高血压诊疗中的热课件

高血压诊疗中的热点及思 考 李刚 定远县人民医院 概括 要重视醛固酮增多症，不要忽视隐性高 血压 要早期治疗 不要老大徒伤悲 降压要达标，但不要过低、过快 要个体化治疗，不要模式化 要综合防治，不要单打一 要重视醛固酮增多症，不要忽 视隐性高血压 传统上认为醛固酮(Ald)是调节水盐平衡、稳 定血压的唯一盐皮质激素，醛固酮增多症主要 源于肾上腺肿瘤或增生，醛固酮分泌增多，引 起血压升高。 随着人们对醛固酮认识的不断深入，发现即使 在一般人群，血醛固酮增高也能预测高血压发 生 资料表明醛固酮引起高血压是独立于肾素血 管紧张素系统(RAAS)之外的作用 要重视醛固酮增多症，不要忽 视隐性高血压 在高血压患者中，醛固酮增多症的发生率并不 低，尤其是3级高血压和顽固性高血压患者， 在1级、2级、3级高血压及顽固性高血压患者 中，醛固酮增多症发生率分别为2%、8%、 13%和17%20%。 醛固酮还对高血压靶器官损害起重要作用，如 心肌纤维化、，肾硬化、血管重构，而且发现 醛固酮水平增高与代谢综合征关系密切，血浆 醛固酮与腹围、总胆固醇、三酰甘油、胰岛素 抵抗正相关，这可能与醛固酮引起低钾，继而 引发胰岛素抵抗，导致一系列糖脂代谢异常有 关。 在临床上，要重视醛固酮增多 症，及时发现高危人群 低钾 3级高血压或顽固性高血压患者 利尿剂易导致低钾血症者 对这些高危人群，建议 ARR25，考虑原发性醛固酮增多症（原 醛） ARR大于50，则原醛可能性很大 ARR30且血醛固酮200 ng/L，诊断原 醛的敏感性和特异性均90 % 必要时行盐负荷试验、ACEI试验、螺内 酯（安体舒通）治疗试验及氟氢可的松 抑制试验 床上要高度重视醛固酮增多症，早期发 现，早期治疗，有助于预防高血压、糖 尿病，保护靶器官，减少血栓栓塞性疾 。 在诊断高血压时不要忽视隐性高血压 (MH) 偶测血压正常又有靶器官损害时，应高 度怀疑MH 要早期治疗 不要老大徒伤 悲 高血压前期，目的在于提高高血压预防 意识，在高血压发生之前加强干预，延 缓或避免这些人群展为高血压 但就高血压前期是否需要降压治疗， 目 前仍存有争议。 将收缩压(SBP) 120139 mmHg，舒 张压(DBP) 8089mmHg定义为高血压 前期， TROPHY高血压研究 选择年龄3065岁，SBP在130139 mmHg ，DBP89 mmHg人群 随机用坎地沙坦16 mg/d或安慰剂，治疗2年 ，随后停药后再观察2年，共4年， 结果发现在前2年干预期，坎地沙坦组和安慰 剂组发生高血压的几率分别为13. 6%和40. 4%，与安慰剂相比，坎地沙坦可使高血压发 生危险降低66% 停药2年后，二组人群的高血压发生率分别为 53. 2%和63. 0 %，相对危险下降16% TROPHY高血压研究 本研究意义在于说明以下一个事实，若 不治疗，4 年内约有2/3的“高血压前期 ”病人发展为高血压， 2年内只需治疗4个“高血压前期”病人， 就能预防1例发展为高血压。 PHARAO观察1008例高血 压前期人群 随机给予雷米普利或安慰剂治疗，随访3 年 结果发现雷米普利组出现高血压的比明 显低于安慰剂组(34. 4%vs42. 9% 我国刘生教授正在进行的 CHIEF子项目 比较钙离子拮抗剂、利尿剂和复方降压 片对高血压前期的干预效果，该研究将 有助于进一步阐明高血压前期干预的必 要性和重要性 因为高血压前期常并各种心血管危险因 素和亚临床靶器官损害，心脑血管事件 生率明显高于血压正常者 对这些人群必须加强生活方式干预 合并左室肥厚、心功能不全、冠心病或 冠心病等危糖尿病、慢性肾病以及脑卒 中后的高血压前期患者，是药物治疗的 强制性 目标血压129 mmHg) 相比，虽然能延缓内膜中膜厚度(IMT) 的进展，但临床心血管事件的发生率在 两组间无显著差异，且降压药物严重的 不良反应在强化治疗组明显增加 是否血压降得越低越好？ 