病的常见症状, 需要从病史、症状、体征、实验 室检查等多方面进行分析 1.病史: 一般情况年龄、季节、流行病学 、 接触史、预防接种史、发病急缓、热型 及热程 伴随症状呼吸道疾病(咳嗽、咳痰 、 胸痛等);消化道疾病(呕吐、腹泻、腹 痛);NS疾病(头痛、呕吐、惊 厥、意识 障碍);泌尿系疾病(尿频、尿急、尿痛、 脓尿、血尿) 2.体格检查: 详细全面,结合病史及症状 一般情况+常见体征+特殊体征 精神、面色、神志、呼吸、生命体征 扁桃体炎-扁桃体红肿或有脓性分泌物 麻疹-科氏斑;伤寒-玫瑰疹;猩红热- 鸡皮样皮疹;其它体征-肝脾大,出血点, 淋巴结肿大,关节肿大等 3.辅助检查: 一般筛查+特殊检查 +确定性检查 血尿粪三大常规 涂片染色,培养,穿刺,活检 肥达氏、外斐氏反应,嗜异凝集、冷凝 集试验,病原体抗原抗体检测 X线,B超,CT 四.治疗 1.降温: 物理降温冷湿敷,温水浴,酒精檫浴,冷 盐水灌肠 药物降温APC,对氨基乙酰酚,布洛酚, 安痛定 针刺降温曲池,合谷,十宣,大椎 2.对症治疗:止惊,补液,降颅压,纠酸 3.病因治疗:抗感染,抗病毒,抗炎,抗肿瘤 惊厥(Convulsion) 是小儿时期的常见急症之一,其发 生率占37% 一.原因 1.婴幼儿大脑皮层发育尚未完善,分析和鉴 别能力差 2.神经髓鞘未完全形成,绝缘和保护作用查, 受刺激后冲动易泛化 3.免疫功能低下,易感染患病 4.血脑屏障功能低下,毒素易进入脑组织 5.先天性代谢异常、大脑发育缺陷和生产 过程引起的缺氧、出血、产伤等 惊厥的病因分类 颅内疾病 颅外疾病 有热惊厥 病脑、流脑、 高热惊厥、中毒性 化脑、 结脑、 脑病、破伤风 隐球菌脑膜炎 无热惊厥 新生儿颅内出血 代谢紊乱:低血糖、低钙 高血压脑病、 HIE 低镁、(高)低钠、 新生儿胆红素脑病 B6缺乏症 先天性脑发育不全 代谢病:糖原累积病、 脑积水、婴儿痉挛症 苯丙酮尿症、 癫痫、脑脓肿 尿毒症、肝昏迷 脑寄生虫病、 中毒:食物、药物 Reye氏综合症 化学物质 二.临床表现 先兆：部分患儿有，如惊跳、烦躁 典型表现:突然意识丧失、头后仰或偏 向一侧、面部和四肢阵挛性抽搐、口唇 发绀、牙关紧闭、双眼上翻或凝视、大 小便失禁、角弓反张、 口吐白沫（新生 儿表现不典型） 几种常见的引起惊厥的疾病 高热惊厥 婴儿痉挛症 低钙 颅内感染 中毒性脑病 中毒 1.高热惊厥: 是引起小儿惊厥最常见的原因 特点如下: 年龄6个月6岁 惊厥发生在病初体温骤升时,多在24h以 内, 上感引起者占60% 全身性抽搐伴意识障碍,但惊止后意识 恢复 一次病程发作一次,很少2次以上 持续数秒至数分钟,不超过5-10分钟 神经系统检查无异常 发作1-2周后做ECG正常 有家族史 预后好,少数可变为癫痫(1-3%) 2.婴儿痉挛症: 多见于312月 突然发作,以点头、弯腰、 四肢屈曲为顺序 的全身肌肉痉挛性抽动 持续 12秒,发作频繁,每日数次至数十次 初醒、 声音刺激、体位改变时发作 常伴有明显智力及运动障碍 ECG异常:高峰节律紊乱 部分患儿对激素、VitB6、镇静剂有效 . 3.低钙血症: 多见于1岁以内 表现为局部或全身抽搐(面部、 口角 、 眼角、 手等) 间歇期意识正常 血清钙1.75mmol/L 钙剂有特效 三.诊断 1.病史:发病年龄、季节、伴随症状、毒 物接触或误食、既往史、家族史 、 体征 2.辅助检查:血尿便常规、血离子(Ca 、 Na 、 Mg)、血糖、血培养、便培 养、尿三氯化铁试验等. 腰穿脑脊液检查 ECG、 CT、 B超 四.治疗 原则:防止窒息,控制惊厥,病因治疗 1.一般处理 保持呼吸道通畅、吸氧、吸分泌物、 平卧、安静、防止舌咬伤 2.止惊 药物止惊: 首选安定(0.20.5mg/kg/次,iv) 苯巴比妥钠(负荷量10mg/kg,维持量 45mg/kg/d,im或iv) 10%水合氯醛(0.40.6ml/kg/次,12倍 生理盐水稀释灌肠) 针刺疗法: 人中、合谷、百会、涌泉 3.对症处理 降温(见高热)、降颅压、保持水电平衡 4.病因治疗 控制感染、补钙、补充葡萄糖、抗癫 痫 腹痛（Abdominal pain ） 是小儿时期最常见的症状之一 呕吐（Vomiting） 是小儿时期常见的症状之一 病历书写 中南大学湘雅医院 概 述 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检 查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳 、分析、整理，按照规定的格式而写成的； 是关于病人发病情况，病情发展变化，转归 和诊疗情况的系统记录。 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资 料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、 学术水平的内容。 概 述 病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记 录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡 记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求 内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术 语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体 征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写 ，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法 掩盖原来的字迹。 完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度 完整病历的格式（二） 主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史 完整病历的格式（三） 体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1 2 医师签名： 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（ 起病 到就诊的时间）。 内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振 主 诉（二） 要求： 1主诉要简明扼要，不20字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词 主 诉 （三） 特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2 周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程 ：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现 病 史（二） 1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括 症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧的因素。 现 病 史（三） （1）部位：上腹痛 考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛 阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵 发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现 病 史（四） 4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长 ， 要考虑心梗的可能。 现 病 史（五） 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重 可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现 病 史（六） 6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查 ？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效 ，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠 、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述 既 往 史 1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核 、伤寒、痢疾等。 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 系统查询 头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态 个人史、婚姻史、月经生育史 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触， 有无重大精神创伤。性病冶游史。 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄） ； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。 家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿 瘤等。 