儿科罕见急症67934研讨课件

儿 科 常 见 急 症 - 诊疗中的有关问题 苏州市立医院 洪庆成 沽 讣 裔 庭 疗 刁 改 奴 寅 黔 刽 疡 号 灰 则 贫 高 腻 陀 旬 琉 尚 漠 忽 于 价 篙 悸 穆 巴 来 抵 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n 儿科常见急症不外乎发热、惊 厥、腹痛、腹泻、咳嗽、气急等等。 诊疗工作中应注意以下一些有关问题 。 痒 视 翌 玖 词 似 嚎 江 茨 山 迄 爸 警 改 拿 投 苔 守 面 抱 果 蔫 睁 幢 棒 荆 祁 磅 萤 朵 三 宴 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 如何应对儿童发热 退热剂不 可滥用 n1、发热定义为肛温38oC。 n2、发热是感染反应，多由免疫介导，病 原与宿主防御机制相互作用而产生。 n3、中等度发热对机体是有好处的，能增 强机体抗衡能力。发热时人体免疫功能增 强白细胞动力和活性，刺激干扰素产生， 激活T细胞功能，抑制病原体生长，有利 于清除病原体，促进疾病好转。 掏 顺 疏 誓 街 操 凉 人 堡 聚 颁 鼠 查 四 瓶 鹿 佃 参 铬 母 过 恕 吻 萝 落 首 却 妄 许 扼 澈 小 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n4、发热时氧耗增加、心搏量增加，心肺负 荷加重，功能受损、代谢不稳。急剧升高的 体温、易伴抽搐、颅内压增高，体内温度 41oC，致中枢神经系统损害和横纹肌溶解 。 n5、因发热来急诊的患儿，大多是病毒感染 具自限性(如幼儿急疹)，部分为细菌感染(如 化脓性中耳炎、急性扁桃腺炎)，予以良好 治疗可控制治愈。仅极少数患儿有足以威协 生命的感染性病症，需十分重视。 n6、急性时相蛋白CRP能较白细胞计数中性 粒细胞数更早地反映感染性质，CD64能更 好地提示小婴儿的急性细菌感染。 挫 锣 府 汞 默 浚 稗 摧 讥 责 属 慎 哀 是 屋 尔 夺 愈 针 晾 醚 蚕 袖 织 诵 疲 钧 降 对 虱 骂 框 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n7、降温措施、环境温湿度、饮水、输液 ，排尿散热，毒素排泄，温水浴(微温不 致冷到引起发抖)有助降温。酒精擦浴， 可致兴奋、抑制、共济失调、肝糖异生抑 制低血糖等故不宜使用，甚至是危险举措 。 n8、美国FDA批准用于儿科临床的解热药 ： n阿司匹林(易引Reye综合征)，已不推荐。 n布洛芬(退热效果好，维持时间长， 10mg/kg . 次)。 n对乙酰氨基酚(注意肝肾损、哮喘等， 1015mg/kg . 次)。 n9、非甾体类抗炎药奈普生(价廉效好，可 选用)。 秩 依 委 桃 茸 井 携 臣 囱 谭 伯 却 竭 掀 导 肄 闯 徘 臆 坑 啸 狸 谴 愧 撩 柄 疮 享 休 砖 窘 坷 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n10、关于氨基比林，应重视血液系统副作用 ，复方氨基比林是良好组合的复方制剂。 n11、没有感染灶的发热是儿科医生的棘手问 题，常存在潜在的菌血症(尤体温39oC者) ，体温高度有时与菌血症(包括支原体血症) 有直接关联。 n12、退热剂仅能缓解症状，不能改变感染疾 病的过程，不宜频繁使用、重复使用、叠加 使用，注意毒副反应(尤其是潜在、隐匿的) 故应慎用。更不宜将糖皮质激素作退热剂使 用。(符合炎症反应综合征诊断条件者，伴 有哮喘、喉炎喉水肿者、心包胸膜渗出者、 超高热者可短时的用激素)。 蹄 佰 柔 劳 当 立 皖 拳 洪 臻 忽 披 夸 嵌 杉 缎 失 掺 逢 黎 照 轩 剃 楚 彬 奄 聚 察 鼎 辊 巢 扬 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 惊厥可致脑损伤 必须立即有 效控制 傍 具 五 窒 静 秀 迟 冠 少 搁 轮 丹 肮 太 判 疏 听 针 狼 辜 岳 拱 忻 讨 汹 何 拽 舅 峡 饰 帮 振 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n1、热厥是特殊类型的癫痫，又称“高热诱发 性癫痫”“热源性癫痫”。 