肺血栓栓塞症的诊断免费3天课件

肺血栓栓塞症的诊断 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 杨媛华 名词与定义 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE ） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE） 流行病学情况 发病率 美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人 法国：年发病数 10万 英国：住院PTE 6.5万/年 阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺 栓塞占肺血管病第一位 朝阳医院1992-2001年历年肺栓塞收治情况 年份例数累计/平均 1992 3 1993 1 1994 0 1995 1 1996 3 1997 8 1998 9 25/3.6 1999 15 2000 51 2001121 187/62 流行病学情况 临床误诊与漏诊情况 漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） 国外报道本病生前诊断率不到50% 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断 者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。 据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以 后又主要为过诊。 流行病学情况 临床治疗情况分析 不治疗PTE死亡率2530； 经治疗死亡率可降至28。 516例肺栓塞的治疗转归 生存率 复发率 抗凝治疗组 92% 16% 非抗凝治疗组 42% 55% 肺栓塞流行病学特点 “三多一少” 多发性 多不规范治疗 多学科性 少诊断 凝血机制 经典瀑布学说：一个凝血因子以另一个凝血因子 为底物的连锁反应。 内源性凝血途径：从 F到 Fa形成过程 外源性凝血途径：组织因子接触血液启动凝血 共同通路： Fa到纤维蛋白形成 修正的瀑布学说 启动阶段：强调组织因子途径负责凝血过程启动 放大阶段：少量凝血酶反馈激活血小板与 F, F 和 F 接触因子途径 激肽酶激肽酶原 a a a HKHK a Ca+ 抗凝血酶 Ca+ a 组织因子途径 组织损害 组织因子 a aTFPI a PL Ca+ a 纤维蛋白原纤维蛋白单体 C1抑制物 肝素辅因子 蛋白CAPC a PL Ca+ a 蛋白C抑制物 蛋白S a TM a a 激活 抑制 凝血机理 凝血因子 接触活化凝血蛋白 因子、因子，前激肽释放酶，高分子量 激肽原 组织因子 维生素K依赖性凝血因子 因子（凝血酶原）、 凝血辅因子 因子和 抗凝系统与血栓形成 细胞抗凝机制：单核巨噬细胞系统对激活的 凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物及可溶 性纤维蛋白单体的吞噬作用。 体液抗凝机制 丝氨酸蛋白酶抑制物 蛋白C/蛋白S抗凝系统 表面结合抑制物 组织因子途径抑制物（TFPI） 丝氨酸蛋白酶抑制物 抗凝血酶（AT） C1抑制物 1抗胰蛋白酶 2抗纤溶酶 2巨球蛋白 辅因子抑制物 AT 产生部位：肝细胞与血管内皮细胞 作用：灭活因子a与凝血酶、a、a 、a、激肽释放酶、纤溶酶 作用部位：血管内皮细胞表面 作用机制：与被结合到血管内皮表面的 激活的凝血因子结合而使之灭活 肝素（1） 结构与生理效应 肥大细胞合成，分子量250033000之间 抗凝作用 直接抗凝机制 间接抗凝机制：与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白（ AT、肝素辅因子）结合 肝素抗凝作用机制 增强血浆中抗凝蛋白活性 增强血管内皮抗凝功能 促进纤溶 肝素（2） 肝素的分子量与抗凝活性 是大小不等的多组分复合物 分子量30mmHg MRVP开始升高 阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死 神经体液因素对肺循环的影响 反射机制 肺血管反射：导致急性右心衰竭 肺体循环反射：引起血压下降、心动徐缓 、呼吸停止 肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死 肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾 功衰竭 神经体液因素对肺循环的影响 体液因素 栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、 释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小 板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因 子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。 由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液 动力学改变。 对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 瓣膜功能状态异常 心肌梗塞的可能性 卵圆孔开放问题 对肺及呼吸功能的影响 肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气， 非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。 通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺 通气量减少。 表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下 降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或 弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。 影响氧合与二氧化碳排除 临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死，取 决于栓子大小、数目、部位、多个栓子 的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功 能，加上机械、体液和神经反射的作用 ，使临床表现错综复杂，表现各异。 症状 非特异性，务需提高警惕 呼吸困难 （84%90%） 劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、 持续时间、诱因及是否是突然发生等。 以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞 痛相鉴别。 胸痛（40%-70%） 胸膜炎性胸痛 心绞痛样胸痛 晕厥（11%-20%） 可为首发症状。 急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺 动脉高压引起的一过性脑缺血造成。 