2、直系亲属死亡的原因 体 格 检 查 生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体： 体 格 检 查 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况： 实验室检查结果 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结 果 特殊检查 摘 要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资 料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情 摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果 ） 初步诊断 临床思维与诊断步骤 诊 断 步 骤 1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性 诊 断 步 骤 2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 诊 断 步 骤 3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗 临床思维方法 定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判 断推理等过程中的一系列思维活动，由此认 识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。 临床思维的两大要素 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体 检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法 。 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分 析综合的过程。 临床思维步骤 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能 性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出12个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。 临床诊断思维的基本原则 实事求是原则 简化思维程序原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则 临床误诊原因 病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病 临床诊断的种类、内容与格式 一、临床诊断的种类： 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即 能明确诊断。 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可 能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之 处，予以排除。 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的 资料予以鉴别。 临床诊断的种类、内容与格式 二、临床诊断的内容与格式 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级） 并发症： 房颤 伴发症： 肠蛔虫 合并症 临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状 或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查 （诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊 等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可 能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排 除。 病历书写 中南大学湘雅医院 概 述 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检 查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳 、分析、整理，按照规定的格式而写成的； 是关于病人发病情况，病情发展变化，转归 和诊疗情况的系统记录。 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资 料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、 学术水平的内容。 概 述 病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记 录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡 记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求 内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术 语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体 征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写 ，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法 掩盖原来的字迹。 完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度 完整病历的格式（二） 主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史 完整病历的格式（三） 体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1 2 医师签名： 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（ 起病 到就诊的时间）。 内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振 主 诉（二） 要求： 1主诉要简明扼要，不20字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词 主 诉 （三） 特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2 周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程 ：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现 病 史（二） 1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括 症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧的因素。 现 病 史（三） （1）部位：上腹痛 考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛 阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵 发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现 病 史（四） 4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长 ， 要考虑心梗的可能。 现 病 史（五） 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重 可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现 病 史（六） 6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查 ？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效 ，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠 、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述 既 往 史 1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核 、伤寒、痢疾等。 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 系统查询 头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态 个人史、婚姻史、月经生育史 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触， 有无重大精神创伤。性病冶游史。 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄） ； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。 家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿 瘤等。 2、直系亲属死亡的原因 体 格 检 查 生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体： 体 格 检 查 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况： 实验室检查结果 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结 果 特殊检查 摘 要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资 料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情 摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果 ） 初步诊断 临床思维与诊断步骤 诊 断 步 骤 1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性