过敏性休克的诊断与急救课件

过敏性休克的诊断及急救 主讲人：龙媛凤 2011年9月 一、病例概述 过敏性休克：是外界某些抗原性物质进入已致敏 的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种 强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程 度，依机体反应性、抗原进入量及途径等不同而 有很大差别。 通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可 危及生命。导致死亡病例其共同点为：出现过敏 性休克后，诊断犹豫，未及时采取措施，抢救药 物应用不规范，未及时解除上呼吸道梗阻等，从 而错过最佳抢救时机所致。 强调：“快”字当头！ 病历：患者，男，55岁，因上呼吸道感染静脉输 注青霉素800万u，用药至第3天，在输液过程中 述胸闷、喘憋，随即出现意识丧失，血压测不到 全身湿冷，颜面重度发绀，脉搏细弱，双肺呼吸 音粗，喉部可闻及高调吸气性哮鸣音，心率130 次/min，律齐，心音低钝。立即停止输液，给予 肾上腺素1mg静推，地塞米松10mg静推，异丙嗪 25mg肌注，症状无缓解，颜面及全身发绀加重， 二便失禁，分析系喉头水肿、呼吸道梗阻所致。 立即行环甲膜穿刺术，置管后全身发绀缓解，3 min后再次给予肾上腺素1mg静推,快速行气管切 开术，人工气囊辅助呼吸，病人意识逐渐清醒， 血压升至80/50mmHg。给予补液，应用多巴胺注 射液静脉滴注，2天后拔管，生命体征平稳，无后 遗症。 二、病例原因 【病因学】作为过敏原引起本病的抗原性物质有： （一）异种（性）蛋白 内泌素（胰岛素、加压素 ）酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（猪草、 树、草），食物（蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧 克力）抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种 球蛋白）职业性接触的蛋白质（橡胶产品）蜂类毒 素。（二）多糖类 例如葡聚糖铁。（三）许多常用 药物 例如抗生素（青霉素、头孢霉素、两性霉素 B、硝基味喃妥因），局部麻醉药（普鲁卡因、利 多卡因），维生素（硫胺、叶酸），诊断性制剂（ 碘化X线造影剂，碘溴酞），职业性接触的化学制 剂（乙烯氧化物）。 绝大多数过敏性休克是典型的型变态反应在全身多器官， 尤其是循环系的表现。外界的抗原物性物质（某些药物是不 全抗原，但进入人体后有与蛋白质结合成全抗原）进入体内 能刺激免疫系统产生相应的抗体，其中IgE的产量，因体质 不同而有较大差异。这些特异性IgE有较强的亲细胞性质， 能与皮肤、支气管、血管壁等的“靶细胞”结合。以后当同一 抗原再次与已致敏的个体接触时，就能激发引起广泛的第 型变态反应，其过程中释放的各种组胺、血小板激活因子等 是造成多器官水肿、渗出等临床表现的直接原因。 在输血、血浆或免疫球蛋白的过程中，偶然也可见到速发型 的过敏性休克。 三、病理改变 因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺 瘀血与过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺 间质水肿与出血。镜下可见气道粘膜下极度 水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间 质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80% 死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、 肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸 润。少数病例还可有消化道出血等。 四、临床表现 本病大都猝然发生；约半数患者在接受病因抗原（例如青 霉素G注射等）5分钟内发生症状，仅10%患者症状起于 半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。 过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降 到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍， 轻则朦胧，重则昏迷。二是在休克出现之前或同时，常有 一些与过敏相关的症状。列述如下。 （一）皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现 的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或 ）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚 而影响呼吸。 （二）呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现，也是最主要 的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气 管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、 紫绀、以致因窒息而死亡。 （三）循环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉 速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失 ，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉 硬化的患者可并发心肌梗塞。 （四）意识方面的改变 往往先出现恐惧感，烦躁不安和头 晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失 ；还可以发五笔型抽搐、肢体强直等。 （五）其他症状 比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶 心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。 五、实验室及其他检查 血常规白细胞可反应性增高，嗜酸性粒细胞增多 尿常规可出现蛋白 血清钠、钾、氯、碳酸氢盐可失衡 血清IgE增高 皮肤敏感试验可出现阳性反应 心电图可有STT段改变或心律失常 胸部X线片可出现休克肺 六、诊断与鉴别诊断 诊断：首先要肯定休克的存在，其次明确为过敏引起病 史中有注射或应用某种药物或食物后立即发生的全身反应 既往有类似过敏史，有哮喘、湿疹等过敏性疾病史及家族史 有过敏性休克的临床表现 鉴别诊断：感染性休克（有感染中毒表现）心源性休克 （有心肌炎、严重心律失常等病史）低血容量性休克（有 严重失血或水、电解质紊乱病史）神经性休克（有脑、脊 髓损伤史）血管迷走性晕厥 （有些患儿在注射后出现面色 苍白、恶心、出冷汗、甚至晕厥，平卧后立即好转，无皮疹 和瘙痒等现象） 过敏性休克具有以下特征 患者有过敏史，和（或）有药物、毒液、花粉等过敏原的 接触史 往往缺乏导致休克的其他原因 休克发生迅速，50%的发生在接触抗原5分钟内，90%的 发生在接触抗原30分钟以内 往往出现皮肤红斑、瘙痒，呈现大片状、高出皮肤的荨麻 疹 可出现呼吸急促、喉头水肿、喉痉挛、哮喘，严重时呼吸 停止 血压下降、脉搏细速，甚至心脏骤停 七、急救护理 必须当机立断，不失时机地积极处理。 1、立即停止给药，更换输液器，保留静脉通道，将病员平 卧，就地抢救，心理安慰，保暖 2、吸氧，心电监护 3、给予抗过敏药物：迅速皮下或肌注0.1肾上腺素0.5-1ml ，必要时可静注，小儿酌减，如症状仍不缓解，可每20-30 分钟皮下或静脉注射0.5ml，直到脱离危险期严重者，应 立即静注 地塞米松5-10mg抗组织胺内药物的应用，如盐 酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注 4、抗休克治疗：补充血容量，纠正酸中毒，可给予低分 子右旋糖酐500ml或碳酸氢钠加入5%葡萄糖中静滴。如血 压仍不回升，须立即给予升压药如多巴胺或去甲肾上腺素 。针刺人中，十宣，内关，足三里，曲池等穴 5、呼吸受抑制时，可肌注可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂 ，酌情施行人工呼吸； 急性喉头水肿窒息时，可行气管切开术如出现呼吸停止 ，立即行口对口人工呼吸，并准备气管插管借助人工呼吸 机行被动呼吸 6、心跳骤停时，可静脉注射0.1肾上腺素ml，同时行 胸外心脏按压术 7、密切观察意识、生命体征，尿量和一般情况，根据病 情变化采取相应的急救措施 八、注意事项 1详细询问病人的用药史、过敏史和家族过敏史。 2凡首次用药，停药3天后再用者，以及更换药物批号， 均须按常规做过敏试验。 3皮肤试验注入必须新鲜配制，皮试液浓度与注射剂量 要准确；溶媒、注射器及针头