浅谈入院评估资料课件

浅谈入院评估资料 的采集技巧 康复科 方燕燕 做好入院评估资料的采集，可为 患者住院期间的诊断、计划、实施 、评价打下坚实的基础，也是贯穿 整体护理的基本功。同时它也体现 出护士的素质和修养，包括护士对 病人采集资料的具体态度、观念、 知识、思维及技巧，可直接影响整 体护理的质量。 目前，由于采集资料的欠缺而造成整体 护理工作质量不高的原因： 一是护士工作繁忙时，容易自觉不自觉 地回到功能制的老路，容易简化和省略 资料的采集； 二是有些护士不知怎样采集入院评估资 料，怎样与病人沟通，存在某些盲目性 、机械性。 为推动整体护理向纵深发展，我院 在扎实开展健康教育、做好基础护理和 生活护理的同时，结合个性化护理理念 ，开展入院评估资料的采集及护患沟通 技巧的深入学习与应用。通过不断实践 ，规范了采集资料的方法，取得良好的 效果，大大提高了服务态度满意率。 现将我们采集评估资料的方法步骤 报告如下。 1 采集资料时对护士的要求 1.1 护士应以亲切的态度，端正大方，有礼貌地称呼病 人并作自我介绍，使病人感到亲切，建立融洽的护患 气氛。 1.2 以马斯洛需要层次为指导，以解决病人的问题为目 的，进行收集资料。同时可将健康教育内容及院规介 绍穿插于其中进行，使病人同时增强对疾病的应对能 力，又了解了科室情况及规定。 1.3 护士应具备训练有素的沟通技巧与语言技巧，营造 轻松愉快的气氛中，循序渐进地引导病人自然讲出， 以保证采集资料的真实性、全面性。 2 采集资料的方法 2.1 观察 2.2 询问病史 2.3 做好护理体检 2.1 观察 从患者入院，护士一接触患 者就意味着观察、评估的开始。内容可 包括患者的情绪、面部表情、姿势及症 状和体征等。为交谈提供第一手资料， 保证护患沟通的顺利进行，同时对交谈 的信息做反馈以检验其准确性。 BARK 2.2 询问病史，应掌握三个转折。 2.2.1 从犯病当时的情况，询问至过去病史， 尤其关注过敏史及治疗情况。 2.2.2 从家庭及子女情况，近期特殊事件的发 生，问至工作单位、环境及条件，尤其关注病 人情绪、心理状况、人际关系、经济状态。 2.2.3 从病人生活习惯、饮食、睡眠及排便情 况，问至专科情况，尤其关注自理能力的问题 。 BARK 2.3 做好护理体检，确定几个问题。 用物理的方法，检查全身功能状况，区别正 常和异常，包括意识、生命体征、巩膜、皮肤 、面色、口唇、体形、四肢活动能力、身高、 体重等。尤其关注生活能否自理，肢体活动度 ，有无阳性体征。确定几个问题：病情的轻重 缓急，潜在的危险因素，生活自理程度，患者 的心理特征以及最需解决的护理问题。 GO 4 采集资料时应注意某些特殊情况 。 4.1针对不同年龄的病人，采用不同的沟 通方式。 4.2 针对不同病情的患者，应注意把握不 同的询问方式。 4.1.1对老年病人，注意了解他们的饮食，睡眠 ，休息，活动习惯，尤其注意他们有哪些担心 ，帮助他们提高对疾病和住院的适应能力，制 定计划时，解决他们的后顾之忧。如陪送检查 、喂饭、协助更衣、夜间倒尿等。 4.1.2对小儿病人，沟通的条件是以温和真诚的 态度对待，讲明道理，求得配合。 BARK 4.2.1 对病危病人入院 ，应先紧急处理。如室 上性心动过速病人入院，应先配合抢救，待心 率好转过来，病情稳定后再做采集。 4.2.2 需病人立即配合的知识，要及时宣教。 如急性心梗的病人，入院时应立即做好稳定病 人情绪，做好如何配合、避免并发症发生的具 体宣教。 4.2.3 危重病人的资料采集可通过病人和家属 共同完成。 GO 总之，资料的采集是交流艺术在护理艺 术领域中的应用。要很好地掌握这门艺 术并在实际工作中不断探索