咯血（11%-30%） 休克-肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其他，深静脉血栓表现等 体征 呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征 心血管体征 心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢 水肿 深静脉血栓的相应体征 下肢静脉 75%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包 括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者 可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是 肺栓塞的标志（marker）。 腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵 塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应 明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮 肤色素沉着，甚至溃烂。 水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿， 两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。约50%下肢静 脉血栓形成患者物理检查正常。 临床表现 肺栓塞及梗塞症候群 肺动脉高压及右心功能不全症候群 低心排症候群 深静脉血栓症候群 肺栓塞分型 轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。 肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎 等。 急性肺心病型。 急性心源型休克型。 猝死型。 慢性肺动脉高压型。 肺栓塞的临床分型 大面积PTE：临床表现休克或低血压 标准：ABPS50% 80mmHg 13% 一组43例CPA证实者14% PaO285mmHg 尚有10%大块肺栓塞 , PaO280mmHg 结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。 Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低 碳酸血症，8695% P（A-a）O2增大，后两 者正常是诊断肺栓塞的反指征。 心电图 SQT征 V1-2 T波改变和ST段 异常 肺型P波 完全或不完全性右束 支传导阻滞 注意动态观察心电图 的变化 非特异性改变，需与 病情相结合进行分析 ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 ECG 示V1V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 胸部X线平片 异常率约占84%。 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大 超声心动图 排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹 层主动脉、心包填塞等。 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道 超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感 性和特异性可达8090%。 主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况 。 栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心 系统的血栓。 超声心动图 右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张 血浆D-二聚体 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性 降解产物 敏感性92%-10%，特异性40%-43% 检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L 溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标 陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如 临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行 其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体 正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。 核素肺通气/灌注扫描结果判读 Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能 ，低度可能。 高度可能性肺扫描 多段的灌注缺损并与通气不匹配 正常肺扫描： 结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞 不能诊断性肺扫描 需要进行进一步检查 通气/灌注扫描结果的意义 结果 肺栓塞可能性 V/Q均正常 排除 V正常 Q典型缺损 可诊断 V/Q失调 QV 高度可能 90% V/Q失调 匹配 中度可能 50% V/Q失调 QV 低度可能 10% 肺扫描和肺栓塞的发生率 存在肺栓塞 肺扫描结果Hull RD, et al PIOPED 正常 2% 4% 高度可能性57% 88% 不能诊断性42%1633% Ann Int Med 1991;174: 142 JAMA 1990;203: 2753 肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED) 扫描分类 肺动脉造影 例数 确诊PE（阳性率） 高度可能 117 102（87%） 中度可能 331 105（32%） 低度可能 250 39（16%） 正常或接近正常 57 5 （9%） 合计 755 251 是否必需都做通气扫描？V/Q扫描复查问题 通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌 注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病 史等可免，特别是对临床低度怀疑者。 对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急 性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好 处。 