肺栓塞溶栓病例报告ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 肺栓塞溶栓病例汇报 报告人：胡纯 日期：2013.07.10 患者基本信息 姓名：宋忠良 性别：男 年龄：59岁 床号：9床 住院号： 入院情况： 患者宋忠良，中年男性，59岁，既往体健 。无吸烟饮酒史。 因摔伤致右膝盖肿痛1天于6月21日入院 体查：心肺体查无异常，右侧膝盖肿胀明 显，运动障碍，局部皮温较健侧稍高，局 部压痛明显，右下肢末梢血运及运动正常 。 X-ray：右髌骨骨折 诊断：右髌骨骨折 入院胸片： 报告：双肺纹理增多、紊乱，未见明显组 织病变，心影稍大，主动脉舒展，侧位片 示心后间隙变窄，双肋膈角锐利。（未见 胸片） 诊疗经过： 于6月28日行右髌骨骨折开放复位内固定术，术 后予抬高患肢消肿、预防感染、补液治疗。术后 患者右膝轻度肿胀，右下肢肿痛，7月1日预约下 肢深静脉彩超（未做），未查D-二聚体。 患者于7月2日20：00在床上解大便因便秘用力过 度忽然出现胸闷、气促、大汗，体查：T36.5， P89次/分，R24次/分,BP131/75mmHg。双肺呼 吸音低。 急查胸部CT及肺动脉造影，诊断：肺栓塞（主干 ）。 CTA结果： 1.双侧肺动脉多 发栓塞，右肺静 脉栓塞？ 2.左上肺尖后段 及双下肺少许磨 玻璃影，考虑肺 栓塞所致。 3.右心系统增大 。 于7月2日20:40由CT室直接转入ICU。患者入室神志嗜睡 ，面罩给氧，四肢湿冷。 体查：T36.5， P89次/分，R24次/分,BP52/36mmHg， SPO2测不出。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心 率106次/分，律齐，无杂音。腹软。 血气：PaCO2 27mmHg，PaO2 53mmHg .床旁心脏彩超 示：右室大，心脏收缩功能差。床旁心电图：SQT 。 老年患者，骨科术后，活动后突起呼吸困难，休克，心电 图示：SQT，肺部CTA示肺栓塞（主干），心脏彩 超示右室大，心脏收缩功能差。考虑诊断肺栓塞。 7月2日21:13 溶栓： 患者休克难纠正（Bp52/36mmHg），氧合差，有溶 栓指征，予阿替普酶溶栓。 急性肺栓塞患者合并低血压，收缩压小于90mmHg ，无高出血风险，建议规范溶栓治疗。 大多数不合并低血压的急性肺栓塞，不推荐溶栓治疗； 部分病人抗凝开始后，临床表现提示会有发展休克的风 险，推荐溶栓治疗。 于21:35予爱通立（又称阿替普酶或rt-PA重组人组织型 纤溶酶原激活剂）100mg续静滴。于前15分钟内静滴 50mg，余50mg在两小时内滴完。 急性肺栓塞溶栓时，建议2小时内输注，不推荐延长24 小时输注。 于21:35予爱通立（又称阿替普酶或rt-PA重组人组织型纤 溶酶原激活剂）100mg续静滴。于前15分钟内静滴50mg ，余50mg在两小时内滴完。 rt-PA在15分钟内输50mg似乎是和2小时内输注100mg 是同样有效和同样安全的。 外周静脉输注阿替普酶 溶栓时建议从外周静脉输注，不建议从肺动脉导管输注 。 溶栓后凝血功能变化（7月3日） 溶栓后生命体征改变： 7-2 21:13溶栓前 7-2 21:58溶栓后心电图改变 7-2 23:58 7-3 2:19 7-3 4:15 7-4 8:39 7-5 7-6 治疗： 抗休克：适当扩容，补充白蛋白，多巴胺+ 去甲肾上腺素。 监测患者出血情况，凝血功能，血色素。 根据凝血功能情况适时补充血浆，同时适 时予低分子肝素抗凝。 予哌拉西林他唑巴坦抗感染。 