医学甲亢本科教学

甲状腺机能亢进症 一、甲状腺激素的合成 1、甲状腺聚碘 2、碘的活化：经甲状腺过氧化物酶（TPO）催化， 形成活性碘 3、酪氨酸的碘化和缩合：在甲状腺球蛋白（TG） 分子上进行 I+酪氨酸 一碘酪氨酸（MIT） I+ MIT 二碘酪氨酸（DIT） DIT+DIT 四碘甲状腺原氨酸（T4）+丙氨 酸 MIT+DIT 三碘甲状腺原氨酸（T3）+丙氨 酸 二、甲状腺激素分泌的调节 下丘脑 促进 垂体前叶 促进 甲状腺 促甲状腺激素释放激素 促甲状腺激素 T4: T3=20:1进入外周血 （TRH） （TSH） （占20%） 抑制 抑制 抑 制 外环脱碘 T3（占80%） 外周血中的T4 内环脱碘 r T3（无生物活性） 三、甲状腺激素存在形式 1、游离 2、结合，以结合形式存在为主 与甲状腺激素结合 与白蛋白结合 与前白蛋白结合 球蛋白结合（TBG） （ALB） （TBPA） T3 6070% 2227% 8% T4 60% 1530% 10% T3是甲状腺激素的主要活性物质，T4则是其前体 ；T4本身也有少许的生物活性。 四、甲状腺机能亢进症 （甲亢, Hyperthyroidism） 定义：甲状腺内或甲状腺外的多种原因 引起甲状腺激素增多，进入循环血中， 作用于全身的组织和器官，造成机体的 神经、循环、消化等系统兴奋性增高和 代谢亢进为主要表现的疾病。 甲状腺毒症病因分类 一、甲状腺功能亢进： 二、非甲状腺功能亢进 1、弥漫性毒性甲状腺肿（GD） 1、亚急性甲状腺炎 2、多结节毒性甲状腺肿 2、无症状性甲状腺炎 3、甲状腺自主高功能腺瘤 3、桥本甲状腺炎 4、碘致甲状腺功能亢进 4、产后甲状腺炎 5、桥本甲状腺毒症 5、外源性甲状腺激素替代 6、新生儿甲状腺功能亢进 6、异位甲状腺激素产生 7、滤泡状甲状腺癌 （卵巢甲状腺舯） 8、妊娠一过性甲状腺毒症 9、垂体TSH瘤 Graves病（GD） 是在多基因遗传基础上，由于多种 环境因素如精神刺激、感染等作用下， 经细胞和体液免疫机制，多种生长和细 胞因子介导，产生的甲状腺特异性自身 免疫性疾病。 发 病 机 制 1、免疫遗传学背景 u明显的家族史，GD患者子女的发病率高一倍 。 u常伴有其他自身免疫性疾病，如重症肌无力、 1型糖尿病、恶性贫血、萎缩性胃炎、SLE、类 风关等。 u同卵双生子的GD共患率为3660%，异卵双生 子的GD共患率为39%。 u有一定的HLA易感人群，但不同地区和人种的 HLA易感类型不同。 2、细胞免疫介导机制 uT淋巴细胞的Ts / Th比值下降，B淋巴细胞被激 活。 u激活多种细胞因子、粘附因子，甲状腺自身抗 原释放或细胞表面HLA-DRII型抗原异常表达 ，B淋巴细胞被激活。 3、体液免疫介导机制 uTSH受体抗体（TRAb）中的甲状腺兴奋性抗体 (TSAb)升高，与甲状腺细胞膜上的TSH受体结合 ，通过多种途径包括腺苷酸环化酶（AC）-cAMP 、磷酸肌醇Ca+、磷脂酶A2，以及细胞因子、生 长因子、癌基因表达等来促进甲状腺细胞生长分 化、激素合成和分泌。 u肠道细菌（耶尔森菌）感染引起交叉反应。 u抗眼周肌膜抗原自身抗体（64k） u抗独特型-抗独特型抗体网络调节的异常激活。 4、其他危险因素 u性别差异：女/男=48/1 u年龄高峰：2040岁 临床表现 （一）高代谢症候群 由于甲状腺激素分泌过多和交感神经兴 奋性增高，促进物质代谢，加速氧化，使产热 、散热明显增多。 患者常有消瘦、疲惫乏力、怕热多汗、多 食、烦躁、低热等症状。 （二）神经、精神和肌肉系统 u神经系 u精神性症状 u肌肉系 u重症肌无力 u周期性麻痹 （三）心血管系统 u代谢亢进、高代谢率 u心律失常 u心音亢进 u心力衰竭 （四）消化系统 u食欲亢进、多食易饥、体重下降。少数 老年患者反可食欲减退。 u大便次数增加，消化吸收不良。 u严重病例可出现肝肿大、肝功能损害、 低蛋白血症。 （五）皮肤及附件 u皮肤潮湿、多汗，尤以手掌为明显（红掌）。 u部分病人有弥漫性皮肤、粘膜色素沉着，少数 有白斑病。 u头发细而脆、易脱落。 u指（趾）甲软化，指甲远端反翘和甲床分离。 u胫前粘液性水肿：常位于胫骨下端或足背，皮 肤厚而硬，表面平。急性期常呈棕红色，常为 双侧性。 