肾癌骨转移诊疗专家共识课件

肾癌骨转移临床诊疗专家共 识 陈志强 v 肾细胞癌（RCC）是起源于肾小管和集 合小管上皮系统的恶性肿瘤，简称肾癌，占 肾脏恶性肿瘤的80-90%。我国肾癌的的发病 率和死亡率呈逐年上升趋势，近几年增加明 显。与20世纪80年代相比，目前早期肾癌发 现比例升高，晚期肾癌比例下降，其中无症 状肾癌的比例从8%上升至33%。除肺转移癌 以外，骨骼是肾癌第二常见的转移部位，临 床研究结果显示，在肾癌所有的转移部位中 ，骨转移占20%-25%。 v而在肾癌死亡者尸检中发现，骨转移率为 40%，早期肾癌患者手术后，也仍有20%- 30%的患者发生转移。骨转移可导致骨相关 事件（SREs），严重影响患者的生活质量 。肾癌患者骨转移后发生SREs的几率（ 74%）高于乳腺癌（64%），骨髓瘤（51% ）和前列腺癌（44%）。肾癌患者发生 SREs中，高钙血症占3%-17%，病理性骨 折占30%-40%。 肾癌骨转移的临床表现 v肾癌骨转移常发生在中轴骨，其中71%为溶 骨性病变，18%为成骨性病变，11%为混合 性病变。常见的骨转移部位分别为盆骨（ 48%）、肋骨（48%）、椎骨（42%）和四 肢长骨的末端（40%）等。 v肾癌骨转移常表现为多发骨转移，而孤立的 骨转移少见，仅占1.4%-2.5%。肾癌骨转移 患者中，35%-73%的患者有肌肉或骨疼痛 症状，31%-78%的患者伴有其他脏器转移 症状。 肾癌骨转移的诊断方法 肾癌骨转移的高危因素： v初诊的肾癌患者具有以下任何一项指标均可 视为骨转移的高危人群，须进行骨转移的相 关检查。 v （1）肌肉或骨痛症状；（2）碱性磷酸酶 升高；（3）患者体能状态评分0；（4） 肿瘤临床分期期。 诊断方法： v对放射性核素骨显像检查（ECT）发现放射 性浓聚或稀疏病灶区进行X线、MRI和CT检 查，以帮助临床诊断骨转移，同时评价病理 性骨折风险。当骨病变破坏超过50%的骨皮 质，则易发生病理性骨折。肾癌患者应常规 进行血常规、肝肾功能、碱性磷酸酶、血钙 等检查，伴有高钙血症的肾癌患者也常规进 行放射性核素骨显像检查。 肾癌骨转移的治疗 v肾癌骨转移应进行以内科为主的综合治疗。 切除肾脏原发灶可提高干扰素-和白细胞介 素-2治疗转移性肾癌的疗效。对肾癌伴发或 肾原发病灶切除术后出现的孤立性骨转移瘤 ，如患者体能状态良好、转移性肾癌预后危 险因素评分低，可选择外科手术治疗，也可 根据患者的身体状况与肾脏手术同时进行或 分期进行。 v对肾癌骨转移发生病理性骨折或伴承重骨有 骨折风险的患者，如患者体能状态良好应首 选外科手术治疗。 v既往转移性肾癌以高剂量IL-2、IFN-、吉 西他滨、卡培他滨、氟尿嘧啶脱氧核糖核苷 、5-氟尿嘧啶（5-Fu）为一线治疗方案，阿 霉素仅用于癌组织中有肉瘤样分化的肾非透 明细胞癌患者的一线治疗。 v2006年起，NCCN、EAU将分子靶向治疗 药物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫司、 贝伐单抗联合IFN-）作为转移性肾癌的一 、二线治疗用药。 内科治疗： 1、分子靶向治疗： v 索拉非尼：推荐用量400mg，每日2次 ，至少2个月; 常见副作用包括：手足皮肤反应、腹泻 、高血压、白细胞减少和高尿酸血症。 v 舒尼替尼：治疗转移性肾透明细胞癌的 有效率为24.8%，明显优于IFN-。 1、分子靶向治疗 v替西罗莫司， 治疗预后差的晚期患者，有效率为9%， 疾病控制率为49%，较IFN-组能明显延长 患者的总生存时间。 v贝伐单抗联合IFN-， 治疗晚期肾透明细胞癌，有效率为30.6% ，与IFN-单药组比较，显著延长了总生存 时间。 2、细胞因子治疗 vIL-2， v 可作为转移性透明细胞癌的一线治疗用 药，推荐剂量为1800万IU/天，皮下注射， 5d/周，共5-8周。 2、细胞因子治疗 vIFN-， v 对低、中危险因素的转移性肾透明细胞 癌患者的一线治疗方案，推荐治疗剂量为 900万IU/次，肌肉注射或皮下注射，3次/周 ，12周为1个疗程。也可采用阶梯式递增方 案，第1周300万IU/次，第2周600万IU/次， 第3周以后900万IU/次。IFN-治疗转移性肾 癌的有效率为15%，中位生存时间为8.5-13 个月。 3、化疗： 化疗主要作为转移性非透明细胞患者的一线治 疗方案，治疗mRCC的主要化疗药物有吉西他 滨、卡培他滨、氟尿嘧啶和顺铂。吉西他滨联 合氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为 主型的mRCC；吉西他滨联合顺铂主要用于以 非透明细胞为主型的mRCC；如果肿瘤组织中 含有肉瘤样分化成分，化疗方案中可以联合阿 霉素。