临床常见假阳性情况 血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）； 支气管肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管 扩张等）； 局部肺泡低氧引起的肺血管收缩（慢性阻塞性 肺疾病）； 肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）； 肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧性肺结核）； 肺切除术后； 螺旋CT、电子束CT 敏感性70-100%，特异性76-100% 可显示肺血管和栓子 对段以下PE检出率低 （1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈 缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺 损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（ 纵隔窗）。 （2）间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶； 肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全 肺动脉造影 敏感性98%，特异性95-98% 主要征象 血管内不规则充盈缺损 血管树修剪征 造影剂排空延迟 间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟 247例肺动脉造影结果 诊断 病人数 % 肯定肺栓塞 89 36 可能肺栓塞 22 9 模棱 两可 42 17 阴 性 94 38 专家对造影解释不一致的占9% 严重并发症12%，死亡率0.25% DVT的影像学诊断 下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感 性95%，特异性98% 肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国 内较少使用 下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无 创检查不能确定诊断时。 CTV MRI 核素静脉造影 ATS推荐的决策树模型诊断策略 PTE的诊断策略 力求以流程图的形式归纳肺栓塞的诊断步骤 主要内容: 临床疑似诊断、排除诊断、DVT的诊断 核素通气灌注扫描为核心 肺动脉造影作为确诊PTE的“金标准” 缺 点： 诊断思维简单化，易使思路混淆 模糊了不同检查手段的目的及其在PTE确诊过程中的地位 形式刻板，当一个程序脱节，易导致临床操作上的混乱 ATS的决策树模型特点 更合理的安排不同检查手段的次序 简化诊断步骤 避免遗漏关键检查项目 缩短确诊所需要的时间 减少有创性检查所可能带来的并发症 降低医疗费用 达到提高诊断效率，降低误诊漏诊率的目的 最终改善患者预后 合理PTE诊断策略的目标 中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤： 临床疑似诊断（疑诊） 确定诊断（确诊） 致病因素的诊断（求因） 特点： 科学评价每个步骤中所包含的不同检查手段的诊断价值 各单位可根据各自设备条件的不同，合理安排检查程序 思维框架简单明了，可操作性和实用性强 适用范围广 比较适合国内情况的诊断策略 根据临床情况疑诊PTE 存在危险因素，特别是并存多个危险因素 有临床症状、体征 不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克 伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛 行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查 尽快常规行D二聚体检测（ELISA法） 超声心动图检查 + 下肢静脉超声检查 迅速得到结果并可在床旁进行 提示诊断和排除其他疾病 对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断 四项确诊手段： - 核素肺通气/灌注扫描（V/Q scan） - 螺旋CT（SCT）肺动脉造影/电子束CT（CTPA/EBCT） - 磁共振成像肺动脉造影（MRPA） - 肺动脉造影（PAA） 上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查 检查措施的选择 - 有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况 - 必要时需要多种确诊措施的相互结合 - 针对不同检查措施的敏感性与特异性 - 各种检查的应用定位还需进一步的临床研究证实 寻找PTE的成因和危险因素 成因 超声检查、核素或X线静脉造影、CTV、MRV等 积极明确是否并存DVT VTE危险因素 进行临床评估并安排相关检查 尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施 危险因素包括原发性和继发性两类 综上所述，归纳PTE诊断策略与步骤 根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 危险因素、临床 ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测（ELISA） 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查（确诊） 核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺动脉造影 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因） T7uS5tQ3rO2pN0nL-mJ)kH*iG%hE$fC#dBYczWaxV8wT6uR5sQ3qO1pM0nL-lJ(kH*iF%gE!fCZdAYbzWaxU8vT6uR4sP3qO1oM+nK-lI(jH&iF%gD!eCZdAXbyW9xU7vS6tR4sP2qN1oM+mK)lI(jG&hF$gD#eBZcAXbyV9wU7vS5tQ4rP2pN0oL+mK)kI*jG&hE$fD#eBYczXayV8wT7uS5tQ3rO2pN0nL-mJ)kH*iG%hE$fC#dBYczWaxV8wT6uR5sQ3rO1pM0nL-lJ(kH*iF%gE!fCZdAYbzWaxU8vT6uR4sP3qO1oM+nK- lJ(jH&iF%gD!eCZdAXbyW9xU7vS6tR4sP2qN1oM+mK)lI(jG&hF$gD!eBZcAXbyV9wU7vS5tQ4rP2pN0oL+mK)kI*jG&hE$fD#eBYczXayV9wT7uS5tQ3rO2pN0nL-mJ)kH*iG%hE$fC#dBYczWaxV8wT6uR5sQ3rO1pM0nL-lJ(kH*iF%gE!fCZdAYbzWaxU8vT6uR4sP3qO1oM+nK-lJ(jH&iF%gD!eCZdAXbyW9xU7vS6tR4sP2qN1oM+mK)lI(jG&hF$gD!eBZcAXbyV9wU7vS5tQ4rP2pN0oL+mK)kI*jG&hE$fD#eBYczXayV9wT7uS5tQ3rO2pN0nL-mJ)kH*iG%hE$fC#dBYczWaxV8wT6uR5sQ3rO1pM0nL-lJ(kH*iF%gE!fCZdAYbzWaxU8vT6uR4sP3qO1oM+nK- 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