颈内静脉穿刺置管术课件

颈内静脉穿刺置管术 注意事项 解剖学基础 颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，伴随颈内动脉下降，初 在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉(偏内)、 迷走神经(偏后)共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节 后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。以乳突尖和下顷角连 线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。 甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再 分成中、下段。颈内静脉上、中、下段的外径分别为 12.Omm、13.gmm和14.6mm。胸锁乳突肌位置恒定，其 前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为1.0mm 、7.0mm和13.3mm，后缘与颈内静脉上、中、下段的中 点的距离分别为19.4mm、l2.7mm和9.3mm。颈内静脉末 端膨大，其内有一对静脉瓣，可防止头臂静脉中的血液逆 流。 操作 部位选择 右侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上 腔静脉几乎成一直线，插管容易成功，故选右颈 内静脉为宜。从理论上讲颈内静脉各段均可穿刺 ，但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近，且 有部分重叠，尤其颈动脉在该段位置变化较大， 故不宜穿刺。下段位置较深，穿刺有一定难度， 但表面标志清楚，其位置在胸锁乳突肌二头与锁 骨上缘形成的小三角内(锁骨上小凹)。中段位置 较表浅，操作视野暴露充分，穿刺时可避开一些 重要的毗邻器官，操作较安全，可选此段穿刺。 操作 体姿 患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰 头，头偏向左侧(因多选右侧穿刺)，操作者 站于患者头端 操作 穿经结构 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸 锁乳突肌(下段进针不通过此肌)、颈动脉鞘 ，即达颈内静脉，颈动脉鞘比较坚韧，与 血管壁紧密相连。 操作 进针技术 在选定的部位处，针头对准胸锁 关节后下方，与皮肤角度为30度45度，在 局麻下缓慢进针，防止穿透静脉后壁。要 求边进针边抽吸，有落空感并回血示已进 入颈内静脉内，再向下进针安全幅度较大 。进针插管深度应考虑到个体的身长及体 型。一般自穿刺点到胸锁关节的距离，加 上头臂静脉及上腔静脉的长度，右侧约 13.314.3cm，左侧为15.816.8cm。 失误防范 1)颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心 脏较近，当右心房舒张时管腔压力较低，故穿刺 插管时要防止空气进入形成气栓。 (2)穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉 角处有淋巴导管(右侧)或胸导管(左侧)进入，以免 损伤。 (3)穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸 膜顶造成气胸。 (4)选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成 功，因右侧颈内静脉与有头臂静脉、上腔静脉几 乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂 直推进。 并发症 气胸 是较常见的并发症，穿刺后病人出现 呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到 有此并发症的可能。应及早摄胸片加以证 实，以便及时作胸腔抽气减压或闭式引流 等处理。 并发症 血胸 穿刺过程中若将静脉壁撕裂或穿透， 同时又将胸膜刺破，血液可经破口流入胸 腔，形成血胸。病人可表现为呼吸困难、 胸痛和发绀。胸片有助于诊断。临床一旦 出现肺受压症状，应立即拨出导管，并作 胸腔穿刺引流。 并发症 血肿 由于动静脉紧邻，操作中可能会误伤 动脉。当刺破动脉时，回血鲜红且压力较 大，应立即拨出穿刺针，经压迫局部后可 不引起明显血肿。 并发症 神经损伤 损伤臂丛神经时，病人出现放射 到同侧手、臂的触电样感或麻刺感，应立 即退出穿刺针或导管。 并发症 胸导管损伤 作颈内静脉穿刺插管时有可能 损伤胸导管，表现为穿刺点渗出清亮的淋 巴液。此时应拔除导管。如发生乳糜胸， 应及时放置胸腔引流管。 并发症 空气栓塞 中心静脉在吸气时可能形成负压 ，穿刺过程中、更换输液器及导管和接头 脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易 发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插 管时不要大幅度呼吸，多可避免空气栓塞 的发生。 并发症 血栓形成和栓塞 主要发生于长期置管和全 静脉营养的病人，应注意保证液体持续滴 注及定期肝素生理盐水冲洗。 并发症 感染 导管留置期间无菌护理十分重要，一 般每23d更换1次敷料。如病人出现不能 解释的寒战、发热、白细胞数升高、导管 穿出皮肤处压痛和红肿等，应立即拔除导 管，作导管头端及病人血液的细菌培养， 并同时应用抗生素。 病例分析 患者男性,39岁。因发作性胸闷、心悸10年, 加重4个月于1997年12月19日入院，术前X 线胸片结果正常 ，行颈内静脉穿刺, 术中误 穿动脉,局部压迫5 min后未见异常而继续操 作,约30 min后患者诉胸闷、胸痛,血压由 135/82 mmHg降至115/67 mmHg 这是你想到做什么检查？ 病例分析 胸片见纵隔影较术前胸片所示有明显增宽 这是你考虑什么？怎么办？ 病例分析 考虑为纵隔血肿形成,遂停止操作,给予加快 补液、静脉注入立止血和酚磺乙胺等处理, 观察30 min后血肿未继续增大而返回病房, 临床密切观察并加用各种止血药物,胸闷无 加重,血压一直稳定。 病例分析 一周后 晨7时患者起床翻身时突感右侧胸痛伴出汗, 无心悸、咳嗽、气短等,查体血压120/82 mmHg,气管居中,右肩胛下线第7肋间以下 叩诊呈实浊音,呼吸音消失。 这是你考虑什么？ 病例分析 X线胸片示右侧液气胸,右肺压缩约50%,左 侧少量胸腔积液,纵隔影恢复正常。 病例分析 考虑为纵隔血肿破入胸腔致继发性血气胸 。经胸腔穿刺抽出血性积液约750 ml,其中 红细胞数占同期外周血红细胞的25%以上 。证实为血气胸,继续给予对症、止血等处 理,病情无反复,2周后复查胸片液体、气体 基本吸收,出院随访至今无异常。 并发症 大血管和心脏穿孔 为少见的严重并发症。主要表 现为血胸、纵隔血肿和心包填塞，一旦发生后果 严重；心包填塞死亡率可高达80。穿孔原因往 往与导管太硬及插入过深有关，尤其当原有心脏 病变、腔壁变薄而脆的情况下。留置中心静脉导 管的病人若突然出现发绀、面颈部静脉怒张、恶 心、胸骨后和上腹疼痛、不安和呼吸困难，进而 血压下降、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音遥 远时，都提示有心包填塞的可能。 处理原则 遇此紧急情况，应采取如下措施。立即中止静 脉输注；降低输液容器的高度至低