化疗有效率约在10-15%。化疗联合IFN -或IL-2也未显示出优势。 4、双膦酸盐类药物治疗： v双膦酸盐类药物可以治疗高钙血症，缓解骨 痛，唑来膦酸可有效预防或延缓肾癌骨转移 引起的SREs。推荐使用双膦酸盐药物包括 帕米膦酸二钠和唑来膦酸等，但唑来膦酸的 疗效优于帕米膦酸二钠。 外科治疗 v肾癌骨转移多为溶骨性，易引起病理性骨折 或脊髓压迫等并发症。骨转移最有效的治疗 方法就是应用手术方法切除转移灶。对可切 除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨 转移病变（不合并其他转移病灶）的患者， 应进行积极的外科治疗。骨转移伴承重骨有 骨折风险的患者应进行预防性内固定，避免 骨折的出现。 v已出现病理性骨折或脊髓压迫症状，符合下 列3个条件者应首先选择骨科手术治疗：1 、预计患者生存期3个月，2、患者体能状 态良好，3、手术后能改善患者生活质量， 有助于接受放化疗和护理。 v针对骨转移的外科手术多为姑息性治疗，主 要用于治疗和预防病理性骨折、缓解脊髓压 迫、可缓解症状，避免神经损伤和截瘫，保 存或恢复肢体功能和膀胱功能等，达到提高 患者生活质量的目的。手术切除孤立骨转移 病灶可能延长部分患者的生存期。 局部放疗 v体外照射放疗主要治疗单发骨转移和多发骨 转移疼痛明显部位，主要目的是缓解骨痛， 恢复功能，防止局部病变的进一步发展导致 病理性骨折和脊髓压迫。目前研究显示，局 部放疗是肾癌骨转移局部止痛治疗的有效方 法，可使70%的患者疼痛缓解。 药物止痛治疗 v药物止痛是缓解肾癌骨转移疼痛的主要方法 之一。止痛药物的治疗应遵循世界卫生组织 癌症治疗基本原则，止痛药物可与双膦酸盐 类药物或放疗等方法联合，以最大限度缓解 肾癌骨转移患者的疼痛。 v肾癌常见病理类型 v 透明细胞癌71.9%，颗粒细胞癌18.1% ，混合性腺癌，5.3%，乳头状腺癌2.5%， 集合管癌 1.4%，肉瘤样肾癌。 v骨相关事件(SRE) v肿瘤发生骨转移后会导致疼痛、病理性骨折 、脊髓压迫、恶性高钙血症等并发症及骨骼 放射治疗（姑息性止痛，治疗或预防病理性 骨折和脊髓受压）等，称为骨相关事件 (SRE)。 v溶骨性骨破坏：正常人的骨骼存在成骨细胞 和破骨细胞,正常存在平衡,成骨细胞增长,骨 骼生长,破骨细胞活跃,骨骼就会被破坏,所谓 溶骨性骨破坏,就是破骨细胞活跃,破坏骨的 正常结构,导致骨溶解.血钙升高。 体力状况ECOG评分标准 （5分法） 级别 体 力 状 态 0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。 1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室 工作，但不 能从 事较重的体力活动。 2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少 于一半时间可以起床活动。 3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。 4 卧床不起，生活不能自理。 5 死亡 肾癌临床分期 v期、肿瘤位于肾包膜内。 v期、肿瘤侵入肾周围脂肪，但仍局限于肾 周围筋膜内。 v期、分为a，b和c期：a期、肿 瘤侵犯肾静脉或下腔静脉;b期、区域性淋 巴结受累;c期、同时累及肾静脉、下腔静 脉、淋巴结。 v期又分为a和b期：a期肿瘤侵犯除 肾上腺外的邻近器官;b期、肿瘤远处转移 。 v靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经 明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内 部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段 ），来设计相应的治疗药物，药物进入体内 会特异地选择致癌位点来相结合发生作用， 使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周 围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被 称为“生物导弹”。 vHFSR是指影响到手和（或）脚部皮肤的一 系列症状的组合：麻木感，麻刺感；敏感性 增加；烧灼感；红斑；肿胀；受压部位皮肤 变硬或起茧；起庖；发干和（或）皲裂；脱 屑和（或）皮肤剥脱。根据CTC-AE 3.0版 ，HFSR的严重程度可分为：I度：轻微的皮 肤改变或皮炎（如红斑），无疼痛；