恶性肿瘤病人的营养支持【精品课件】 .ppt

恶性肿瘤病人的营养支持 肿瘤营养学(nutritional oncology)的兴起 p肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论,进行肿瘤预防及治 疗的一门新学科。恶性肿瘤是人类死亡的第二,虽然手术、 化疗、放疗及生物免疫治疗己取得很大进步,但效果仍不满 意,其综合治疗仍有待进一步地改善和提高; p近年来,由于人们发现营养与肿瘤的发病及预防、营养对肿 瘤患者的治疗及在改善肿瘤患者的预后和生活质量方面均 具有重要作用,因此,一个新学科肿瘤营养学门逐渐形成 并兴起。 p肿瘤营养学的研究及发展方向,主要是利用营养学的理论和 方法进行肿瘤的预防及治疗,这为肿瘤防治开辟了一个新的 途径及方法。 黎介寿 中国临床营养杂志,2004;12:221222 简介 p1932年,外科学家warren就指出,肿瘤病人死亡的最 常见原因是营养不良,恶液质。迄今,这一状况并没 有发生根本性改变。 p文献报道肿瘤病人术前营养不良可超过半数。其 体重减轻超过10%者可达45%;超过20%者约占25% 。 p体重减轻的发生率因不同肿瘤而异。乳腺癌、急 性非淋巴细胞性白血病、软组织肉瘤、非霍奇金 病等其发生率较低(约31%40% );胃癌和胰腺癌 病人中营养不良的发生率较高(可达85%);居中者 有结肠癌、前列腺癌和肺癌(约48%61% ) 荷瘤病人物质代谢紊乱的特征 p肿瘤未经治疗或未获根治,以及肿瘤复发的病人,称 为荷瘤病人,或称荷瘤宿主; p物质代谢特征: n高代谢:肿瘤组织代谢率高,荷瘤病人静息能量消耗较正 常人增多; n蛋白分解加速:当蛋白摄入不足时,荷瘤病人肌蛋白及肝 蛋白(如白蛋白) 的分解速率均加速,释放蛋白分解产物, 为肿瘤细胞分裂、增殖提供原料,进而导致宿主肌群大 量丢失,血浆总蛋白、白蛋白降低,负氮平衡。 代谢特征 p脂肪动员:有学者将荷瘤鼠血清注入健康鼠血管内,可见健康 鼠血清游离脂肪酸水平增高,说明荷瘤鼠血清内含有促进脂 肪动员的物质。而输注葡萄糖不能抑制脂肪动员,说明荷瘤 状态脂肪动员并不是由于外源性供能不足。切除肿瘤后脂 肪动员可终止; p糖代谢紊乱:肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织的7倍,肿瘤 组织糖代谢主要是无氧代谢,产生的乳酸供肝脏糖异生合成 新的葡萄糖,即cori循环。1mol葡萄糖无氧分解仅产生2mol atp,而由乳酸再合成葡萄糖却要消耗6mol atp。估计荷瘤 病人通过cori循环每天要额外丢失250300kcal能量; p荷瘤病人通过两种渠道额外消耗能量:肿瘤组织代谢率高消 耗的能量,以及经cori循环消耗的能量。因此对肿瘤病人施 行营养支持时提供的能量相对要多。 恶性肿瘤病人的营养支持的目的 p恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程,根据恶性肿 瘤病人病情的不同发展阶段,进行营养支持的目的 有所不同。 p在积极的抗肿瘤治疗阶段,营养支持的目的是增加 抗肿瘤治疗的效果,维持器官功能,减少并发症和副 反应的发生。 p在晚期姑息治疗阶段,营养支持的目的是维持日常 家居生活,改善生活质量 p营养支持的主要目的不是治愈癌症,而是治疗营养 不良,通过改营养状态来改善器官功能、免疫状态, 减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应,从而发挥改善病 人预后的作用; p营养支持疗效的监测指标侧重于营养状态、免疫 功能、器官功能和生活质量的变化,以及对住院日 、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面,而不 适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。 肿瘤伴营养不良的危害 p 恶性肿瘤病人伴营养不良,尤其是严重者,如不予 以处理,后果是严重的。 p营养不良的存在表明身体的组成和脏器功能等发 生了变化,意味着营养素以及特殊营养素的不足。 宿主的免疫功能受损,增加发生感染的机会和手术 的危险性;切口的愈合也受到影响,术后恢复期延长 ,增加了住院时间,术后并发症发生率和病死率也都 增高,并可降低对放疗和化疗的耐受性。 恶性肿瘤病人的营养支持的时机 p目前临床上许多肿瘤病人的营养支持通常较晚,大 多己是恶液质或是终末期,在所有抗肿瘤治疗手段 已经结束或不能继续时,才考虑使用营养支持,而此 时营养支持的效果往往也很难令人满意,相反得出 营养支持无效的结论。 p因此营养支持也应早期使用,才能发挥其最大的效 果。 p虽然营养支持仍不需作为抗肿瘤治疗手术、化疗 、放疗的常规辅助方法,但如病人存在严重营养不 良、胃肠道毒副反应明显且处在不能进食状态时, 均是必须使用营养支持的适应证。 p日前的问题是许多应该进行营养支持的肿瘤病人, 由于其营养状况未被重视,不能及时地进行营养支 持而影响疗效。对肿瘤病人应更多地进行前瞻性 、预防性营养支持治疗 指征 p围手术期:肿瘤病人术前3个月内体重下降10 %以 上,或血清白蛋白35g/l者,需进行营养支持以提高 病人对手术的耐受性,改善止血及免疫功能,降低术 后并发症,促进术后康复; p合并胃肠道梗阻者,如食管癌、胃癌及肠癌等; p术后存在胃肠道并发症者:如术后胃肠吻合口瘘、 胰瘘等; p施行放疗、化疗,胃肠反应严重者; p晚期恶性肿瘤。 