三基培训过敏性休克ppt课件

过敏性休克 复旦大学附属肿瘤医院麻醉科 陈家伟 超敏反应vs.过敏反应 vs. 变态 反应 超敏反应（hypersensitivity ）：异常的、过高的免 疫应答，机体受到某些抗原刺激时，产生致敏淋 巴细胞或特异性抗体，如与再次进入的抗原结合 ，可导致机体生理功能紊乱和组织损 害。又称变 态反应。 I型 vs. II型 vs. III型 vs. IV型 定定义义义义 过敏反应： 属于I型超敏反应，是在患者以前被某种变应原 致 敏后再次接触同一变应原时发生的，由特异性 IgE 抗体介导的急性，全身性，甚至危及生命的反应 。 主要特征： 1. 超敏反应发生快，消退亦快(110min) 2. 常引起生理功能紊乱(3-6%死亡率) 3. 具有明显个体差异和遗传背景 病理过程: 当变应原再次进入机体，与肥大细胞及嗜碱粒细 胞 表面的相应特异性IgE抗体结合，触发这些细胞 快 速释放大量炎症介质，引起急性的血管舒张、通 透性增加，内脏和支气管平滑肌收缩，严重时引 起呼吸道痉挛，甚至窒息直至呼吸衰竭而死亡。 休克:指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官 和组织 微循环灌注不足，致使组织 缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能 受 损的综合征。 休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 神经源性休克神经源性休克 过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克 心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克 过敏性休克：是一种极为严重的全身性过敏性反 应，其表现依机体反应性、抗原进入量及途径等 而有很大差别，通常都突然发生且很剧烈，它可 造成呼吸道缩窄和血压突然下降等，若不及时进 行抢，重者可在10分钟内发生死亡。 病理表现:全身性毛细血管扩张和通透性增加， 血浆迅速内渗到组织间隙，急性肺瘀血、喉头水 肿 、内脏充血、肺间质水肿与脑水肿，同时 循环血量急剧下降,引起休克，危及生命。 常常 见见 抗抗 原原 异种蛋白异种蛋白 胰岛素 加压素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物异体蛋白 药药 物物 抗生素类 局麻药 肌肉松弛剂 诊断性制剂 化学试剂 临床表现的严重性与致敏物质的种类、致敏物质进入体 内的途径、速度和剂量密切相关，还与患者原有疾病，特 别 是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关。 正在接受受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内 阻滞的患者，发生过敏反应都较为严 重，且复苏极为困 难。 全身麻醉可能掩盖早期临床表现。 临临临临床症状床症状 皮肤粘膜表现现 : 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮 肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性 水肿；还可出现打喷嚏、流清水样鼻涕、声音嘶哑。 呼吸道阻塞症状 : 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气 道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患 者出现胸闷、 憋气、紫绀 、 喉头堵塞感 、 气急、喘鸣 ，以致因窒息而死亡。 临临临临床症状床症状 循环衰竭表现: 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然 后 发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不 到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉粥样硬化 性心脏病的患者可并发心肌梗塞。 意识的改变: 部分患者先出现濒死恐惧感，烦躁不安和头晕；随着 脑缺氧和脑水肿加剧，可发生昏迷；还可以发生四肢抽搐 、肢体强直等。 其他症状: 比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、 腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。 出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓 塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血 性休克等情况。 麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血 测定类胰蛋白酶、组胺水平和特异性抗体，6周后完成所 接受的药物或物质的皮肤试验如为阳性，即可确定为过 敏反应。 组胺：过敏反应时血清组胺浓度显著增高（9nM）,其 阳性诊断率为75% 。但其半衰期仅为30-60min，临床 上难以常规检测 。 诊诊诊诊断断 类胰蛋白酶：出现过敏反应使肥大细胞溶解和肥 大细胞激活后15分钟到1小时血中即达到峰值，其半衰 期2小时。因此应在出现临床症状1小时内、2小时和24 小时取血测定之，如果其血中浓度超过24g/ml或基础 值3倍即为阳性，其阳性诊断率为92。 特异性IgE抗体：能够测到某种药物或物质的特异性IgE抗 体，即可明确诊断对该药 物或物质的过敏反应。 诊诊诊诊断断 皮肤试验：过敏反应时消耗大量的肥大细胞和嗜碱粒细 胞，应在过敏反应发生后46周，机体恢复正常后完成 可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验，以确定具 体的过敏原。 皮肤试验假阳性率较高，有诱导全身严重过敏反应的潜 在风险，但对判定过敏原有较高价值。 诊诊诊诊断断 立即停止可疑药物输注，并保留残留的可疑药物和包装。 稳定循环 （1）快速输注电解质溶液。 （2）及时静注小剂量肾上腺素，可静注30-50g，5- 10min重复，必要时静注1-10g/min。 （3）必要时输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压 素 缓解支气管痉挛 高级生命支持与脑复苏 治治疗疗疗疗 吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气。 吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵。 可静注氨茶碱5-6mg/kg。 给予吸入麻醉药，加深麻醉。 静注肾上腺皮质激素：立即静注琥珀酸氢化可的松1-2mg/kg ， 可6h后重复给予，24h不超过300mg。 抗组胺药物的联合应用：异丙嗪雷尼替丁。 治治疗疗疗疗 肾上腺素作用机理:激动肾上腺素和两类受体 对-受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩 作用1受体增强心肌收缩力，扩张冠状血管受体 作用2受体舒张支气管平滑肌的，并抑制肥大细胞释放过 敏性物质如组胺等，还可使支气管粘膜血管收缩，降低 毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿。 过敏反应可在数秒或数分钟出现急性期症状，需及时发现 ，果断处理；晚期症状通常持续4-6h，也有延续达24h， 始终需要在重症监护室实时监测 ，随时调整治疗方案， 持续维持生命体征正常。 患者痊愈后4-6周应该完成皮肤试验，确定过敏原，并将 结果告知患者和家属，同时填写过敏反应警示卡记录在案 。 治治疗疗疗疗 详细询问 病人的用药史、过敏史和家族过敏史。 使用可致过敏药物前，需先行过敏试验，在做过敏试验 和注射用药前均需做好急救的准备工作。 围术期应对可能引起过敏反应的麻醉相关药品或液体的 使用高度关注，必要时可提前采取干预措施预防过敏反 应的发生(抗组胺药物或糖皮质激素类药物)。 注射用药后须观察30分钟，以防迟发性反应。 预预预预防防 过过敏性休克的应应急预预案 患者一旦发生药物过敏性休克，必须立即停药，就地抢救 ，并迅速报告医生，并按以下方法进行: 1.立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素0.5mg。 2.给予氧气吸入，注意保暖。呼吸抑制时应遵医嘱给予人 工呼吸，必要时施行气管插管或气管切开。 3.发生心脏骤停，立即进行心脏复苏等抢救措施。 4.如患者原有静脉通路者，切记不要拔出。