张福春ami多支病变介入治疗2012921南京 课件

合并多支血管病变的合并多支血管病变的STEMISTEMI 介入治疗策略介入治疗策略 2 2 多支血管病变治疗选择多支血管病变治疗选择 药物治疗 介入治疗 CABG 合并STEMI的多支病变患者急诊介入治疗的目的是尽早实现 心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，降低死亡率和改善预后 急性心梗合并多支病变急性心梗合并多支病变 l l 直接直接PCI PCI 是是STEMISTEMI患者首选的治疗手段患者首选的治疗手段 l l 40-65% 40-65% 的的STEMI STEMI 患者非梗死相关血管存在明显的狭窄患者非梗死相关血管存在明显的狭窄 l l 伴有多支病变的伴有多支病变的STEMI STEMI 患者预后不良患者预后不良 左心功能减退左心功能减退 高死亡率高死亡率 l l 治疗策略治疗策略 挽救生命：治疗心肌梗死挽救生命：治疗心肌梗死 梗死相关血管梗死相关血管 改善预后：改善预后： 治疗多支病变治疗多支病变 是否需要？何时做？如何是否需要？何时做？如何 做？做？ 3 3 急诊介入治疗的原则急诊介入治疗的原则 l l 血流动力学稳定的血流动力学稳定的STEMISTEMI患者直接患者直接PCI PCI 不应干预非梗死相不应干预非梗死相 关血管关血管 斑块的不稳定性斑块的不稳定性 慢血流或无复流慢血流或无复流 降低心肌收缩力降低心肌收缩力 l l 合并心源性休克或循环衰竭的合并心源性休克或循环衰竭的STEMI+STEMI+多支病变患者可酌多支病变患者可酌 情处理对心肌灌注影响较大的非梗死相关血管情处理对心肌灌注影响较大的非梗死相关血管 4 4 PCI PCI should not be performed should not be performed in a in a noninfarct artery at the time of primary noninfarct artery at the time of primary PCI in patients with STEMI without PCI in patients with STEMI without hemodynamic compromise.hemodynamic compromise. PCI in Specific Clinical Situations: STEMIPCI in Specific Clinical Situations: STEMI Primary PCI of the Infarct ArteryPrimary PCI of the Infarct Artery I IIa IIb III Harm 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention 6 6 DES，BMS 有效 安全 造影所见 病变 血管 临床情况 年龄 心肾功能 血流动力学？ 医生经验 病人情况 知识 心理 经济 依从性 价 效 治疗策略 PCI CABG MedRx 血运重建 完全 不完全 单次 分次 手术时机 急诊，择期 风险 获益 患者进行全面评估患者进行全面评估 7 7 患者临床状态评估患者临床状态评估 l l 心肌缺血严重程度？心肌缺血严重程度？- -临床、心电图等临床、心电图等 l l 心脏功能？心脏功能？- -有无心原性休克，循环衰竭？有无心原性休克，循环衰竭？ l l 肾功能？有无慢性肾功能不全肾功能？有无慢性肾功能不全 l l 伴随疾病：伴随疾病：DMDM、凝血障碍、外周血管病等、凝血障碍、外周血管病等 l l 预期寿命？是否合并存在影响寿命的其他疾病预期寿命？是否合并存在影响寿命的其他疾病 l l 生活质量生活质量 急性心肌梗死冠脉病变情况急性心肌梗死冠脉病变情况 l l 无严重冠脉狭窄或冠脉正常无严重冠脉狭窄或冠脉正常 l l 冠脉狭窄或闭塞：冠脉狭窄或闭塞： 单支病变或多支病变单支病变或多支病变 单支简单病变 单支完全闭塞病变 多支简单病变 多支复杂病变 狭窄程度不同：狭窄或完全闭塞狭窄程度不同：狭窄或完全闭塞 8 8 冠脉病变特点冠脉病变特点 l l 简单多支病变简单多支病变 l l 复杂多支病变：复杂多支病变： 梗死相关血管：闭塞？血栓负荷？病变部位？梗死相关血管：闭塞？血栓负荷？病变部位？ 非梗死相关血管的病变特点非梗死相关血管的病变特点-有无血栓、钙化程度有无血栓、钙化程度 、是否完全闭塞、成角、迂曲、血管大小，病变部位、是否完全闭塞、成角、迂曲、血管大小，病变部位 及长度及长度 l l 左主干？双支病变？左主干？双支病变？ 三支病变？三支病变？ 9 9 1010 治疗风险治疗风险- -获益评估获益评估 l l 治疗获益是什么？治疗获益是什么？ l l 介入治疗带来的风险介入治疗带来的风险 PCI PCI 血管并发症？血管并发症？ 心功能的影响？心功能的影响？ 