恶性肿瘤病人的营养支持的方式选择 p肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持的一般原则:当胃肠 道有功能且可以安全使用时,首选肠内营养支持途径; p肠内营养支持的优点是符合生理、保护胃肠道屏障功能、 价廉、使用方便。 p肿瘤病人免疫功能下降,是腔静脉导管感染并发症的高危人 群,应优先考虑采用肠内营养支持的方法。 p恶性肿瘤病人在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂,有助于 其手术、化疗、放疗后的营养恢复,如不能满足机体的营养 需要,通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃/空肠造口的方法进行 肠内营养支持仍是一个好方法。 p肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射性肠炎 、肠梗阻的病人中使用。 p当肿瘤患者胃肠功能障碍,不可能使用肠内营养时, 可通过静脉途径进行肠外营养支持。 p根据不同的疾病状态,选择合理的途径,肠外与肠内 营养支持均是很好的方法。 能量与基质 p营养支持时所提供的能量与各基质,分为三种情况: n“荷瘤状态”:由于宿主存在高代谢、高分解代谢等代谢紊乱, 应提供非蛋白热卡3035 kcal/(kgd),糖脂热卡比约为11,由 氨基酸制剂供氮为0. 20. 25 g/(kgd),非蛋白热卡(kcal)氮 (g)约为1201。只有提供足够的热卡与氮,才能改善负氮平衡 ; n肿瘤病人术后早期:机体处于“应激状态”,其营养支持应按应 激病人的原则施行; n“去瘤状态”:指肿瘤已被根治,引起机体代谢紊乱的因素消除, 其营养支持应按“饥饿状态”的原则施行。 p肿瘤病人营养支持的特殊性是指“荷瘤状态”的营养支持。 营养支持对肿瘤生长的影响 p对肿瘤宿主,营养支持可为宿主提供能量,增强体质 ,改善宿主的免疫功能;也可刺激和加速肿瘤细胞的 增殖和发展。 p近年来的一些研究证明,使用免疫营养物质,非但不 会促进肿瘤细胞的生长,反而抑制其生长,取得了一 定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进 肿瘤细胞的分裂,s期细胞增多,有利于化疗、放疗 的作用。 针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方 p有关研究发现肿瘤细胞对蛋氨酸有依赖性,在体外培养基中 去除蛋氨酸,代之以蛋氨酸前体物质同型半胱氨酸,肿瘤 细胞的分裂增殖受到抑制,而正常细胞则不受影响。大部分 蛋氨酸依赖性肿瘤细胞被阻滞于s后期和g2期,形成此时相 的肿瘤细胞比例增多,同时g0期细胞比例下降; p利用肿瘤细胞对某些营养底物代谢的特殊性,有目的地干扰 肿瘤细胞周期,同时加用细胞周期特异性药物,既能够提高 肿瘤化疗效果,又可以改善病人的营养状况和生活质量。 p由于肿瘤的多样性和细胞的异质性,目前针对肿瘤细胞代谢 的特殊营养配方还停留在研究阶段,无法满足临床的需要。 肠内营养支持 p恶性肿瘤病人采用肠内营养支持是基于以下两个 方面的考虑:维护肠粘膜屏障的完整性;肠内营养支 持更符合生理。 p近来,一些学者将肠内营养的目标放在恢复、维护 和提高宿主的免疫功能上,尝试在标准肠内营养的 基础上,增加一些物质,其中有精氨酸(arg )、谷氨 酰胺(gln)、-3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯 酸(epa)、二十碳四烯酸(dha)等,以期增强癌症病 人的免疫功能,提高抗侵袭性治疗的能力,即所谓的 “免疫营养”概念。 免疫营养 parg参与免疫调节和一氧化氮的生成,一氧化氮对炎性细胞 和肿瘤细胞有毒性作用; pgln是快速更新组织细胞代谢的能量来源、蛋白质合成和 抗氧化物质形成的前体物质,尤其对肠道粘膜和免疫系统具 有重要的意义。当人体处于应激时,自身合成的arg和gln 量无法满足机体代谢需要,补充arg可改善肝脏和肺的血流, 减少肝脏的缺血/再灌注损伤。 p核苷酸是dna和rna的原材料,参与体内细胞的活动,缺乏 时快速增殖的肠粘膜细胞、淋巴细胞和巨噬细胞的增殖均 相应减少。 p-3脂肪酸是细胞膜的主要成分之一。 pepa可下调外周血单核细胞释放促炎因子,大剂量epa可下 调与导致恶液质有关的介质。 特殊物质的联合应用 p谷氨酰胺是肿瘤生长所必需的氨基酸,pn 营养液 中加入谷氨酰胺代谢抑制剂异口恶唑醋酸 (acivicin),能减缓肿瘤生长; p肿瘤细胞广泛存在生长抑素受体(sstr),生长抑素 类似物奥曲肽配合pn,具有抑制肿瘤组织增殖作用 。 p当肿瘤切除后,配合应用胰岛素、生长激素等合成 代谢激素,有利于改善病人营养状况。 癌症病人营养支持的准则 (2002年美国肠外与肠内营养学会) p癌症病人都存在发生营养不良的风险,必须进行营养筛选,目的是 发现需要进行正规的营养评估和营养支持的病人(b) p营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用(a) p对中度或重度营养不良的癌