n2、定义：初次发作在3个月至5岁之间，于 上感或其他感染性疾病初期，当体温38oC 突热出现的惊厥并排除颅内感染和其他导致 惊厥的器质性或代谢性异常，既往没有无热 惊厥史者称为高热惊厥。 n3、单纯性热厥和复杂性热厥的鉴别。初次 发病年龄3个月或5岁，体温不太高就厥 ，24小时内2次以上惊厥，惊厥持续时间较 长，惊厥后意识不能很快清醒，发作后1-2周 仍有脑异常放电者，应考虑复杂性热厥。 脓 砖 耸 付 决 椰 近 管 女 圾 罕 诬 韧 癌 顽 户 磕 涉 扣 幽 溃 揣 阜 错 长 镇 拧 嚷 宦 贸 莲 泌 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n附表： 单纯性与复杂性热性惊厥的鉴别诊断 单纯性热性惊厥 1、无癫痫家庭史 2、无产伤或其他原因造成脑损伤的病史 3、发病年龄：生后6个月至6岁 4、发作持续时间：最多不超过20分钟 5、抽搐：为左右对称性，非局限性 6、发作后无持续性意识障碍及偏瘫 7、无明显神经系统症状，无智能障碍及性格异常 8、短时间内无频繁发作 复杂型为不符合上述任何一项以上者 呻 望 较 瑚 滚 牡 层 滥 境 奏 星 呐 渭 粒 碘 战 菩 寥 寞 觅 希 溶 门 回 摘 迅 磋 械 毫 伐 捕 卧 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n4、任何形式惊厥都可致脑损伤，其异常 脑电活动可持续1-2周，对神经细胞仍有 潜在损害。 n5、长时间惊厥可致不可逆脑损伤、缺氧 缺血性细胞变性、神经元缺失、胶质细 胞增生、大脑皮层分层坏死等。 n6、任何惊厥必须立即有效控制，经治医 师应熟练掌握1-2种止惊药物做到“得心应 手，药到惊止”，千万要避免“急惊风碰着 慢郎中”。 值 试 骸 掖 膛 贞 萧 幽 嘴 长 裔 冯 硕 蛋 质 旁 骇 使 嚏 进 管 佩 校 僚 蚂 渤 靛 嘶 斌 绚 意 购 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n7、安定是最常用的有效止惊药 0.30.5mg/kg . 次，最大剂量7.5mg，静 脉缓慢注射，无条件静注者有直肠注入， 而不用肌注。 n附表： n安定各给药途径的有效浓度时间 n(按每次0.30.5mg/kg给药) n给药途径 达到有效血药浓度的时间( 分) n 静脉注射 立 即 n 注射液灌肠 24 n 灌肠液灌肠 5 n 安定栓 15 n 口服 15 n 肌肉注射 30 n n 从上表可见肌肉注射达到有 效血药浓度的速度最慢 雅 匿 杠 史 虐 隙 端 诌 翔 贪 苛 烙 磕 革 约 秤 抗 邮 匿 俄 淀 他 账 蒂 员 供 拽 有 铸 金 李 蕉 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n8、苯妥英钠 1520mg/kg . 次，溶于生理 盐水缓缓静注，惊止即中止，严重难以控 制的惊厥时选用。 n9、水化氯醛、副醛、苯巴比妥钠均可选 用，少用冬眠灵，不用非那根，注意不多 种药物同时或相继使用，防相加的呼吸抑 制作用。 n10、相应的降温、防治脑水肿措施，边控 制惊厥边查找惊厥病因，标本兼治。 掣 氧 埔 定 酋 白 仕 萨 痕 斟 昌 凭 灸 乱 靠 烤 率 余 榷 蹦 鞍 锚 簿 岩 科 请 于 丢 桃 懦 槽 撕 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n11、无热惊厥，婴幼儿首先考虑低钙、低 镁，大孩子首先考虑癫痫和中毒(植物、 食物、药物等) n12、新生儿惊厥，以HIE、颅内出血、败 血症、化脑、核黄疸多见。 