肾功能的影响肾功能的影响 造影剂肾病的发生率造影剂肾病的发生率 抗凝治疗的风险：出血性并发症抗凝治疗的风险：出血性并发症 术后长期抗血小板治疗的风险术后长期抗血小板治疗的风险 其他伴随疾病的治疗问题其他伴随疾病的治疗问题 医疗风险，手术安全性，经济风险医疗风险，手术安全性，经济风险 非梗死相关血管的直接介入治疗非梗死相关血管的直接介入治疗 经验经验：早年的介入治疗：早年的介入治疗经验经验不足不足 治疗治疗方式方式：单纯球囊扩张或：单纯球囊扩张或 BMS BMS 联合联合药物药物治疗：抗凝抗血小板治疗不充分治疗：抗凝抗血小板治疗不充分 传统的观点和指南不推荐: “风险” 丰富的介入治疗经验丰富的介入治疗经验. . 器械的改进和使用：血栓抽吸，远端保护，器械的改进和使用：血栓抽吸，远端保护，DESDES 疗效改善，手术时间缩短疗效改善，手术时间缩短 更强有效的抗凝、抗血小板治疗更强有效的抗凝、抗血小板治疗 近年来 : “充满信心” PPCI 3:32-34 1212 STEMISTEMI患者多支血管病变患者多支血管病变 同时处理非梗死相关血管同时处理非梗死相关血管 可能的获益：可能的获益： l l 减少再次介入治疗所带来的不便减少再次介入治疗所带来的不便 和并发症和并发症 l l 稳定其他可能破裂的斑块稳定其他可能破裂的斑块 l l 早期完全血运重建，改善心功能早期完全血运重建，改善心功能 l l 降低心源性休克发生率降低心源性休克发生率 l l 延长生存延长生存 l l 减少住院时间减少住院时间 l l 降低费用降低费用 l l 患者愿意接受。减少手术次数患者愿意接受。减少手术次数 承受的风险：承受的风险： l l 延长手术时间延长手术时间 l l 增加造影剂用量和造影剂肾病增加造影剂用量和造影剂肾病 l l 增加放射线照射量增加放射线照射量 l l 增加处于危险状态的缺血心肌增加处于危险状态的缺血心肌 l l 出现并发症预后更差出现并发症预后更差 （如血（如血 栓，抗血小板药抵抗）栓，抗血小板药抵抗） l l 冠脉痉挛冠脉痉挛- -高估非梗死相关血高估非梗死相关血 管狭窄程度管狭窄程度 l l 经济风险经济风险 Non-IRA PCI (Randomized)Non-IRA PCI (Randomized) Politi L et al. Heart 2010;96:662-667 2003.1- 2007.12 214 例STEMI + MVD患者随机分入以下不同治疗组 仅干预梗死相关相关 (COR group) (84 Pts) 分次介入干预(SR group) (58+12 days) (65 Pts) 急诊介入时同时干预非梗死相关血管 (CR group) (65 Pts) IIbIIIa 受体拮抗剂规范使用. DES占10% 三组患者的造影剂肾病和住院时间相似 Non-IRA PCI (Randomized)Non-IRA PCI (Randomized) Survival Free From MACE (%) Survival Free From Repeat PCI (%)Survival Free From MACE (%) Survival Free From Repeat PCI (%) Politi L et al. Heart 2010;96:662-667 MACEMACE：death, MI, Re-Hosp ACS, Revascularizationdeath, MI, Re-Hosp ACS, Revascularization CR: CR: 完全血运重建完全血运重建 SR: SR: 分次介入治疗分次介入治疗 COR: COR: 仅干预罪犯血管仅干预罪犯血管 Mean FU: 2.5 yMean FU: 2.5 y MACEMACE的独立预测因素的独立预测因素: COR, Renal failure, Killip Class: COR, Renal failure, Killip Class Non-IRA PCI: APEX-AMI (Subgroup)Non-IRA PCI: APEX-AMI (Subgroup) Toma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-1707Toma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-1707 10%10% 41%41% (Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction)(Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction) MVD = MVD = 70% DS in 2 major epicardial vessels70% DS in 2 major epicardial vessels 死亡率死亡率: : SVD 3.1% vs MVD 6.3% SVD 3.1% vs MVD 6.3% p0.001p0.001 STEMI+MVDSTEMI+MVD 