医林改错 解毒活血汤对脓毒血症治疗的启示---许国振

医林改错解毒活血汤对脓毒血症治疗的启示武汉市中医医院 许国振（湖北武汉 430014 汉口黎黄陂路49# 邮箱595710369）摘要 活血化瘀法源于内经，并为清代医家王清任发扬光大，而清热解毒法为明清代温病学家在内经“热”，“毒”理论的基础上加以发展，而王清任则将两者有机地结合起来，创解毒活血法，创解毒活血汤。该法该方的提出，为现代中西医结合治疗脓毒血症指明了方向，消除内毒素，改善微循环为该方的现代药理学基础。 王清任的医林改错读了许多遍，对其中的血府逐瘀汤，通窍活血汤，膈下逐瘀汤，少腹逐瘀汤，身痛逐瘀汤，补阳还五汤不仅印象深刻，内容知晓，而且临床上还可以熟练自如的应用。而对其中的解毒活血汤则是一知半解，模模糊糊。弄不懂为何王清任为何在其瘟毒吐泄转筋说下设了解毒活血汤，另外还附加了急救回阳汤，专治霍乱之吐泄转筋之证。本次参加全国第三次优秀临床人才培训项目，从新读经典，拜名师，做临床，从新再读医林改错，结合自己所从事的中医急症工作，对王清任的解毒活血汤有了更加深层次的认识和收获，几点心得与大家共享。一，瘟毒吐泄转筋属现代脓毒血症范畴 脓毒血症是感染性致病因素作用于人体而产生的人体免疫功能，凝血功能，器官功能异常的多种疾病的综合症。脓毒血症早期病原微生物与人体防御系统相抗争，故临床表现为高热，白血病总数升高，而进入脓毒血症的晚期，由于人体防御，免疫功能下降，内毒素的产生，凝血功能异常，最终导致人体循环，呼吸和多脏器功能损害。而由瘟毒所致霍乱，开始吐泄并作，发热，正气尚能与毒邪抗争，故其证邪甚正不虚属实证，但吐泄一久，伤阴耗气，很快出现汗出如水，肢冷如冰，转筋之虚脱之证。瘟毒吐泄转筋之霍乱与脓毒血症的病理表现非常相似，故可将其纳入脓毒血症之范畴。二，解毒活血汤可用于脓毒血症早期的治疗 解毒活血汤的处方为：连翘二钱，葛根二钱，柴胡三钱，当归二钱，生地五钱，赤芍三钱，桃仁八钱，红花五钱，枳壳一钱，甘草二钱。以方测证，为霍乱初发，发热，吐泄并作，瘟毒之邪入气营之证。方中以连翘，葛根，柴胡透热解毒，与叶天士之“透热转气”合拍；当归，生地，赤芍，桃仁，红花凉血活血，与叶天士之“只须凉血散血”相合。现代中医对脓毒血症的研究表明，脓毒血症早期中医辨证多属温病，瘟疫之卫气热毒甚，毒初如营之证，因此可以选用解毒活血汤治疗。笔者临证的经验是本方加升降散，治疗急性化脓性扁桃体炎，急性化脓性咽喉炎而引起的脓毒血症疗效更好。升降散由蝉蜕，僵蚕，姜黄，生大黄组成。为火郁发之治法的代表方，为国医大师李士懋所竭力推崇。临床治疗急性化脓性腮腺炎，急性化脓性扁桃体炎之属脓毒血症早期病症，疗效非常好，特别是使用抗生素治疗不退热者。三，解毒活血汤及其系列相关治法为脓毒血症的治疗指明方向 在医林改错的瘟毒吐泄转筋说篇中，王清任提出了瘟毒霍乱的系列治法，包括急性期的针刺放血疗法，所刺穴位为尺泽穴，该穴为手太阴肺经之穴，针刺发血有泄热排毒之功。王清任所谓“初得，用针刺其胳膊肘里弯处血管，流紫黑血，毒随血出而愈。”；同样脓毒血症早期可以选用解毒活血汤，解毒退热，活血化瘀。至于脓毒血症晚期，中医辨证为虚脱证者，则用急救回阳汤，处方为：党参八钱，附子八钱，干姜四钱，白术四钱，甘草三钱，桃仁二钱，红花二钱。该方补气摄津，回阳救逆，活血化瘀。王清任的上述治疗思路，为脓毒血症的中医治疗指明了方向。即急性期宜刺络放血，泄热排毒，中药清热解毒，活血化瘀。非急性期宜攻补兼施，扶正回阳，补气摄津，活血解毒。四，活血解毒的机理探讨 王清任的活血解毒汤应该作为一个范例，即通过活血，改善循环，改善微循环，改善凝血功能，排泄内毒素而达到解毒目的的范例。其思路为现代脓毒血症的治疗，治疗脓毒血症中药的研究和开发具有非常重大的意义。应该说天津红日研制的中药注射剂血必净，既有温病学派卫气营血辨证的思想，也是王清任活血解毒汤的缩影。血必净治疗脓毒血症之机理即活血解毒汤治疗脓毒血症之机理。解毒活血法为中医中药治疗以脓毒血症为代表的现代急危重证开辟了新领域。个人简介:许国振，男，52岁，湖北中医药大学本科毕业，从事中医临床科研28