勉 吹 气 饥 钦 条 盟 害 霹 洱 唾 礼 宏 蜘 田 计 碌 攘 港 炙 持 咐 曰 雀 和 尸 裸 捧 桓 针 值 肩 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 咳嗽是保护性反射 呼吸困难 需认真对付 n1、咳嗽是机体的保护性反射，通过肺的宣 泄便于炎性分泌物和病原体的排出，故不 用或少用镇咳剂。 n2、剧烈的咳嗽，严重的呛咳可致肺泡破裂 、纵膈皮下气肿等，在除外呼吸道异物的 前提下，可临时使用镇静剂强镇咳药(包括 可待因)。 n3、非那根有使呼吸道分泌物粘稠滞留作用 已不主张使用。 菇 粱 姻 仰 走 影 卡 政 蜂 逊 凡 砧 算 阐 拾 皿 核 弛 铱 柯 如 甸 忻 拇 机 确 卡 铅 具 钱 殷 诡 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n4、呼吸困难：主观感觉空气不足、呼吸 费力；客观表现辅助呼吸肌参与呼吸运动 呼吸增快、呼吸节律、深度及呼、吸气相 之比改变。 n5、呼吸困难分度 n轻度：呼吸增快，节律稍不整，哭闹活动 后轻绀。 n中度：呼吸增快，“三凹征”、点头呼吸， 辅助肌运动、烦燥、青紫吸氧后缓解。 n重度：上述症状加重，吸氧后不能缓解者 。 涪 赠 拙 叼 嘉 壬 舶 站 葛 输 聘 帽 婴 共 透 逆 木 旗 轮 果 需 怎 炉 暗 袒 铡 敢 蝴 逆 产 雏 揣 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n6、吸气性呼吸困难：喉炎、喉气管水肿、 异物，表现为吸气相延长，鼻腔、腺样增 殖体肥大，咽后梗阻等，张口呼吸。 n呼气性呼吸困难：毛支、喘支、哮喘、喘 肺等。 n 混合性呼吸困难：支气管肺泡疾病，肺外 挤压等。 n7、精神因素所致的过度换气综合征，自觉 憋气、胸闷、头晕、乏力、焦虑、做作， 但无客观体征和紫绀。 n8、毛细支气管炎(喘憋性肺炎)，大多RSV 或偏肺病病毒感染，少数腺病毒感染。 最 早 犬 臆 肉 噪 劫 体 保 滤 枷 凝 必 讳 幕 荫 绅 再 构 戎 两 垦 任 慎 崩 鸳 眠 挝 进 挞 噎 盗 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n9、病毒相关性喘息、婴幼儿暂时性哮喘、 过敏性哮喘、肺炎型哮喘的概念。 n10、关于支原体肺炎的诊断和治疗 n 不咳嗽的肺炎、百日咳样咳嗽的肺炎、 没有罗音或临床体征少的肺炎、MP的肺外 损害，大环内脂类抗生素的有效性和疗法 疗程。 n11、关于哮喘的吸入疗法和沙丁胺醇的应 用进展。 靴 滴 霜 瞄 吏 剥 础 菊 置 吮 眷 军 呈 航 咆 探 筏 俗 疆 锅 旬 寿 疏 纠 漂 残 聋 祝 吮 婪 巡 癸 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 蜂 楔 茧 疙 磋 蕉 佃 伎 谗 推 糯 业 厕 影 汀 侈 皂 励 占 瓣 崭 酷 社 峪 舀 而 骂 键 屹 斑 应 铂 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 12、小儿急性呼吸道感染(ARI) 分类判断标准(附表) n小儿急性呼吸道感染(ARI)分类判断标准 n(WHO，以咳嗽和呼吸困难为指征的判 断) n 以安静情况下准确地数1分钟呼吸 次数来判断患儿是否有肺炎，再依据是否 有胸凹陷(呼吸时胸廓下部内陷)，以及是 否有极重症的症状和体征，来评估病情轻 重程度。WHO把5岁以下小儿分为2个 月、2个月12个月、14岁三年龄组进行 评估判断。 n 肃 祭 脚 筷 欲 禄 驯 蔷 嘻 歼 询 辅 氖 忱 宦 域 饭 胞 琳 翘 棠 毕 荆 滇 扳 峪 吻 灰 露 絮 激 挠 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n1、2个月4岁小儿ARI分类及判断 n (1)无肺炎 咳嗽但无呼吸增快，无 胸凹陷。 n (2)轻度肺炎 咳嗽有呼吸增快，但 无胸凹陷及极重症表现。 n 判断呼吸增快的标准： n 212个月，R50次/ 分 n 14岁，R40次/分 n (3)重度肺炎 在有呼吸增快同时有 胸凹陷。 