肿瘤放疗患者的疼痛全程管理(南昌)郑晓课件

恶性肿瘤放射治疗患者 疼痛的全程管理 浙江省肿瘤院放疗科 浙江省放射肿瘤学重点实验室 郑 晓 2015年3月7日南昌 姑息治疗整合入标准肿瘤治疗姑息治疗整合入标准肿瘤治疗 虽然能够应用的证据不如转移性肺癌强； 但是，对转移和/或高症状负荷患者 ，在诊治早期诊治早期，推荐标准抗癌治疗 联合姑息治疗。 2015/3/1 Clinical Cancer Advances 2012, ASCOs Annual Report on Progress Against Cancer. 年度报告中摘录的年度报告中摘录的PCOPCO内容内容-2-2 改善症状 改善生活质量 减少无效抗癌治疗 改善患者满意度 减轻护理者负担 更恰当安排临终关怀 未增加对患者和护理者的危害及费用 ASCO共识：癌症患者早期姑息治疗获益 早期姑息治疗获益 J Clin Oncol 30. 2012 by American Society of Clinical Oncology 姑息治疗应贯穿癌症诊治全程 抗肿瘤治疗 抗肿瘤治疗 抗肿瘤治疗 姑息治疗 姑息治疗 姑息治疗 诊断 死亡 癌症医疗资源分配现状 ( 不正确的位置) 推荐发达国家的癌症医疗 资源分配 (正确的位置) 推荐发展中国家的癌症医 疗资源分配 (早诊条件缺乏造成的现实) 诊断 死亡 诊断 死亡 基本事实:(2013年ASTRO) 治疗疼痛,肿瘤相关症状和肿瘤引起的心理紧张与治疗肿瘤本身一样重要 在缓解疼痛，症状和心理紧张方面，我们的能力从未如此之大。 我们治疗体系逐渐重视QOL 肿瘤治疗相关毒性是疾病进展的代价. 有严重疾病（肿瘤）患者常感觉: 没有较好的治疗症状 疼痛，乏力，压抑 ,呼吸困难。 护理的不连续性 与医生较少的沟通 家庭照料者的巨大压力 Niraula , JCO August 2012 and Oeffinger , NEJM October 2006 疼痛治疗，症状和紧张管理 心理支持 损伤康复 促进其他健康方面 QOL工具 Dual Objectives： SAVE LIVES AND PREVENT SUFFERING 认识到过去的治疗缺陷： 疼痛是一个问题 慢性疼痛使得美国国民在医疗费用上花费6350亿元（ IOM 2011 ） 肿瘤相关疼痛在过去几十年间仍旧很高，并毁坏QOL，生存和家庭。 2008年，3个月中，38个州360名ACS电话询问者： 65%患者报告有疼痛,27%中度,36%重度 很多(76%)患者说曾向他们的医疗团队报告疼痛，但是最后 仍有2/3患者有中度（29%）或是重度（35%）疼痛。 有1/4的女性，在乳腺癌外科手术切除后6个月有明显，持续的乳房疼痛。 (UCSF , Journal of Pain Jan 2013) 适当的疼痛治疗对生存有明显差异性: (MD Anderson , J Clin Oncol April 2012 ) 今天的话题 放射治疗肿瘤患者镇痛治疗的重要性 放疗患者的疼痛特点和治疗举例 药物治疗在放射患者镇痛治疗中的应用 疼痛定义: 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的感觉/情绪不愉快的体验。 (International Association for the Study of Pain ,IASP, 1994) 肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛： 肿瘤引起的疼痛是癌痛； 因治疗癌症引起的疼痛 2(4):401e406. 6.Trotti A, et al. Radiother Oncol 2003;66:253262. 7.Hisamitsu Takase A, et al. Auris Nasus Larynx 38(2011) 495-500. 8.Sebastiano Mercadante, et.al. Journal of Pain and Symptom Management, 2004, 28 (5): 505-510. 9.于世英,等.恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗中国专家共识.中德临床肿瘤学杂志（英文版）.2010, 9(1): 1-12 疼痛性质药物治疗的重要性 放疗起效需要一定时间1 放疗的骨痛完全缓解率为1/32 体位性疼痛3 骨转移患者爆发痛发生率高4,5 镇痛药与放疗联合使用，提高整体 镇痛效果9 提高放疗依从性5，减少对放疗的 担心 提高患者生活质量 有效治疗口腔黏膜炎疼痛7，有 利于患者进食和营养维持 头颈部放疗口腔粘膜炎所致疼痛6 药物治疗在放疗后的应用 1.Maas A, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Oct 1;81(2):511-20. 疼痛性质药物治疗的重要性 肿瘤所致癌痛如神经病理性 疼痛1 可能存在放疗所导致的其他 慢性疼痛 提高肿瘤患者生存期生活质 量 奥施康定有效缓解各种癌痛1 奥施康定治疗中至重度癌痛临床研究 混合痛为内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛 其他疼痛为腹部疼痛、背部/脊柱疼痛、臀部/腿部/腰部疼痛、肩部/胳膊/手部疼 痛等。 1.Shiying Yu Postmarketing Surveillabce Study of OxyContin Tablets for Relieving Moderate to Sever Cancer Pain .Oncology 2008;74(suppl 1):46-51 n=1824 奥施康定治疗慢性疼痛长期使用，安全性好1 1.Smifotd H, et al. Arch Intern Med. 2000;16(27):853-60. 平均持续时间比 (%) 恶心 75 50 25 0 瘙痒 便秘嗜睡 75 50 25 0 0 12 24 36 48 60 72 0 12 24 36 48 60 72 周 随机、双盲、安慰剂对照研究：奥施康定长期治疗106例中至重度慢性疼痛患者 不良反应评估结果。 四种典型不良反应便秘、嗜睡、恶心、瘙痒均随治疗时间延长而显著减少 (P0.001) 1.Shiying Yu Postmarketing Surveillabce Study of OxyContin Tablets for Relieving Moderate to Sever Cancer Pain .Oncology 2008;74(suppl 1):46-51 奥施康定无呼吸抑制及“成瘾”的发生1 1824例患者应用奥施康定治疗中至重度癌痛，结果显示不良反应发生率低， 且随时间减少；无呼吸抑制及“成瘾”的发生。 