是否干预非梗死相关血管是否干预非梗死相关血管(APEX-AMI)(APEX-AMI) Toma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-1707Toma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-1707 Non-IRA-PCI: Non-IRA-PCI: 12.5%12.5% IRA-Only PCI: IRA-Only PCI: 5.6%5.6% p 0.001 Non-IRA-PCI: Non-IRA-PCI: 17.4%17.4% p= 0.02 IRA-Only PCI: IRA-Only PCI: 12%12% 死亡率死亡率 (%)(%)死亡死亡/ /心衰心衰/ /休克休克 (%)(%) Days to FUDays to FU Days to FUDays to FU 干预非梗死相关血管增加死亡率干预非梗死相关血管增加死亡率 Non-IRA PCI: APEX-AMINon-IRA PCI: APEX-AMI Toma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-1707Toma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-1707 Non-IRA-PCI BetterNon-IRA-PCI BetterIRA-Only-PCI BetterIRA-Only-PCI Better Unadjusted and Propensity Score-Adjusted Mortality and MACE Unadjusted and Propensity Score-Adjusted Mortality and MACE Non-IRA PCI (Registry, NY-PCIRS)Non-IRA PCI (Registry, NY-PCIRS) (New York States Percutaneous Coronary Interventions Reporting System Registry) Hannan EL, et al. J Am Coll Cardiol Cardiov Inter 2010;2:22-31. 4,024 PPCI STEMI-MVD 503 (12%) MV-PCI 单次完成介入 分次 PCI: 同次住院期间259 (7%) 心梗后 2月内 538 (15%) 大部分患者为不完全血运重建 临床随访: 42 个月 死亡率增加 降低死亡率 多支病变STEMI患者的介入治疗 Immediate additional revascularization of all MVD lesions (reducing ischemia and improving recovery and outcome) Multivessel PCI has no benefit l l 与分次与分次PCIPCI相比，急诊介入同时进行多支病变介入不仅增加相比，急诊介入同时进行多支病变介入不仅增加 全因死亡和心脏性死亡，支架血栓的发生率也增加全因死亡和心脏性死亡，支架血栓的发生率也增加 l l The mortality advantage was maintained in a subgroup of pts The mortality advantage was maintained in a subgroup of pts undergoing truly elective multivessel PCIundergoing truly elective multivessel PCI l l 多因素分析多因素分析显显示，分次示，分次还还是急是急诊诊同同时时完成多支病完成多支病变变PCIPCI是患是患 者者 1 1年死亡率的独立年死亡率的独立预测预测 因素因素 Kornowski R, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:704-711. Prognostic Impact of Staged vs. “Onetime” Prognostic Impact of Staged vs. “Onetime” Multivessel PCI in AMIMultivessel PCI in AMI Implications:Implications: Deferred angioplasty of significant nonculprit lesions Deferred angioplasty of significant nonculprit lesions should be the default strategy for patients undergoing primary PCI.should be the default strategy for patients undergoing primary PCI. HORIZONS-AMIHORIZONS-AMI研究回顾性分析，研究回顾性分析，n=668.n=668. 非梗死相关血管的处理建议非梗死相关血管的处理建议 non-IRA no