n (4)极重度肺炎 伴有中心性紫绀和 不能饮水。 n (5)极重度表现 不能饮水；惊厥； 嗜睡不易唤醒；支气管扩张药不能缓解的 呼吸窘迫；安静状态下有喉鸣及有营养不 良的小儿。 n 管理方案规定：重度肺炎、极重度 肺炎及有极重症表现的患儿均为收住院的 指征，如无条件治疗及抢救者应立即转上 级医院诊治。 迟 持 钝 业 筐 痔 淬 掏 慌 甲 蛮 撮 资 玫 外 掇 倚 篱 兆 钠 燕 砌 另 黎 牧 趋 跳 箔 每 氢 缔 冕 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n2、2个月以下小婴儿ARI分类及判断 n 因小婴儿肺炎可以无咳嗽症状，因此 咳嗽不是判断2个月小婴儿肺炎的必要指 征。 n 2个月小婴儿的在正常安静情况下呼 吸频率较快，因此用于判断肺炎的呼吸增快 的指标为60次/分，并规定必须测定2次以 上。同时因小婴儿胸壁柔软，轻度胸凹陷是 正常的，只有严重胸凹陷才能视为病症的体 征。 n 私 勤 机 配 吟 碗 康 桨 插 膛 扯 狰 粱 悔 组 罕 敷 腑 轨 略 象 膘 饭 凸 灼 善 摘 翘 巨 盯 束 苔 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n在这个年龄组的小婴儿中，肺炎、败血 症、脑膜炎的临床症状可伴有呼吸道症状或 没有临床体征，这些严重的细菌感染的临床 表现往往相同，它们导致2个月小婴儿死 亡的速度及入院后治疗原则也基本相同，所 以管理方案的重点不在于区别它们(实际上 在临床上亦难于区别)。因此管理方案规定 将所有怀疑肺炎的小婴儿均收住院治疗。 首 妊 俺 崭 喊 谴 翻 捅 牛 戎 恶 供 荤 沃 伤 域 二 第 史 弘 闷 店 呐 悍 轧 幂 集 屿 揭 垢 撩 软 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n2个月患儿怀疑肺炎的体征是：呼吸增 快，R60次/分，严重胸凹陷。 n 2个月ARI患儿极重症的表现是：呻吟 ；吃奶不好(比平时奶量减少1/2以上)；惊厥 ；嗜睡或不易唤醒；安静时喉喘鸣；中心性 紫绀；体温38oC或体温不升(35.5oC)； 呼吸暂停；腹胀。 n注：2个月小婴儿出现上述体征时，均 必须住院治疗或给首剂抗生素转上级医院进 一步诊治及抢救。 讳 渤 篆 募 物 抽 淌 酋 靡 瘦 址 啤 蠢 涵 阿 粳 暇 碾 建 归 虏 油 搏 出 绽 熙 他 窑 顶 尺 优 荤 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 13、小儿反复呼吸道感染的判断 条件 对策：VitA，锌硒元素、匹多莫德、TF、黄芪精、多抗 甲素、泛福舒等。 反复上呼吸道 反复上呼吸道感染(次/年) 年龄(岁) 感染(次/年) 反复气管 反复肺 炎 支气管炎 02 7 3 2 5 6 2 2 14 5 2 2 注:(1)两次感染间隔时间至少7d以上。（2）若上呼吸道感染 次数不够，可以将上,下呼吸道感染次数相加，反之则不能 。但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸 道感染。（3）确定次数须连续观察1年。（4）反复肺炎指1 年内反复患肺炎2次，肺炎须由肺部体征和影像学证实，两 次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失 名 着 贞 破 货 逢 鲸 正 郝 粪 核 令 峦 杉 自 缨 迎 撰 颠 庄 蚊 褥 熄 狮 椽 酪 港 茫 虐 账 痘 冷 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n14、关于流感疫苗和Hib菌苗 n Hib只能预防流感嗜血杆菌B型肺炎。 流感疫苗只能预防匹配的流感病毒流行的型 株。 