在ONTARGET研究中，ACEI与ARB联 合用药组虽然较单药组血压多下降了1. 5/0.8 mmHg，但末显示对心血管事件 的发生危险有进一步降低的作用，反而 导致有症状低血压和肾功能不全的发生 率明显增高 是否血压降得越低越好？ Molander等对348例85岁以上的老年人进行为期4年 的随访，发现SBP120 mmHg者死亡风险增加，死亡 率为81. 4%，SBP处于140160 mmHg者死亡率为 46. 6%，SBP160 mmHg者死亡率为47. 2% Cox回归分析显示，SBP120 mmHg是4年总死亡风险 升高的独立预测因子 SBP120 mmHg者简易精神状况检查(MMSE)分数低 于SBP140 mmHg者，SBP120 mmHg者，痴呆风险 高于SBP160 mmHg者 显而易见，血压并非降得越低越好 在某些情况下，血压与心血管事件的发 生情况甚至呈J形或U形曲线 对于有严重的冠状动脉病变的患者，血 压过低(尤其是DBP)会导致心绞痛、心肌 梗死、猝死的发生率增加 对INVEST研究中22 576例伴有冠心病的高 血压患者的数据进行分析发现： 收缩压与主要终点事件的发生关系呈现J型曲 线，且在收缩压为119 mmHg时事件发生率最 低，拐点是112 mmHg 舒张压与主要终点事件的发生关系也呈J型曲 线，在舒张压为84 mmHg时事件发生率最低 ，拐点是72 mmHg，而舒张压与卒中发生危 险的关系不呈J型曲线 IDNT研究中，SBP70 %的患者，收缩压不 能低于150 mmHg。过低的收缩压，容易导致脑供血 不足、短暂性脑缺血发作(TIA)的发生 急性脑血管病的患者，其死亡率与血压的关系呈U形 曲线。高血压脑出血后将血压控制在161199 mmHg/91109 mmHg能明显改善脑出血患者的神经 功能缺损，预后比血压降至正常或血压高于200/110 mmHg的患者明显要好 对于慢性高血压患者，血压降得太低， SBP0.05)， 进一步分析发现治疗6个月内，替米沙坦组再发脑卒 中的比例是347/10146，安慰组为326/10 186，增加 21例，相对危险增加7% (P=0. 042)， 6个月后，替米沙坦组再发脑卒中的患者数量比安慰 剂减少75例，相对危险降低12%(P70次分，且随访期间平均心 率增加3次分，心血管风增加1. 64倍 (P70次 分的心功能不全患者心血管死亡率增加 8%，心力衰竭（心衰）人院率增加16% ，心肌梗死（心梗）入院率增加7%，进 行冠脉成形术的几率增加8%。减慢心率 可明显降低心肌缺血、心梗、心衰、猝 死发生危险。 另外，降压过快，会使DBP降得过低， 影响冠脉血供，使SBP过低，引起脑供 血不足。 无论是脑血管还是冠状动脉，都存在一定的自我调节 能力，当冠脉压或脑灌注压在一定范围时，脑血管或 冠状动脉通过收缩或扩张来维持相对恒定的脑血流或 冠脉血流以保证脑和心脏足够的血流供应。 当压力高到一一定程度时，突破了脑血管最大收缩能 力，会引起脑过度灌注，甚至诱发脑水肿、脑出血， 同时当压力降至一定程度时，血管处于最大扩张仍难 以维持心脑供血，会出现头晕、心绞痛甚至心肌梗死 、脑梗死 正常情况下，血管自我调节范围较大， 即使血压明显变化也不易引起器官供血 不足， 但慢性高血压，尤其是合并脑、冠状动 脉粥样硬化、狭窄时，血压自我调节曲 线左移，这时冠脉压或脑灌注压低至一 定阈值（如冠脉压低至70 mmHg，这个 压力在正常人群不会引起冠脉血流减少 ），就会引起脏器供不足。 当冠脉狭窄合并心率增快、左室肥厚时 ，冠脉血流储备进一步降低，降压更要 缓和。 