上消化道出血诊治感染科课件

*1 上消化道出血诊治上消化道出血诊治 中牟县人民医院 霍建民 *2 一、确定是否上消化道出血一、确定是否上消化道出血 l定义：上消化道出血（UGIB）指Treitz （屈氏）韧带近端的消化道包括食管、 胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引 起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致 出血亦属此范畴。当出血引起外周循环 衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称 为大出血。 *3 l临床表现： 1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡 色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。 2.黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大 便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁 剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。 3.血便 4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法 （隐血试验）可证实其中含有血液。更应排除 食物及药物影响。 *4 UGIB一般表现为呕血和（或）黑 便。幽门以上病变出血常呕血， 呕血者多伴黑便，黑便者可无呕 血。空回肠出血常表现为黑便。 当UGIB速度快、出血量大，也可 便血，患者可休克。 *5 一般失血表现 1. 急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口 渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。 2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四 肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计 数、血红蛋白、红细胞压积才下降。 *6 二、估计出血严重性并作出相二、估计出血严重性并作出相 应处理应处理 l估计血流动力学状况 卧位时收缩压120次/min， 估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立 两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。 仰卧位时血压正常，直立后收缩压120次/min， 提示血容量丧失10%15%。处理同前。 *7 l估计有无活动性出血 就诊时活动性出血者预后不良，病死率高23 倍。 提示活动性出血指征：继续呕血；便血， 特别是有较大新鲜血块；胃管抽吸到鲜血或 咖啡色胃内容物；内镜下观察到活动性出血 。 l估计患者 基础健康状况 了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血 管疾患，血液病等。 *8 三、获取现病史、既往史、体三、获取现病史、既往史、体 检及实验室资料检及实验室资料 包括此次消化道出血的特点、诱因 ，本人及家族消化道疾病史（消化道溃 疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往 放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史 。 静脉补液前留取血标本，测血常规 、凝血酶原时间、血清电解质、血型、 血交叉和肝肾功能试验等。 *9 常见出血原因常见出血原因 l门脉高压所致胃底食管静脉曲张 l急性胃粘膜病变或消化性溃疡 l胃肠道肿瘤 l血管畸形 *10 四、止血的经验性治疗四、止血的经验性治疗 1. 一般治疗 l冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服 l孟氏液 l凝血酶、云南白药口服 l巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射 l氨甲环酸静脉注射或滴注 l氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注 l维生素K肌肉或静脉注射 *11 2. 门静脉高压相关性出血的治疗降低门脉压 l血管加压素及其类似物：垂体后叶素等 禁忌症：高血压、冠心病、孕妇 副作用：腹痛、下坠、大便次数频繁 用法：可6u加盐水20ml缓慢静注后以3u/小时泵入 l生长抑素及其类似物：奥曲肽等 用药安全性高，可静注 0.1mg0.3mg后泵入 *12 3. 非门静脉相关性出血的治疗提高胃 内pH值 lH2RA：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 等 lPPIs：奥美拉唑、泮托拉唑等 洛赛克（进口奥美拉唑）可静注 奥美拉唑每日极量可达280mg *13 l根据病情可快速补液，补充血容量。 代血浆、糖盐水等维持生命体征稳定。 *14 六、其他治疗六、其他治疗 1. 药物治疗 2. 内镜治疗 l前提：全身综合治疗，生命体征平稳， 神志清醒，能够合作；操作医生 内镜技术娴熟。 l方法： 非门静脉高压性出血 物理学方法： （1）压迫法；（2）钳夹法； （3）电凝法；（4）微波法； （4）热凝探头法； （5）激光法 等。 *15 化学方法：（1）注射乙醇；（2）注射 高渗盐水；（3）注射去甲肾上腺素生理 盐水；（4）喷洒凝血或缩血管药（如凝 血酶、去甲肾上腺素、孟氏液等）；（5 ）喷洒中药（如复方五倍子液、阿胶、 白芨、三七等）；（6）局部保护剂（如 硫糖铝混悬剂）；（7）注射硬化剂。 *16 食管胃底静脉曲张出血： (1) 硬化治疗； （2）套扎治疗； （3）注射组织胶。 *17 3. 介入治疗 （1）选择性动脉内药物灌注术； （2）选择性动脉内栓塞术； （3）经颈静脉肝内门体分流术 （TIPSS）。 4. 外科手术治疗 *18 七、预后七、预后 与病死率有关的危险因素： 年龄、伴随疾病、凝血障碍、免疫抑制 、出血严重程度（血流动力学后果及输 血量）、住院期间活动出血或再出血、 内镜所见（动脉性喷血）等。 *19 伴随疾病与消化