奥施康定治疗中至重度疼痛，安全性良好 奥施康定药物经济学优势1 多瑞吉和奥施康定在晚期癌痛治疗中 的成本效果分析研究 1.李文峰,张春红,多瑞吉、奥施康定在晚期癌痛治疗中的成本效果分析,海峡药学2008 年第20 卷第9 期,116-118 成本-效果分析敏感度分析 组别多瑞吉奥施康定 成本（C）元2037936.21562787.9 有效率（E）%91.0794.44 C/E22.3710.2816.558.35 C/ E 439.84111.9530.844.95 组别多瑞吉奥施康定 成本（C）元1946912.41407748.6 有效率（E）%91.0794.44 C/E21.3710.0214.907.93 C/ E 469.92126.9118.223.6 多瑞吉组56 例，奥施康定54例，多瑞吉外用贴于皮肤,起始剂量2550g/ml，72h 后换贴, 奥施康定起始剂量20mg ,q12h 。2组均根据疼痛缓解情况决定剂量的调整直至将疼痛缓解至 病人满意的程度即VAS 0-3 分。 从成本效果分析，奥施康定组的C/ E 值较低多瑞吉组高，即每获得一份效果(疼痛缓解) 所 需要的净成本，奥施康定组所需成本低。 从经济学角度分析，在一系列同类效果的药物治疗方案比较中，当其最终效果相同或相近 时，选择一个成本效果比值小的药物治疗方案更合理。 指南推荐阿片类药物用于中重度癌痛的治疗1-4， 口服是癌痛治疗最常见给药途径 73 1.Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68 2.NCCN Guidelines. Adult Cancer Pain. Version 2.2014. 3.National cancer control programmes policies and managerial guidelines, 2002. 4.Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154. 5.卫生部办公厅文件. 卫办医政发2011161号 EAPC指南推荐1： 口服羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物 低剂量羟考酮可作为第二阶梯的替代药物 NCCN成人癌痛临床实践指南2： 口服是最常见的给药途径 癌症疼痛诊疗规范（2011年版）同样指出5： 阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物 长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径 WHO推荐3： 应尽量口服给药 欧洲肿瘤内科协会：癌痛治疗指南4 弱阿片药物应联合非阿片类镇痛药物治疗轻度至中度疼痛 应考虑低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为弱阿 片类药物的替代药物 奥施康定基本信息 活性成分：羟考酮 镇痛强度为吗啡的1.5-2倍 阿片受体完全激动剂，无剂量封顶效应 生物利用度60%-87%1 1.奥施康定说明书,2011. 2.Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56. 起效时间1小时 作用持续时间12小时 约3小时达血药峰值浓度 消除半衰期为4.5小时 2 奥施康定治疗癌痛的优势 1.奥施康定说明书, 2011. 2.Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68 3.NCCN Guidelines. Adult Cancer Pain. Version 2.2014. 4.National cancer control programmes policies and managerial guidelines, 2002. 5.Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154. 6.Shiying Yu Postmarketing Surveillabce Study of OxyContin Tablets for Relieving Moderate to Sever Cancer Pain. Oncology.2008;74(suppl 1):46-51 7.Levy MH. Advancement of opioid analgesia with controlled-release oxycodone.2001,5(Suppl.A):113-116. 8.李文峰,等.多瑞吉、美施康定和奥施康定在晚期癌痛治疗中的成本效果分析.海峡药学.2008年第20卷第9期,116-118. 口服剂型1 指南(EAPC、NCCN、WHO、ESMO) 推荐的首选给药途径2-5 1小时起效，持续12小时释放1快速起效，持久镇痛 清除半衰期仅为4.5小时1代谢迅速，无药物蓄积风险7 多种规格剂量调整简便 覆盖二、三阶梯2 可长期应用，无需换药 不良反应发生率低6 药物经济学 药物效价比高8 指南推荐奥施康定为中至重度癌痛治疗的首选用药2 药物镇痛对放射治疗的重要性 小结 1.中华人民共和国卫生部.癌症疼痛诊疗规范(2011年版).临床肿瘤学杂志.2012,Vo1.17,No.2 2.NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain(2014). 3.Takuma Nomiya, et al. Time Course of Pain Relief in Patients Treated With Radiotherapy for Cancer Pain.A Prospective Study.Clin J Pain, 2010,26 (1):38-42. 4.万德森主编.临床肿瘤学(第二版).科学出版社2006. 5.Maas A, et al. Prevalence of Neuropathic Pain in Radiotherapy Oncology Units. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2011 Oct 1;81(2):511-20. 放射治疗前放射治疗中放射治疗后 疼痛性质 肿瘤所致各种疼痛1 l 局部组织浸润的伤害感 受 性疼痛 l 压迫神经组织的