急性脑卒中时，血压与脑血流呈“一字线 ”关系，这时血压轻微降低，即可引起脑 血流减少， 而要使急性脑卒中患者脑血管自我调节 能力恢复至发病前则需要6个月， 这可能是脑卒中后不宜过快、过低降压 的一个主要原因。 从快速降压的危害性不难看出，多长时 间降压达标，应视病人具体情况而定。 对于高血压急症须立即静脉使用降压药物，使血压在 数分钟至2小时内迅速下降2025%，合并主脉夹层 动脉瘤时要在5一10分钟内使血压快速下降； 高血压次急症可口服降压药物使血压在数小时至2天 内降低20%25%。 年轻、病程较短的单纯高血压患者，降压速度可快一 些， 对老年人、高血压病程较长或已有靶器官损害、心脑 血管病的人群，降压宜缓和，一般推荐1-3个月内达标 为宜。 切记“欲速则不达”。 总之，降压治疗目的是最大程度地降低 长期心血管发病和死亡的危险。 降压治疗，既要依据指南，以循证医学 为基础，又要遵循“个体化”治疗原则。 在降压治疗过程中，要把握好降压的幅 度和降压的速度，既要让血压下降到一 定的幅度要达标，降压的速度又不 宜过快，必须缓和、平稳。 只有把握好降压治疗的两个“度”，才能 更好地保护靶器官，减少心血管事件和 死亡的发生 要个体化治疗，不要模式 化 2005年中国高血压防治指南及 2007年欧洲高血压防治指南均推荐 五大类一线药物（CCB、ARB、ACEI、 p受体阻滞剂和利尿剂）可作为初始或维 持用药。 但近年来一些研究对p受体阻滞剂和利尿 剂的一线治疗地位提出质疑。 支持p受体阻滞剂作为一线用药的观点认 为p受体阻滞剂研究没有获益是因为常与 利尿剂合用； 选用的p受体阻滞剂多为阿替洛尔，而p 受体阻滞剂存在明显的个体异质性； 有HAPPY、IPPPSH、STOP-2、 INVEST及UKPDS等研究均支持p受体 阻滞剂的一线治疗地位。 反对p受体阻滞剂作为一线降压药的观点有： B受体阻滞剂缺乏临床研究获益证据，尤其 是脑卒中； LIFE及ASCOT两大研究挑战了p受体阻滞 剂的一线治疗地位； 荟萃分析证实p受体阻滞剂与其他药物相比 未使患者更多获益； p受体阻滞剂耐受性及对代谢的影响均大于 其他降压药。受体阻滞剂耐受性及对代谢的影 响均大于其他降压药。 其实BPI，TTC最新分析发现p受体阻滞 剂在预防总体心血管事件方面与 CCB/ACEI相当， 即使是对于年龄65 岁的老年人。 2009年BMJ发表了迄今为止最大规模的 荟萃分析，收集了1966-2007年降压防 治心脑血管病研究，103个研究是关于 药物与安慰剂的比较，46个是药物与药 物比较，包括95万病人， 结果证明： 5种降压药都能降压，特别是合理联合时，降压效果都很明显 ，长期疗效也无区别； p受体阻滞剂的疗效并不差，可使冠心病二级预防危险减少 29%，尤其是对近期心肌梗死的病人治疗效果更显著（减少31% ），对冠心病一级预防的果与其他降压药相似； 钙离子拮抗剂对脑卒中的预防效果较其他4种好； 钙离子拮抗剂也能减少心力衰竭危险，但比其他4种药物差（- 19%vs-24%）； 5种药物安全性均较好，没有增加肿瘤及全因死亡的不良反应 。 这些结果提示5种压药预防冠心病、脑卒 中的效果相似，只要血压下降程度相同 ，总体死亡率无差别。 医生的主要任务是参照循证医学证据， 根据病人具体情况，合理使用不同药物 或降压方案，发挥药物的最大效应。 淡化不同药物作为一、二、三线药物的 推荐，因为不同的研究结果均是来自不 同的临床患者。没有最好，只有更好 要综合防治，不要单打一 血压常合并各种心血管危险因素，临床 研究证实即使血控制达标，仍有许多高 血压病人发生心血管病，而且发现降压 治疗对冠心病的预防效果比预期要低。 流行病学研究证明舒张压下降6 mmHg ，可使冠心病事件发生危险下降22%， 但临床研究发现冠心病事件发生危险只 下降1 6%。 因此，根据我国疾病特点，必须树立以 控制血压为突破口的综合防治策略。 在降压的同时，采取控制血糖、调脂、