酮症酸中毒幻灯片 医学课件ppt 24页

糖尿病酮症酸中毒 省中医院芳村分院急诊科 糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病 的一种严重急性并发症。当代谢紊乱发 展至脂肪分解加速、血清酮体积聚超过 正常（2mmol/L）水平时称为酮血症。 其临床表现称为酮症。当酮酸积聚而发 生代谢性酸中毒时称为酮症酸中毒。 临床表现 诱因：感染、创伤、手术、胃肠功能紊 乱、饮食不当、严重的心脑血管病变、妊娠 等。 症状：食欲减退、恶心、呕吐、乏力、 头痛、头晕，口渴、多饮、多尿等糖尿病症 状加重，部分患者有腹痛，严重者出现少尿 、嗜睡以至昏迷。 体检： 1、脱水：皮肤弹性减退、眼球下陷、口 腔粘膜及舌干燥、心率加快、血压降低、严 重时出现休克。 2、呼吸：深而快的酸中毒呼吸，呼气时 可闻到烂苹果酮味。酸中毒严重时可出现 呼吸抑制。 3、腹部体征：部分病人可出现脐周压痛， 酷似急腹症的表现。 4、神经系统：烦躁、乱语、淡漠、嗜睡甚 至昏迷。 检查: 1、尿糖、尿酮体强阳性。 2、血糖升高，一般在16.733.3 mmol/L。 3、血酮强阳性,定量多在5 mmol/L以上。 4、血PH低于7.35，剩余碱、阴离子间隙、碳 酸氢根符合代谢性酸中毒表现。 5、血钾正常、降低或偏高。血钠、血氯正常 或降低。血尿素氮和肌酐偏高。 6、白细胞计数升高，即使无合并感染，也可 超过10X109/L，中性粒细胞比例升高。 诊断标准: 有或无糖尿病史者多饮多尿症 状加重，出现纳差、恶心、呕吐等 消化道症状，有乏力、嗜睡、昏迷 、酸中毒、失水或休克的患者，均 应考虑有DKA的可能，应做相应的 实验检查，以明确诊断。 治疗 糖尿病患者单纯出现酮症时，应积极处 理诱发因素，适当鼓励多喝水，可根据血糖 、血酮的情况，调节饮食，调节胰岛素用量 ，直至酮症消失。出现DKA时应积极抢救。 治疗开始后的68小时，应每12小时复查 血糖、电解质、血气分析，并根据情况调整 治疗措施。 输液速度和输液量 补液总量可按体重的10计算，如没有心衰情 况，头2小时输液量为1000 2000ml。以后根据病 人的血压、心率、尿量、末梢循环等情况，必要时 可根据中心静脉压，决定输液速度和输液量。第3 6小时约输入10002000ml。第1个24小时输液 重量约40005000ml，严重失水者可达6000 8000ml。 输液速度和输液量 恢复有效循环量和有效的组织灌注以后 ，总的失水量可以根据病人心、肾功能的情 况，在24天内补足。第二天及以后的补液 量，应根据前一天总入液量减去尿量和其它 生理消耗量，算出净补液量，再根据估计的 总失水量与以前净补液量的差，以及病人的 治疗效果，再制定出当天的补液计划。 输入液体及输液途径的选择 为了尽快恢复有效循环量，治疗开始时应迅速 建立静脉通道，输入生理盐水。可同时开始胃肠道 补液，不能主动饮水的患者，可通过胃管输液。胃 肠道补液，开始可以补充温开水，以后可根据血钠 、钾的情况，输入带电解质溶液。胃肠道补液的速 度，头2小时约5001000ml，均匀输入，以后根 据上述原则调整输入量，胃肠道补液量可占上述总 入液量的1/31/2。考虑输液总量时，应该包括静 脉和胃肠道补液量之和。有呕吐、明显胃肠胀气或 上消化道出血者，不宜采取胃肠道补液。 胰岛素治疗 小剂量普通胰岛素治疗。 以每小时每公斤体重0.1U速度，持续静脉输注 、间歇静脉注射或间歇肌肉注射均可，但组织灌注 欠佳或有休克的病人，应以静脉输注。以上3种方 案都可加用首次负荷量，静脉注射普通胰岛素10 20u。 血糖下降速度每小时3.6 6.1mmol/L(70100mg/d1)为宜。