治疗： 于23:25，血压上升至BP105/62mmHg（多巴胺 10ug/kg/min+去甲0.7ug/kg/min），患者躁动不 安，不合作，四肢湿冷，为减少病人氧耗，行力 月西+芬太尼镇静后气管插管，呼吸机辅助呼吸。 复查血气：PaCO2 47mmHg，PaO2 287mmHg 于7月3日03:45，患者因消化道出血，予输冰冻血 浆300ml，浓缩红细胞4u。P100次/分， BP105/62mmHg，SPO2 98%。 7月3日 04:15 肌钙蛋白：6.8ug/l,复查心电 图示：V5、V6 导联ST段抬高1mv。需警惕 心梗，动态复查肌钙蛋白，心肌酶，心电 图。 于7月3日07:30 根据凝血功能APTT59.80，予低 分子肝素钙针 4100u 皮下注射一次 急性肺栓塞：初始治疗推荐用肠外抗凝（低分子肝 素，普通肝素等） Initial Anticoagulant Therapy in Patients Treated With Thrombolytic Therapy:溶栓病人的初始抗凝治疗 静脉注射肝素 在溶栓前充分 给治疗剂量， US推荐溶栓 时停止肝素， 监测APTT， 小于80s时， 以原来速度开 始输注。 推荐肝素剂量使APTT延长在1.5-2.5倍之间。 于7月3日10:04予肝素钠持续静脉注射，速度250u/h， 根据凝血功能结果APTT调整速度，目标使APTT维持 1.5-2.5倍。 静脉血栓使用静脉注射肝素时，初始剂量按体重计算（ 80u/kg大剂量并18u/kg/h注射，或者负荷剂量5000u，至 少每天用32000u）。 7月3日患者神志镇静，动态复查心脏彩超 示右心室、右心房仍大，左心室受压，继 续扩容，加多巴酚丁胺强心，停多巴胺， 视血压情况逐步减少去甲肾上腺素用量。 前列地尔降肺动脉压，予甲强龙40mg bid 减轻炎症反应及减轻细胞通透性。 测量左大腿周径43cm，测量右大腿周径 48cm。 诊疗经过： 患者7月4日呼吸循环平稳，已停去甲肾上 腺素，拔出气管导管及胃管，经口进食， 停肝素静脉泵入，予依诺肝素钠（一种低 分子肝素）4000u 1/日 皮下注射。 于7月4日停肝素钠持续静注，予依诺肝素钠（具有高 抗a活性和较低抗a或抗凝血酶活性的低分子肝素 ）4000u 1/日 皮下注射。 急性肺栓塞，推荐低分子肝素优于普通肝素，低分子肝 素一天一次优于同剂量一天两次。 推荐早期服用VKA（例如在肠外抗凝开始同一天）， 序贯时，同肠外抗凝同用至少5天并使INR稳定大于2 至少1天后停药。 7月7日，加予华法林2.5mg口服，1次/日。 华法林初始剂量是5-10mg，老年，营养不良， 肝脏疾病，充血性心力衰竭用5mg。 7月4-8日凝血功能 实验室检查 血气分析： 24小时出入水量 7月3日复查胸片： 双肺纹理稍增 多，未见明显 主质性病变， 心膈正常。 ： 7月8日双下 肢深A.V彩超 ：双下肢深 动脉多发斑 块。 7月8日复查CTA： 溶栓后 溶栓前后对比 溶栓前溶栓后 溶栓前后对比 溶栓前溶栓后 抗凝时相 Long-term Treatment of PE 由手术因素导致肺栓塞，长期抗凝治疗推荐3 个月时间。 对于近端深静脉血栓形成或肺栓塞的患者，推荐 抗凝治疗时间持续3个月，优于较短时间。 对于由手术或一过性非手术危险因素所引起的首 次近端DVT或PE患者，推荐持续3个月的抗凝治 疗。 对于无诱因的首次发生近端DVT或PE患者，如果 伴有低度或中度出血风险，建议长期抗凝治疗。 如果伴有高度出血风险，推荐持续3个月抗凝治疗 。 对于合并癌症的首次发生近端DVT或PE患者，推 荐长期抗凝治疗。 Long-term Treatment of PE 长期抗凝药物选择：非肿瘤并肺栓塞病人推荐 用VKA，肿瘤