u指（趾）端肥大呈杵状，称Graves肢端病。 （六）钙、磷代谢和骨骼 u骨分解代谢亢进，骨脱钙，骨吸收（骨溶解或 破骨细胞）明显占优势，尿羟脯氨酸排泄量增 加，致骨质疏松。 u钙处于负平衡，尿钙磷排泄增多，硷性磷酸酶 升高。 （七）造血系统 白细胞偏低，血小板寿命缩短，有时可出现紫癜 。 （八）内分泌系统 女性月经减少或闭经，男性阳萎。偶有男性 乳腺发育。泌乳素、雌激素、ACTH、水平升 高。糖耐量减退。 二、甲状腺肿 u甲状腺体积增大，一般大于正常24倍，呈弥 漫性肿。 u甲状腺质地多样，可为柔软、坚实、橡皮样。 u通常两叶对称，表面平滑，也可结节性或分叶 状。 u可触及甲状腺震颤，也可听到血管收缩期杂音 。 三、突眼 u非浸润性（单纯性）突眼：与交感神经兴奋和甲状腺激素的 肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关，球 后及眶内软组织的病理改变较轻，经治疗常可恢复，预后良 好。 临床表现:Stellwag征；von Graefe征；Joffroy征；Mobius征。 u浸润性（恶性）突眼：由于自身免疫反应引起眼外肌及眼球 后结缔组织水肿、纤维变性，预后较差。除上述眼征外，患 者常有眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、 视野缩小、视力下降等主诉。 实验室检查 一、血清甲状腺功能测定 FT3、FT4、rT3、TSH 二、甲状腺自身抗体 TMAb或TPOAb(+)、TGAb(+)、TsAb(+)、TRAb(+) 三、辅助检查 吸碘率、TRH兴奋试验、T3抑制试验、甲状腺B超和同位素 扫描 治疗 一、一般治疗 适当休息，补充营养，可给予安定类镇静剂 。 药物治疗 抗甲状腺药物（ATD） 咪唑类如他巴唑 硫脲类如丙基硫氧嘧啶 可抑制甲状腺激素的生成 ATD可能有免疫调节作用。 丙基硫氧嘧啶可通过抑制5脱碘酶而阻止T4转化成 T3。 治疗方法 初治阶段 减量阶段 维持阶段 丙基硫氧嘧啶（PTU） 100mgtid 12片/次 25100mg/日 他巴唑（MMI） 10mgtid 12片/次 2.510mg/日 （也有1015mg/日） 短期治疗：手术前、131I治疗前 长期治疗：1224月或更长时间的维持 治疗方法 n初治阶段+减量阶段：每24周检查甲状腺功能 n维持阶段：每36月检查甲状腺功能 n易复发人群：年轻者年长者、男女、甲状腺明显肿 大、治疗前T3/ T420、数次复发、TsAb滴度高、需 较大剂量ATD维持。复发多在停药后半年内。 ATD的不良反应及处理 白细胞减少 白细胞 3.04.0x109/L：ATD减少剂量，升白细 胞药（利血生、鲨肝醇、茜草双脂等）。 白细胞 3.0x109/L：升白细胞药，糖皮质激素（ 强的松1530mg/日），停ATD。 国外用G-CSF：停用ATD后第2、4日，G- CSF300575g或1.11.9g/kg(平均 1.50.2g/kg)皮下注射。一般在注射4小时 后白细胞上升 ATD的不良反应及处理 肝功能损害 PTU肝细胞坏死为主转氨酶升高 MMI肝内淤胆为主胆红素升高 ALT100150u/L：ATD减少剂量，保肝治疗。 严重肝功能损害：停ATD，积极保肝治疗，也有 用糖皮质激素治疗。 ATD的不良反应及处理 药疹 多为轻型，以抗组胺药治疗。 极少为剥脱性皮炎：停ATD，糖皮质激素治疗。 肾上腺素能受体阻滞剂 除阻滞肾上腺素能受体外，还可抑制T4转 化成T3。 复方碘剂 Wolff-Chaikoff效应 仅用于术前准备和甲亢危象。可减少甲状腺 充血，阻抑甲状腺激素合成和释放，但属暂时 性。 合用L-T 4 合用L-T 4是否减少复发尚有争议。 用法：ATD 6个月合用ATD、 L-T 450100g/日 12个月单独用L-T 41218个月 三、放射性131I治疗 利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出 射线对甲状腺的毁损效应（射程较局限）。 禁忌症：妊娠、哺乳、甲亢危象、重症浸润性突眼。 不良反应及处理： 甲减：永久甲状腺激素替代； 放射性甲状腺炎：水杨酸或糖皮质激素治疗； 突眼加重：糖皮质激素治疗。 四、手术 甲状腺