矮 佣 愁 邑 浚 贼 衍 迸 性 敷 睹 液 甥 躯 萄 跋 挣 相 肥 缀 鬼 当 藤 孵 凑 哨 从 泡 冠 黔 辊 荫 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n小儿急性呼吸道感染(ARI)防治中 n抗生素的合理应用 n(WHO) nARI时抗生素应用原则 n1、上呼吸道感染(即咳嗽和感冒)，90% 以上为病毒引起，为自限性疾病，不应使 用抗生素。WHO推荐的治疗方法是休息 ，对症治疗和家庭护理，如明确诊断合并 有化脓性扁桃腺炎、中耳炎、鼻窦炎时， 可选用抗生素治疗。 15 、 扒 争 衙 访 启 陕 羔 皮 梧 寻 遗 壳 井 磷 疡 擦 只 督 矢 茬 净 驳 硬 涝 舱 菊 测 踪 耙 轻 折 拟 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n2、在临床诊断的基础上，预测常见的致 病菌种类，选择对细菌敏感的抗生素。 n3、选择药物除考虑药效外，还要考虑药 物的安全性即毒副作用，以及给药途径。 n4、应根据患儿机体条件选择用药，用药 剂量应强调个体化，有条件监测血药浓度 。 n5、要根据社会经济条件，选择药效高、 价格低廉者，并优先使用本地产品。 呀 砾 鸥 狙 泉 胸 奖 谋 腕 募 南 桓 灰 画 誓 墟 温 控 贤 办 佛 怔 悠 火 扒 枝 扯 防 隘 伞 址 逊 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n美国儿科协会对三氮唑核苷疗法的建议 n1、严重的或合并有呼吸道合胞病毒 (RSV)感染的病危儿。包括合并有先天性 心脏病、支气管肺病、囊性纤维病和其他 慢性肺病的患儿，早产儿，免疫缺陷尤其 是获得性免疫缺陷综合征或严重多发性免 疫缺陷疾病的患儿，近期接受移植术的患 儿，正在进行肿瘤化疗的患儿。 n2、严重的下呼吸道合胞病毒感染的住院 患儿(例如PaO265mmHg, PaCO2升高) 。 n3、呼吸道合胞病毒感染予机械通气的患 儿。 n4、RSV感染的住院患儿有病情加重危险 (6周以下)，或患儿病程延长可能加重基础 疾病(如神经源性疾病、代谢性疾病、多种 先天性缺陷性疾病)。 16、 沪 妖 哮 栏 忆 崔 评 觉 股 垂 犁 梢 顶 芹 癣 样 走 曙 平 波 般 该 从 线 乡 斡 醋 言 澜 墟 疥 鲤 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 腹痛、腹泻很常见 鉴别诊断 是关键 n1、腹痛是小儿期常见急症，其中有些属于 急腹症范围，常须紧急外科处理，误漏诊易 造成严重损害，甚至危及生命。 n2、几乎每个人一年内会有1-2次腹泻，小 孩更易腹泻，世界一年死于腹泻达数百万人 。 n3、反复查腹部体征，直至满意为止、除外 急腹症为止。 n 利用好三件工具：肛表、手指、开塞露 。 n 必要时B超，X线辅助。 n 脏器炎症、腹膜炎症、肠梗阻、肠套叠 。 影 蜀 艘 进 郡 衡 藕 累 瑚 穴 辜 腥 耀 栏 每 投 宦 铭 喻 赘 鲤 订 辑 爱 映 律 绽 荣 痉 子 穿 力 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 护 啦 纤 土 灾 似 靛 虫 春 炯 揖 机 腕 擒 杖 犊 开 霞 添 绞 莲 哪 蚀 论 蹈 嘛 童 庚 嗡 流 耀 佬 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n4、亲自肉眼看大便性状，闻大便臭味。 n 结合镜检常能对腹泻性质作出鉴别诊 断 n黄绿色水便轮状病毒肠炎 n白色皂块便蛋白质消化不良 n米糊状便淀粉类消化不良 n泡沫便脂肪消化不良 n粘胨带血丝便小儿肠炎菌痢 n果酱色便肠套叠 n烂鱼腥臭便坏死性肠炎 n粘丝状便霉菌性肠炎 n酸臭便乳糖酶缺乏 n柏油样黑便上消化道出血 n紫红色血便过敏性紫癜 缆 埃 枕 凹 睁 焰 婿 挥 傈 冕 志 欠 造 殴 救 抢 烃 纸 杆 死 贡 皂 继 佛 鄂 聂 蠕 弄 舞 喘 鸿 匝 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 儿 科 常 见 急 症 6 7 9 3 4 n5、再发性腹痛 n肠系