如开始治疗后2小 时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。 当血糖降至11.113.9mmol/L，改输5葡萄 糖液加入普通胰岛素(按每34g葡萄糖加1U胰岛素 计算)。 补钾 如已知病人有肾功能不全、无尿、或高钾(血 钾5.5mmol/L)，应暂缓补钾。开始补液、使用胰 岛素和每小时尿量大于40ml后，即开始补钾，如 治疗前血钾已低于正常，头24小时每小时补钾 1320mmol/L(相当于氯化钾11.5g)，可通过静脉 和胃肠道补给，一般24小时补氯化钾68g。应根 据血钾、尿量的情况，调整输入的速度和量。应注 意检测血钾和心电图。病人病情恢复后还应口服钾 盐数天。 补碱 DKA病人轻、中度酸中毒时不需补碱。 当血pH7.2或HCO3 15mmol/L后，即可停止补碱。 并发症的处理 DKA患者并发脑水肿死亡率高，应积极 预防。常与补碱过早、过快、血糖下降过快 等因素有关。一旦出现，应积极处理。可采 用脱水剂如甘露醇、呋塞米以及地塞米松等 治疗。积极处理其它并发症如休克、感染、 心力衰竭、肾衰竭等。 糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断 省中医院芳村分院急诊科 低血糖昏迷 本症起病急，以小时计，有饥饿、多汗 、震颤等交感神经兴奋等表现，皮肤苍白， 湿而多冷汗，呼吸正常无气促。可急测血糖 、血酮，以血糖监测仪，于1分钟内即可明确 有无低血糖。一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8 mmol/L作为低血糖症的标准。即刻注入50 葡萄糖2040ml可迅速纠正由低血糖引起的 症状。 低血糖症主要有以下几种： 胰岛B细胞瘤 肝源性低血糖症 胰岛外肿瘤性低血糖症 自身免疫性低血糖 酒精性低血糖症 胃大部切除术后低血糖症 早期糖尿病性反应性低血糖症 无症状性低血糖症。 糖尿病高渗性昏迷 多见于老年病人未经妥善控制而大量失水者， 亦可见于少数幼年型（1型)病者。其特征为血糖 600mg/dl血渗透压350mOsm/L血钠 145mmol/L。血酮正常或稍高， CO2结合力正常或 稍低，血pH在7.35左右或正常。体征方面较多神经 系征象，尤其是局灶性运动神经失常，有阵发性偏 瘫失语症，同侧偏盲、眼球震颤、抽搐、反射亢进 ，血压上升，有时伴卒中和冠心病，有时与酮症酸 中毒并存，应注意鉴别。输液、胰岛素使用和补钾 的治疗原则，基本与DKA治疗相同。 乳酸性酸中毒 当血浆乳酸2mmol/L即 18mg/dl(正常范围6 16mg/d1)，乳酸及丙酮酸之比明显增高15：1(正 常10：1)，且血pH7.35时可诊断为乳酸性酸中毒 。常见于各种休克(包括感染性、失血性或心源性 等)、严重感染(如败血症、肺炎等)，严重缺O2、肝 肾功能衰竭、白血病或糖尿病等疾病中，尤其是口 服苯乙双胍者易并发此症。有时与酮症酸中毒并存 ，如有代谢性酸中毒而血酮不高或增高不多者应疑 及此症。须测定血乳酸及丙酮酸浓度以助诊断。 乳酸性酸中毒 治疗上主张给小剂量NaHCO3使HCO3离子上升4 6 mmol/L，维持在1416 mmol/L已可，尤其是 酸中毒严重（PH7.0）者纠正不宜太快。临床及实 验证明，于初24小时如给大量NaHCO3时不仅无效， 且可导致低血压、肺水肿、昏迷而增高病死率。 脑血管意外 中年以上糖尿病病人常有动脉硬化，可并发脑 血管意外，有时还可诱发酮症酸中毒或高渗性昏迷 ，须详查血糖、血酮及神经系统体征等以资鉴别。 各种急腹症 酮症酸中毒时有腹痛者应注意除